兒科補(bǔ)液液體療法

小兒液體療法

1整理課件小兒體液平衡的特點(diǎn)

和液體療法水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。2整理課件一、小兒體液平衡的特點(diǎn)〔一〕體液的總量和分布體液分布于三個(gè)區(qū)域，即血漿、組織間液和細(xì)胞內(nèi)液，前兩者合稱細(xì)胞外液。年齡愈小，體液總量相對(duì)愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的量比例那么與成人相近，且較恒定。3整理課件年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡兒童的體液分布〔占體重的％〕4整理課件〔二〕體液的電解質(zhì)組成小兒體液電解質(zhì)成分與成人相似。新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的電解質(zhì)組成有顯著的差異。小兒體液平衡的特點(diǎn)5整理課件體液的電解質(zhì)組成：1.細(xì)胞外液電解質(zhì)〔正常血漿〕主要陽離子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+，其中Na+占90%以上，維持細(xì)胞外液滲透壓。主要陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)。小兒體液平衡的特點(diǎn)6整理課件體液的電解質(zhì)組成：2.組織間液電解質(zhì)：除Ca2+含量較血漿低一半外，其余同血漿。3.細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)：陽離子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+，K+為主，占78%。陰離子：蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-和Cl-為主。小兒體液平衡的特點(diǎn)7整理課件〔三〕兒童水的代謝特點(diǎn)1.水的生理需要量-水的需要量大,交換率快；活動(dòng)量大、新陳代謝旺盛；攝入熱量、蛋白質(zhì)和腎排出溶質(zhì)量高；體外表積相對(duì)大，呼吸頻率快，不顯性失水多；體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟。小兒體液平衡的特點(diǎn)8整理課件2.水的排出腎、皮膚、肺、消化道排水。新生兒成熟度低，體外表積大，不顯性失水多。排泄水的速度較成人快，交換率比成人快3~4倍。嬰兒對(duì)缺水的耐受力差，更易出現(xiàn)脫水。小兒體液平衡的特點(diǎn)9整理課件小兒體液平衡的特點(diǎn)3.水平衡的調(diào)節(jié)腎：唯一能通過調(diào)節(jié)來控制細(xì)胞外液容量與成分的重要器官。腎排水與ADH分泌及腎小管上皮細(xì)胞對(duì)ADH的反響性有關(guān)。水分排出多少主要靠腎的濃縮和稀釋功能調(diào)節(jié)。小兒排泄同等溶質(zhì)時(shí)所需水分較成人多。10整理課件二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂〔一〕脫水Dehydration是指水分?jǐn)z入缺乏或喪失過多所致的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失。1.脫水程度：輕度脫水中度脫水重度脫水11整理課件脫水程度及表現(xiàn)12整理課件13整理課件14整理課件脫水2.脫水性質(zhì)〔1〕等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例喪失，血Na+：130~150mmol/L；

特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化；15整理課件〔2〕低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：細(xì)胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水病癥嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；脫水性質(zhì)16整理課件細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫〔頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷〕

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿17整理課件〔3〕高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體〔醫(yī)源性〕引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；脫水性質(zhì)18整理課件細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量局部補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙病癥不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜枯燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；19整理課件

〔二〕低鉀血癥Hypokalemia1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂20整理課件低鉀血癥2.原因鉀入量缺乏喪失過多a、消化道失鉀過多：b、經(jīng)腎排鉀過多：鉀在體內(nèi)分布異常家族性周期性麻痹、糖原合成增強(qiáng)。各種原因的堿中毒。21整理課件補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)喪失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥：22整理課件3.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉病癥：肌無力、呼吸機(jī)麻痹和腸麻痹〔腹脹〕，腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)病癥：心律失常，心肌收縮力下降〔心音低頓〕，心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多。低鉀血癥23整理課件

4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進(jìn)食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀5條原那么〔詳見后〕

低鉀血癥

24整理課件治療：濃度一般<0.3%，全日總量可到達(dá)4～6mmol/kg。靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。監(jiān)測(cè)血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護(hù)。見尿補(bǔ)鉀。治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者補(bǔ)鉀時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)(10～15天)。低鉀血癥

25整理課件

〔三〕高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)為高鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂26整理課件高鉀血癥

2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常；輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高。27整理課件3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)那么、室性早搏和心室顫抖、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫抖、心臟停搏神經(jīng)、肌肉病癥：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)緩和性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。高鉀血癥28整理課件

