肺(泡)復(fù)張(RM)的臨床實(shí)施

呼吸治療師

呼吸治療師是一種新興的醫(yī)學(xué)職業(yè)，其工作是在醫(yī)生的指導(dǎo)下，對(duì)心肺功能不全或異常者給予診斷、治療和護(hù)理。具體包括對(duì)急性危重病人提供各種通氣治療和氧療；各種醫(yī)療氣體的使用與監(jiān)測(cè)；各種霧化及氣溶膠治療與監(jiān)測(cè)；心肺復(fù)蘇及其器具的使用與維護(hù)；肺康復(fù)治療；其他技術(shù)操作，如血?dú)夥治觥⒎喂δ鼙O(jiān)測(cè)、高壓氧艙治療等。肺（泡）復(fù)張

（RM）的臨床實(shí)施肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張。2RM的適應(yīng)癥ARDS早期，嚴(yán)重低氧血癥術(shù)后患者吸痰后長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致重力依賴區(qū)肺泡塌陷其他3RM的相對(duì)禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肺部嚴(yán)重局灶性損害氣胸和嚴(yán)重的氣壓傷嚴(yán)重顱腦外傷其他：肺大皰4肺復(fù)張的常用方法控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV)SIGH45for40s35Peak45/16and1:2for120s5PCV肺復(fù)張實(shí)施前準(zhǔn)備：適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜以減輕患者的不適（建議Ramsay4~5級(jí)）吸痰以盡可能清除氣道分泌物維持合適的血容量狀態(tài)6PC/BIPAP模式：吸氣壓40cmH2O，低壓16~20cmH2O，維持90~120s，呼吸頻率不變

BP840：A/C，IPAP20cmH2O、PEEP1OcmH2O、FIO250%Ti1s壓力控制法（pcv）7肺復(fù)張的兩要素-開放壓和時(shí)間臨床常用的壓力為35～45cmH2O，有的可達(dá)60～70cmH2O，個(gè)別甚至更高。

臨床常用持續(xù)時(shí)間為20～60s，有的可達(dá)2min，個(gè)別甚至大于5min。

820406080100Pressure[cmH2O]102030406050TotalLungCapacity[%]R=22%R=81%R=100%R=93%肺復(fù)張是壓力依賴性過程00R=0%R=59%FromPelosietalAJRCCM20011/5of“Recruitable”Units9終止RM動(dòng)脈收縮壓降低到90mmHg或較基礎(chǔ)下降30mmHgHR增加到140次/分或較復(fù)張前增加20次/分發(fā)生心律失常致血壓下降SPO2降低到90%，或較復(fù)張前降低5%以上10ARDS

常見的臨床綜合征11ARDS--肺泡塌陷廣泛存在12肺容積明顯降低

(a)肺泡水腫(b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠(yuǎn)端細(xì)支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào)

肺內(nèi)分流和死腔樣通氣ARDS的病理生理13CTscan70-80%的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependentfield)肺容積減少—SmalllungBabyLung14肺順應(yīng)性明顯降低VolumePressureNORMALARDS順應(yīng)性曲線明顯向右下移位15肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙 16HEARTARDS----Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實(shí)變區(qū)17內(nèi)容提要病理生理特點(diǎn)肺泡塌陷的危害肺復(fù)張療效的判斷18PEEP—

肺復(fù)張與

低氧血癥改善GattinoniL,CaironiP,PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711

A.低氧血癥19PressureVolumePressurewedgeShearforceB.剪切力(Shearforce)20C.感染與肺不張全麻---肺不張的發(fā)生率90%擇期腹部手術(shù)：肺不張—肺部感染9.6%肥胖病人手術(shù)：25%--30%發(fā)生肺不張／肺部感染CHEST1997;111:564-7121肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)氧合標(biāo)準(zhǔn)CT標(biāo)準(zhǔn)EIT標(biāo)準(zhǔn)22肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)----PaO2/FiO2PaO2/FiO2>400

2.復(fù)張后的PaO2/FiO2

的變化〈5%23肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)---CTBorgesJB,…,AmatoMBP.AmJRespirCritCareMedVol174.pp1–11,2006動(dòng)脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān)(R=0.91)24PEEP5cmH2OPpla20cmH2OPEEP17cmH2OPpla40cmH2OPEEP25cmH2OPpla40cm