肺部感染性病變影像學(xué)診斷

肺部感染性病變影像學(xué)診斷（真菌感染）

影像科1

肺部感染性病變的影像診斷是建立在臨床、檢驗和病理學(xué)基礎(chǔ)上的。一般性的細菌感染，影像學(xué)特征鮮明，易于診斷，而真菌、霉菌感染常常是繼發(fā)與其它疾病的基礎(chǔ)之上，常常是原發(fā)病變與繼發(fā)病變共存，因此，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，表現(xiàn)各異。2發(fā)病人群

以長期使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑、老年體弱者、糖尿病、造血系統(tǒng)疾病慢性腎病尿毒癥、慢性肝病、腫瘤化療、器官移植或獲得性免疫缺陷綜合癥的患者。3病因分類

肺部真菌感染分為原發(fā)性感染和繼發(fā)性感染。原發(fā)性真菌感染又分為外源性和內(nèi)源性兩大類。內(nèi)源性：主要是由于口腔或呼吸道中的寄生真菌，當(dāng)機體抵抗力降低或在支氣管、肺部原有病變的基礎(chǔ)上侵入肺組織而招致感染發(fā)病。外源性：是指吸入生活或生產(chǎn)環(huán)境中真菌孢子引起炎癥或變態(tài)反應(yīng)而發(fā)病。繼發(fā)性真菌感染是指機體免疫功能低下或失調(diào)時，肺部周圍器官感染的真菌蔓延而來，或為遠處器官感染的真菌經(jīng)血行及淋巴系統(tǒng)播散至肺部而發(fā)病。4病原體

國外報道的病原體依次為曲霉、隱球菌、念珠菌。國內(nèi)報道真菌感染的病原菌依次為念珠菌、曲霉、毛霉、青霉和隱球菌。5臨床診斷臨床癥狀:咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難和胸痛。體征:肺部濕性鑼音和痰鳴音、患側(cè)呼吸音減弱、呼吸音增粗或正常。在口咽部可見豆腐渣樣白苔附著,不能擦凈或擦之可見黏膜破損、出血者,或有拉絲樣白色粘稠痰。胸部X線或CT檢查,提示肺部炎癥,可表現(xiàn)為支氣管肺炎的腺泡結(jié)節(jié)樣改變、斑片狀滲出性肺炎、塊狀結(jié)節(jié)性病變、空洞性病變，這些肺部病灶在短期內(nèi)表現(xiàn)出多樣性。常繼發(fā)于嚴重的原發(fā)病有:①肺炎或支氣管炎;②肺結(jié)核樣;③肺膿腫和膿胸;④腫瘤樣表現(xiàn)如肺隱球菌瘤、組織胞漿菌瘤、球孢子菌瘤等,酷似周圍型肺癌;⑤肺栓塞和肺梗死;⑥其他如彌漫性肺間質(zhì)性病變,或類似結(jié)節(jié)病表現(xiàn)6臨床診斷影像學(xué)表現(xiàn)分為肺炎型、腫塊型、曲霉球、胸膜炎型和粟粒型。侵襲性肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管,形成出血性肺梗死,即當(dāng)肺小血管梗死后局部形成肺結(jié)節(jié)或?qū)嵶儾≡?常位于肺外周近胸膜處,呈單發(fā)或多發(fā)病灶,病灶周圍出血,表現(xiàn)為實變和暈輪征;約10～15d后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實變區(qū)開始液化、壞死,出現(xiàn)空洞或新月征。上述表現(xiàn)在感染的急性期常見,而CT是發(fā)現(xiàn)肺部病變的有力武器,可作為診斷侵襲性肺曲霉感染的主要依據(jù)之一。7診斷標(biāo)準(zhǔn)

國外學(xué)者通常以肺組織病理學(xué)或肺組織真菌培養(yǎng)作為確診依據(jù),而我國通常以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)結(jié)果作為診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部2001年發(fā)布的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[2]:①除基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)以外,近期有呼吸道感染加重的表現(xiàn);②X線胸片或胸部CT有滲出性改變或有肺部真菌感染相對特異的改變,如肺曲菌病的X線表現(xiàn);③血液和肺組織學(xué)檢查1次陽性即可確診;④痰和支氣管肺泡灌洗液中找到真菌菌絲和孢子,或培養(yǎng)出同一菌種≥3次陽性。國外學(xué)者研究表明,患者念珠菌血清抗體滴度變化可用來進一步驗證侵襲性念珠菌病的臨床診斷。8