4.治療：終止補(bǔ)鉀，注意隱性鉀來源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液〔葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素〕沙丁胺醇〔salbutamol〕5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析。高鉀血癥29整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂〔四〕低鈣血癥、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)低鎂血癥：血清Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg++0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)30整理課件低鈣、低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉喪失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患兒31整理課件低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；假設(shè)補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；32整理課件低鈣、低鎂血癥脫水糾正前，可不出現(xiàn)病癥血液濃縮酸中毒時(shí)離子鈣增多脫水酸中毒糾正后，易出現(xiàn)病癥血液稀釋酸中毒糾正后，離子鈣減少33整理課件低鈣、低鎂血癥治療：出現(xiàn)抽搐10%CalciumGluconate10ml+10%Glucose10mlIV抽搐無好轉(zhuǎn)25%Mg.Sulfate0.2~0.4ml/kg深部IMQ6h使用鈣劑注意34整理課件水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂〔五〕酸堿平衡紊亂Disturbanceofacid-basebalance1.定義：酸堿平衡是指正常體液保持一定的的[H＋]濃度，即保持適宜的酸堿度〔PH=7.35～7.45〕，為一變動(dòng)范圍狹窄的弱堿性環(huán)境。35整理課件

2.常用血?dú)庵笜?biāo)：酸堿度acidityoralkalinity二氧化碳分壓Pco2二氧化碳結(jié)合力CO2CP緩沖堿BB剩余堿BE

酸堿平衡紊亂36整理課件

3.機(jī)體維持酸堿平衡的主要機(jī)理：體液的緩沖作用：碳酸氫鹽組：非碳酸氫鹽組：肺臟的調(diào)節(jié)作用：腎臟的調(diào)節(jié)作用：細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用：H＋-K＋交換。酸堿平衡紊亂37整理課件

4.酸堿平衡紊亂的類型和機(jī)理：血液中的PH值與其中的[HCO3－]和[H2CO3]比值有直接關(guān)系：酸堿平衡紊亂PH=PK+log[HCO3－][H2CO3]38整理課件

5.類型：呼吸性酸堿平衡紊亂〔呼酸、呼堿〕代謝性酸堿平衡紊亂〔代酸、代堿〕混合型。酸堿平衡紊亂39整理課件〔1〕代謝性酸中毒MetabolicAcidosis病因：酸產(chǎn)生過多：缺氧、休克、酮癥等；酸經(jīng)腎臟排出障礙：腎功能不全、腎小管性酸中毒、碳酸酐酶抑制劑；堿質(zhì)喪失過多：腹瀉、腸瘺、引流等。酸堿平衡紊亂40整理課件吐瀉時(shí)喪失大量堿性腸液。進(jìn)食少，能量缺乏，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體。血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積。脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。代謝性酸中毒41整理課件

臨床表現(xiàn)：分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60輕度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20代謝性酸中毒42整理課件輕度：病癥不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快(Kussmaul’sbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒43整理課件

治療：積極治療原發(fā)病，除去病因；補(bǔ)充堿液：常用堿性藥物有：NaHCO3為首選藥；乳酸鈉代謝性酸中毒44整理課件緊急情況或無條件檢測(cè)血?dú)?，可先按提高HCO3－2.5～5mmol/L計(jì)算：5%SB1ml/kg(1.4%SB3.5ml/kg)可提高血HCO3－1mmol/L。代謝性酸中毒45整理課件根據(jù)CO2-CP計(jì)算：所需堿液mmol數(shù)=(22-測(cè)得CO2-CP值)mmol×0.6×體重(kg)。代謝性酸中毒46整理課件根據(jù)血?dú)夥治鍪Ｓ鄩A值計(jì)算：堿性溶液mmol數(shù)=(-BE)×0.3×體重(kg)堿性溶液ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)〔因5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol〕代謝性酸中毒47整理課件補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意：一般用等張含鈉液補(bǔ)充，也可不稀釋或少稀釋。機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，一般可首次補(bǔ)給1/2計(jì)算量。NaHCO3在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴于CO2經(jīng)肺排出。糾酸過程中注意及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。代謝性酸中毒48整理課件代謝性酸中毒陰離子間隙〔aniongap，AG〕是主要測(cè)得陽離子與陰離子的差值。AG=[Na+-[Cl-+[HCO3-]正常值為：12mmol/L〔8-16mmol/L〕AG的增加幾乎都是代謝性酸中毒所致。見于代酸伴有常規(guī)不測(cè)定的陰離子增加。高氯性酸中毒：不伴有常規(guī)不測(cè)定的陰離子增加，故AG不增高。49整理課件代謝性酸中毒陰離子間隙〔aniongap，AG〕臨床意義：AG增加見于：慢性腎功能不全、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒，饑餓等AG正常見于：近端、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、腹瀉、堿的攝入。50整理課件三、液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液〔一〕幾個(gè)概念滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。正常血漿滲透壓：280-320mOsm/L51整理課件幾個(gè)概念

晶體滲透壓：血漿的滲透壓主要來自溶解于其中的晶體物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，稱為晶體滲透壓。膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成，其中，血漿白蛋白分子量較小，數(shù)目較多〔白蛋白>球蛋白>纖維蛋白原〕，常決定血漿膠體滲透壓的大小。52整理課件幾個(gè)概念

等滲溶液：滲透壓與血漿滲透壓相等的稱為等滲溶液〔如0.9%NaCI溶液〕.高于或低于血漿滲透壓的那么相應(yīng)地稱為高滲或低滲溶液。53整理課件幾個(gè)概念