纖維支氣管鏡檢查是另一重要方法。肺部真菌病在鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜充血、腫脹、粗糙,部分有局限性隆起,個腔內(nèi)見大量灰白色壞死物阻塞，上呼吸道和下吸道均可累及,引起氣道狹窄與阻塞,其病變表現(xiàn)為腫物顆狀、黏膜下的結(jié)節(jié)、固定的結(jié)節(jié)、充血的斑片以及乳頭狀的生物等多種形式。同時,還可以進刷檢、活檢、纖支鏡下肺泡沖洗及防污染采樣。有學(xué)者認為：采用隨機前瞻性經(jīng)纖維支氣管鏡采樣研究表明,經(jīng)纖維支氣管鏡采樣診斷率較高?，F(xiàn)有人提倡ＣＴ引導(dǎo)下定位細針肺穿刺，診治肺真菌病，以獲得霉菌和受侵肺組織的病理樣本，其準(zhǔn)確性更高。在臨床實際工作中,并非所有患者均能得到組織病理學(xué)診斷依據(jù),而臨床病情的發(fā)展又需要及時診斷和治療。因此，動態(tài)的影像學(xué)資料和對霉菌的影像學(xué)認識對臨床的診斷具有重要的意義。9病理基礎(chǔ)

肺曲霉感染的病理基礎(chǔ)是曲霉侵犯肺小血管,形成出血性肺梗死,表現(xiàn)出現(xiàn)典型的影像學(xué)特征。其機制是,當(dāng)肺小血管梗塞后局部形成肺結(jié)節(jié)或斑片狀病灶,常位于肺外帶近胸膜處,呈單發(fā)或多發(fā)病灶,病灶周圍出血,在影像學(xué)上表現(xiàn)為暈輪征;在10～15d后肺結(jié)節(jié)病灶或肺實變區(qū)開始液化、壞死,影像學(xué)上出現(xiàn)空洞或新月征。上述表現(xiàn)在感染的急性期常見,可作為診斷侵襲性肺曲霉感染的主要診斷依據(jù)之一。另外,兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象,同時伴有低氧血癥,則高度提示肺孢子菌感染的可能性。10醫(yī)學(xué)影像科協(xié)助臨床診斷霉菌肺部

感染的方法影像學(xué)要解決的問題是：怎樣早期發(fā)現(xiàn)霉菌感染和對可能發(fā)生霉菌感染的患者協(xié)助診斷。對可能發(fā)生霉菌肺部感染的患者，應(yīng)短期復(fù)查胸片，以做為比較的依據(jù)；對肺部感染性病變，采用抗感染治療無效、臨床診斷加重者，應(yīng)即使進行影像學(xué)檢查；為觀察肺部病變的細微結(jié)構(gòu)的變化，可采用CT檢查，對敏感區(qū)要采用HRCT掃描技術(shù)；對胸部感染性病變無特異性，臨床又懷疑霉菌感染可能性大時，可選擇X線引導(dǎo)下的纖維支氣管鏡檢查，以監(jiān)護取樣在病灶處；對胸部感染性病變，有或無特異性者，臨床又懷疑霉菌感染可能性大時，纖維支氣管鏡檢查不能達到病灶出者，可選擇CT引導(dǎo)下的細針經(jīng)皮穿刺，以確定穿刺部位是病灶處11霉菌感染的影像學(xué)表現(xiàn)

在抗感染的基礎(chǔ)上，肺部炎性病變未見吸收，又出現(xiàn)新的病灶；持續(xù)高熱48小時；中性粒細胞減少；底氧血癥；肺部新病灶出現(xiàn)空洞；胸痛、痰中帶血者應(yīng)提示肺部霉菌感染的可能性。醫(yī)學(xué)影像資料應(yīng)由2名對呼吸系統(tǒng)有一定經(jīng)驗的高年資醫(yī)師閱讀診斷。另接受或正在接受免疫抑制劑治療;有侵襲性真菌感染病史;存在移植物抗宿主病的癥狀和體征;持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上;有慢性基礎(chǔ)疾病,或外傷、手術(shù)后長期住ICU,長期使用機械通氣,體內(nèi)留置導(dǎo)管,全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療；獲得性免疫缺陷綜合征等應(yīng)重視霉菌感染存在的可能性。12肺部真菌感染ＣＴ與Ｘ線表現(xiàn)Ｘ線胸片表現(xiàn)多種多樣,可為:①肺炎型;②支氣管肺炎型(粟粒型）;③肺膿腫型;④炎癥腫塊型；⑤胸膜炎型。（各病具體病例在幻燈中說明）13放線菌病14病例分析142歲的肺實質(zhì)放線菌病的男性患者，表現(xiàn)為壞死性外周性腫塊。病理切片顯示支氣管擴張癥以及周圍大量的炎性細胞浸潤和纖維化。15病例分析2男，45咳嗽咳痰數(shù)月，飲酒。圖A、B為2月28日X線及CT，C、D是4月17日X線及CT。ABCD16病例分析3女，50干咳8－9個月，CT示右上肺節(jié)段性實變影。最后兩個為延遲圖像：示中度強化實變影內(nèi)見柱狀低密度影17病例分析4男，47，間斷性咯血兩周，CT是左肺上葉尖后段分葉狀結(jié)節(jié)，其周圍見毛玻璃樣衛(wèi)星病灶。輕度強后。縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。18奴卡氏菌病由泥土中寄生的奴卡氏菌吸入引起。常先侵及肺表現(xiàn)出急、慢性的小葉或大葉性肺炎，常常發(fā)展為肺膿腫，可引起肺門淋巴結(jié)腫大，侵及胸膜形成膿胸，侵及胸壁形成瘺管；經(jīng)血行播散可引起腦、腹部和皮下組織的感染。19病例分析1奴卡氏菌病。后前位胸片可見左上肺片狀高密度影，治療后消失20病例分析2女，28，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，3天，胸片示有肺多發(fā)高密度結(jié)節(jié)。CT示右肺中下葉肺野外帶多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，呈環(huán)形強化，累及周圍胸膜。病理證實為奴卡氏菌病21念珠菌病其廣泛存在于大自然中,寄生于人口腔、咽喉、上呼吸道、陰道和腸道中。在人體抵抗力下降、麻醉中或維生素B2缺乏，長期使用抗生素，免疫力低下時侵入支氣管、肺部發(fā)病，而引起支氣管周圍炎，肺門淋巴結(jié)腫大。肺部病變以兩中下肺野為著，可變，常常一些炎性病變吸收、，又出現(xiàn)新的病變，并可形成纖維病變，可引起肺門淋巴結(jié)腫大。22病例分析128歲男性白色念珠菌感染患者，患有急性髓性白血病，進行了造血干細胞移植。橫斷面薄層CT顯示上葉多灶性斑片狀磨玻璃樣密度以及結(jié)節(jié)影，右下葉上段病灶可見周圍的膜玻璃樣暈征。病理切片顯示血管內(nèi)的白色念珠菌以及肺動脈上的彌漫性慢性炎性肉芽組織23病例分析2男，10歲，咯血及鼻出血。反復(fù)上呼吸道感染及鵝口瘡病。胸部示在右上肺及左下肺野內(nèi)多發(fā)毛玻璃樣小結(jié)節(jié)影，環(huán)繞胸主動脈壁線狀鈣化影。CT增強前胸主動脈彌漫性鈣化。肺窗表現(xiàn)與胸片相似，病變大多是小葉中心型，左肺下葉見擴張支氣管影24曲菌病存在于自然的泥土、谷物、動物皮毛中，，人體感染須有接觸史，該病有一定的職業(yè)傾向性，但臨床上常常見于繼發(fā)肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫中?