等張溶液：不同物質(zhì)的等滲溶液不一定都能使紅細(xì)胞的體積和形態(tài)保持正常；能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形狀的電解質(zhì)溶液，稱為等張溶液.所謂“張力〞實(shí)際是指溶液中不能透過細(xì)胞膜的顆粒所造成的滲透壓。所以：電解質(zhì)是有張力的，而5%葡萄糖、1.9%尿素等能自由通過細(xì)胞膜的，雖然與血漿等滲，但紅細(xì)胞置入其中后立即溶血。所以不是等張溶液。54整理課件〔二〕非電解質(zhì)溶液常用5%和10%GS，葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認(rèn)為是無張液體，不起到維持滲透壓的作用,用以補(bǔ)充水分和能量。前者為等滲液，后者為高滲液，但都是無張力溶液。液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液55整理課件判斷某溶液的張力

滲透壓與血漿滲透壓正常值相比所得的比值。56整理課件0.9%氯化鈉溶液(NS):為等張液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；〔生理鹽水不“生理〞〕3%氯化鈉:用以糾正低鈉血癥，每ml約含Na＋0.5mmol。5%碳酸氫鈉〔SB〕:堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等張液；10%氯化鉀溶液:配制成混合溶液后，用于預(yù)防和糾正低鉀血癥，1.2%氯化鉀溶液為等張液?！踩畴娊赓|(zhì)溶液57整理課件〔四〕混合溶液常用混合溶液的成分和簡(jiǎn)易配制溶液成分比例簡(jiǎn)易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

2:6:1液〔1/3張〕26150010161:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液(1/3張)1450097.558整理課件〔五〕口服補(bǔ)液鹽OralRehydrationSalt(ORS)WHO推薦

口服補(bǔ)液鹽的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方為2/3張，含鉀濃度為0.15%.

59整理課件口服補(bǔ)液鹽的配方

成分 含量〔mEq/L)鈉 90氯 80鉀 20碳酸氫根30葡萄糖 111(mM/L)60整理課件

口服補(bǔ)液鹽(ORS)NaCl2.6gKCl1.5g二水檸檬酸鈉2.9g葡萄糖13.5gNaHCO32.5克加水至1000ml2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張〕配方Na+、K+、Cl－濃度糾正喪失檸檬酸鈉/NaHCO3糾酸WHO推薦改進(jìn)ORS(低滲透壓〕61整理課件口服補(bǔ)液療法(ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量屢次；62整理課件口服補(bǔ)液療法本卷須知：ORS含K+20mmol/L〔0.15%〕：假設(shè)低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：假設(shè)存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時(shí)：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低〔50mmol/L〕，而ORS中Na+90mmol/L；63整理課件四、液體療法〔FluidTherapy〕液體療法的目的在于糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。液體療法包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個(gè)局部。64整理課件〔一〕靜脈補(bǔ)液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補(bǔ)液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴(yán)重者；三定：補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類補(bǔ)液速度原那么：先快后慢、先濃后淡、有尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣65整理課件1.第一天補(bǔ)液：補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30-5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

累積損失量：是由于腹瀉嘔吐喪失量，據(jù)此判斷脫水程度66整理課件累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用2:3:1液或1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/3~1/5張常用生理維持液或2:6:1繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸喪失，1/3~1/5張液體，常用生理維持液。液體種類選擇：67整理課件補(bǔ)液速度擴(kuò)容階段:對(duì)重度脫水有循環(huán)障礙者。目的：快速補(bǔ)充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉

20ml/kg，總量不超過300ml；速度：

30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；68整理課件擴(kuò)容后或不需要擴(kuò)容者從本階段開始，目的是在8～12小時(shí)內(nèi)糾正脫水。補(bǔ)充量：取決于脫水程度，累積損失量約為總量的1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：6～12小時(shí)內(nèi)完成，高滲10～12；等滲8～10；低滲6～8。糾正酸中毒，見尿補(bǔ)鉀，及時(shí)補(bǔ)鈣。補(bǔ)充累積損失量69整理課件補(bǔ)充繼續(xù)損失量量難以估計(jì)，原那么上“丟多少補(bǔ)多少〞，一般按每天10~30ml/kg計(jì)算，用1/3~1/2張含鈉液均勻地于脫水根本糾正后的12～16小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。滴速可減慢，亦可隨時(shí)改為口服補(bǔ)液。注意鉀的補(bǔ)充。70整理課件補(bǔ)充生理需要量包括熱量、液量和電解質(zhì)3個(gè)方面的需要量。用葡萄糖液供給熱量，盡量滿足根底代謝所需的熱量，嬰幼兒每日50～60kca/kg。液量每日攝入的液量要供給肺和皮膚揮發(fā)的不顯性失水量或由汗、尿、大便等損失的水量，一般按每日70～90ml/kg給予。電解質(zhì)需量鉀、鈉、氯各需1～2mmol/kg。71整理課件液體療法一個(gè)方案：一個(gè)24小時(shí)方案二個(gè)步驟：糾正脫水、維持補(bǔ)液三個(gè)確定：定量、