；颊唧w征與結(jié)核病相似，病情時好時壞。近年來的報道中尚有肺不過敏的病癥、阻塞性肺炎、阻塞性肺不張的報道。25病例分析133歲女性，骨髓移植后的侵襲性霉菌病。（a、b）后前位胸片和CT掃描顯示左上肺的曲霉菌結(jié)節(jié)。4周后的后前位胸片和CT掃描顯示結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成。結(jié)節(jié)周圍的環(huán)形氣體聚集稱為新月形氣體征。adcb26病例分析254歲男性的血管侵襲性霉菌病。(a)薄層CT肺窗顯示伴有新月形氣體征的空洞型結(jié)節(jié)。（b）病理切片顯示厚壁空洞伴有相應(yīng)的新月形氣體征。ab27病例分析343歲患有哮喘的男性病人的過敏性支氣管肺霉菌病。（a，b）薄層CT顯示左肺上葉多發(fā)的密度增高區(qū)。（c）病理切片顯示由粘液組成的粘液栓。（d）病理切片顯示多發(fā)的真菌菌絲。bacd28病例分析443歲男性患者肺囊性空洞內(nèi)可移動的曲菌球。仰臥位（a）和俯臥位（b）CT掃描顯示曲菌球位置改變。ab29樹芽征骨髓移植后的侵襲性霉菌病病人。a)HRCT顯示周圍型分支狀結(jié)構(gòu)，伴右下肺局灶性實變區(qū)；b）對應(yīng)的活檢標(biāo)本顯示多發(fā)的黃色腺泡結(jié)節(jié)。c）活檢標(biāo)本的顯微病理切片（PAS染色）顯示霉菌病原體完全破壞了支氣管肺泡壁30隱球菌病存在于土壤、動物糞便、蔬菜和牛乳中，經(jīng)呼吸道感染引起肺部單個或多個斑片狀、圓形、結(jié)節(jié)狀侵潤性病灶，邊緣較清晰，有融合趨勢，較少形成空洞和淋巴結(jié)腫大，晚期可形成粟粒性播散的影像學(xué)改變。該病可發(fā)生于何杰金氏病、淋巴瘤、白血病、糖尿病和長期使用激素者31病例分析157歲的肺隱球菌患者。氟康唑治療后6周顯示病灶明顯縮小。經(jīng)手術(shù)切除證實32病例分析259歲的肺隱球菌患者?？梢?個周圍性肺結(jié)節(jié)。右肺下葉結(jié)節(jié)伴有鄰近食管旁淋巴結(jié)增大。11個月之后的CT掃描顯示病灶縮小。33病例分析3女，29歲，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，胸片示右上葉高密度結(jié)節(jié)影，CT示右肺上葉空洞性結(jié)節(jié)，輕度強化。34病例分析4女，62歲，糖尿病患者，咳嗽兩周。A為最早胸片，示右下肺多發(fā)斑片狀稍高密度影。B.C.D.E為5天后多發(fā)斑片狀密度增高影，周圍見片絮狀稍高密度影，內(nèi)可見空氣支氣管征。F為22天后胸片示：右下肺實變影。aecbdf35病例分析5男，58歲反復(fù)咳嗽、咳痰。影像表現(xiàn)為左上肺融合結(jié)節(jié)稍高密度影，開胸活檢示示慢性壞死肉芽腫性炎癥36組織胞漿菌病該病菌存在于家畜、家禽、及鼠類中，帶病菌的塵土吸入至肺或經(jīng)皮膚、黏膜、消化道進入全身各個器官。如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等。肺、皮膚、消化道也可累及。其病理改變?yōu)椋鲋承圆∽兊幕A(chǔ)上，中心壞死、鈣化，周圍肉芽組織形成，纖維化及鈣化而愈合。肺部改變分為：結(jié)節(jié)型；炎癥型；粟粒型；淋巴結(jié)型；混合型。肺部霉菌感染的醫(yī)學(xué)影像診斷，應(yīng)密切臨床，動態(tài)觀察、了解各種病菌引起的病理學(xué)改變和典型的影像學(xué)表現(xiàn)對肺部的霉菌感染的診斷有一定的幫助價值。37病例分析1組織胞漿菌病。入院前1個月的后前位胸片(a)以及CT(b)。（c）入院時的后前位胸片。（d）手術(shù)病理標(biāo)本的HE染