兒科學(xué)液體療法

復(fù)習(xí)上一次課內(nèi)容1、重癥腹瀉的臨床特點(diǎn)；2、不同病原體所致腸炎的臨床特點(diǎn)：秋冬季高發(fā)，多見(jiàn)于6-24個(gè)月小兒，蛋花湯樣水便，全身中毒病癥不重，常伴脫水酸中毒。夏季高發(fā)，較大兒童，嘔吐、腹瀉；水樣便；常伴脫水酸中毒。夏季高發(fā)，較大兒童，起病急全身中毒病癥重；膿血或粘凍樣便；常伴惡心嘔吐。

1整理課件液體療法

FluidTherapy2整理課件一、小兒體液平衡特點(diǎn)小兒體液的總量：年齡越小，水分占體重的比例越大．新生兒為80%年長(zhǎng)兒為65%成人為60%．3整理課件體液的分布：體液：細(xì)胞內(nèi)液間質(zhì)液血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液血漿細(xì)胞外液4整理課件各年齡期體液的分布

〔年齡越小，細(xì)胞外液的量相對(duì)越多〕間質(zhì)25%細(xì)胞內(nèi)40%血漿5%間質(zhì)20%血漿5%細(xì)胞內(nèi)40%間質(zhì)10~15%血漿5%細(xì)胞內(nèi)40~45%新生兒80%-1歲70%2-14歲65%血漿5%間質(zhì)40%細(xì)胞內(nèi)35%成人55-60%5整理課件各年齡期體液的分布〔占體重的%〕55-60510-1540-45成人65520402-14歲7052540-1歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡6整理課件體液中電解質(zhì)成分小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。新生兒生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高；血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。早產(chǎn)兒更低。新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。細(xì)胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg

、Hpo4-蛋白質(zhì)7整理課件水代謝的特點(diǎn)處于較快生長(zhǎng)發(fā)育期，每天保存攝入水分的0.5%-3%用于體格生長(zhǎng)。不顯性失水相對(duì)多：約為成人的2倍消化道液體交換快水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2；而成人那么為1/7。水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、肺。8整理課件年齡需水量〔ml/kg〕＜1歲120-1601-3歲100-1404-9歲70-11010-14歲50-909整理課件二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂〔一〕脫水指水分?jǐn)z入缺乏或喪失過(guò)多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的喪失。10整理課件1、脫水程度輕度脫水--失水量為體重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脫水--失水量為體重的5%-10%(50-100ml/kg)重度脫水--失水量為體重的10%-12%(100-120ml/kg)11整理課件脫水程度臨床判定指標(biāo)嬰幼兒脫水判定標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)皮膚粘膜枯燥程度；皮膚彈性；前囟眼窩凹陷程度；眼淚；末梢循環(huán)：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量。12整理課件眼窩凹陷、眼裂不能閉合：13整理課件口唇枯燥、皸裂14整理課件皮膚彈性下降：15整理課件脫水程度輕度中度重度失水量/體重30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg病癥〔尿量〕稍少少極少或無(wú)尿精神稍差差極差皮膚粘膜稍干干極干皮膚彈性稍差發(fā)灰,花紋,極差前囟、眼窩稍凹明顯凹深〔極明顯〕凹眼淚有少無(wú)口唇稍干干極干四肢尚暖稍涼厥冷循環(huán)異常無(wú)可有BP下降,P細(xì)速神經(jīng)異常略煩躁不安萎靡或煩躁不安嗜睡昏迷(等滲性)脫水程度的臨床鑒別判斷16整理課件2、脫水性質(zhì)：(根據(jù)血清鈉離子濃度分為)等滲性脫水－血清鈉130－150mmol/L低滲性脫水－血清鈉<130mmol/L高滲性脫水－血清鈉>150mmol/L17整理課件常見(jiàn)于急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na呈比例喪失，血Na在130～150mmol/L。特點(diǎn)：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無(wú)變化。等滲性脫水18整理課件常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患兒伴腹瀉，失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：脫水病癥嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；低滲性脫水19整理課件細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫〔頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷〕

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無(wú)尿20整理課件常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；高滲性脫水21整理課件細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量局部補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙病癥不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜枯燥、煩渴、高熱、煩躁不安、肌張力增高、驚厥；腦細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，腦血栓；

22整理課件組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液

等滲性脫水

電解質(zhì)損失與水成比例不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn)

23整理課件低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水原因和誘因皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷高彈性極差稍差尚可粘膜濕濕干口渴不明顯明顯顯著神經(jīng)病癥嗜睡精神萎靡煩躁易激惹末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

24整理課件〔二〕酸堿平衡紊亂吐瀉時(shí)喪失大量堿性腸液；進(jìn)食少及腸吸收不良脂肪分解過(guò)多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無(wú)氧酵解增多大量乳酸堆積；脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。原因代謝性酸中毒25整理課件代謝性酸中毒分度:〔正常PH:7.35-7.45〕HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常：22～2740～60

輕度：13～1830～40

中度：9～1320～30

重度：﹤9﹤2026整理課件臨床特點(diǎn)：輕度：病癥不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼、有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐27整理課件嘔吐、腹瀉喪失大量含鉀的胃腸液;進(jìn)食少，入量缺乏;腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時(shí)仍排鉀。原因低鉀血癥血清K+<3.5mmol/L

28整理課件補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對(duì)少低鉀血癥29整理課件低鉀血癥臨床特點(diǎn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低

精神萎靡不振骨骼肌肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌肌張力下降，腹脹，腸鳴音減弱或消失；心肌收縮無(wú)力，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)為心音低鈍，心臟擴(kuò)大，心衰；心電圖表現(xiàn)為T(mén)波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波、Q-T間期延長(zhǎng)、ST段下降；堿中毒。30整理課件正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)

Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低鈣血癥

Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低鎂血癥原因：進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉喪失較多活動(dòng)型佝僂病伴長(zhǎng)期腹瀉，營(yíng)養(yǎng)不良患者低鈣和低鎂血癥31整理課件低鈣和低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)病癥血液稀釋,酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)病癥血液濃縮,酸中毒時(shí)離子鈣增多32整理課件低鈣和低鎂血癥臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補(bǔ)液后出現(xiàn)。假設(shè)補(bǔ)鈣后抽搐仍不見(jiàn)緩解，應(yīng)考慮低鎂。33整理課件三、液體療法常用溶液5%NaHCO310%或5%GS0.9%Nacl10%氯化鉀葡萄糖酸鈣34整理課件非電解質(zhì)溶液：5%或10%葡萄糖〔補(bǔ)充水分和熱量〕電解質(zhì)溶液：〔補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸堿平衡紊亂〕混合溶液〔見(jiàn)表〕口服補(bǔ)液鹽〔ORS液〕1〕0.9%NaCl(生理鹽水〕；2〕堿性溶液：5%NaHCO3(3.5張〕1.4%(1張〕,11.2%乳酸鈉(6張〕1.87%〔1張〕；3〕10%氯化鉀(8.9張〕，濃度<0.3%；4〕0.9%氯化銨等滲液。35整理課件血漿滲透壓血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓

陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子19.5151mmol/L151mmol/L血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/L陽(yáng)離子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5陰離子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有機(jī)陰離子19.536整理課件張力：溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力

一般將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓稱(chēng)作溶液的張力.等張液：溶液中電解質(zhì)的滲透壓接近血漿.如：0.9%的NaCl，就是等張含鈉液,100ml內(nèi)含鈉150mmol。

37整理課件等滲與等張等滲溶液其滲透壓與血漿滲透壓相等。等張溶液：能使懸浮于其中的紅細(xì)胞保持正常體積和形態(tài)的鹽溶液，為等張溶液。0.9%NaCl即是等滲液，又是等張液。在液體療法中液體的張力可看成是等張含鈉液占液體總量的比。如：液體總量為500ml,其中0.9%生理鹽水為250ml,那么該液體的張力為1/2張。38整理課件常用混合溶液的張力

NS

:10%GS:1.4%SB

液體張力

2:1等張液214:3:2液4322:3:1液2312:6:1液26112/31/21/339整理課件口服補(bǔ)液鹽〔ORS溶液〕ORS成分:NaCl3.5gNaHCO32.5g或枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g加水至1000ml其電解質(zhì)的滲透壓為200mmol/L〔2/3張〕。應(yīng)用時(shí)一般需要稀釋。40整理課件口服補(bǔ)液鹽〔ORS溶液〕優(yōu)點(diǎn)：滲透壓接近血漿.含有Na+、K+、Cl-，可糾正喪失量；口味易被小兒接受；枸櫞酸鈉可糾正代酸；2%葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收。41整理課件ORS液的缺點(diǎn)液體張力較高〔2/3張〕.不能作為維持液補(bǔ)充.對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高(宜適當(dāng)稀釋).42整理課件液體療法〔FluidTherapy〕液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類(lèi)的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法，可通過(guò)口服和靜脈注射的方法補(bǔ)充。43整理課件糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法目的44整理課件口服補(bǔ)液適應(yīng)癥：相對(duì)禁忌癥:中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。中重度脫水或嘔吐劇烈者休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者新生兒。45整理課件靜脈補(bǔ)液適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。三定(定量、定性、定速);三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢);兩補(bǔ)(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣)。三觀察:尿量(3～4小時(shí)增多)酸中毒(6～12小時(shí)糾正)皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù))46整理課件第一天的補(bǔ)液方法用總量1/2

1/2

47整理課件第一天的靜脈補(bǔ)液掌握三定原那么：定量：解決補(bǔ)多少的問(wèn)題；定性：解決補(bǔ)什么的問(wèn)題；定速：解決怎么補(bǔ)的問(wèn)題。48整理課件定量：根據(jù)脫水的程度確定應(yīng)補(bǔ)多少輕度脫水：90-120ml/kg中度脫水：120-150ml/kg重度脫水:150-180ml/kg

49整理課件輕度50ml/kg累積損失量中度50-100ml/kg重度100-120ml/kg補(bǔ)液總量包括生理需要量60-80ml/kg繼續(xù)喪失量10-40ml/kg輕度90—120ml/kg計(jì)算補(bǔ)液總量中度120—150ml/kg重度150—180ml/kg根據(jù)脫水程度來(lái)決定50整理課件定性：根據(jù)脫水的性質(zhì)低滲性脫水：2/3張含鈉液〔4:3:2)等滲性脫水：1/2張含鈉液〔2:3:1)高滲性脫水：1/3張含鈉液〔2:6:1)生理需要量1/4--1/5張繼續(xù)喪失量1/2--1/3張累計(jì)損失量51整理課件定速：原那么(先快后慢、先濃后淡)。中度脫水：累積喪失量在8-12小時(shí)內(nèi)輸完，每小時(shí)8-10ml/kg；剩余局部12-16小時(shí)補(bǔ)完，每小時(shí)約5ml/kg。重度脫水伴休克：先擴(kuò)容：2:1等張含鈉液20ml/kg30-60分鐘內(nèi)。

52整理課件定速

擴(kuò)容階段20ml/kg(<300ml)(0.5–1小時(shí))補(bǔ)液速度補(bǔ)充累積損失8–10ml/kg/h(8–12小時(shí))維持補(bǔ)液階段5ml/kg/h(12–16小時(shí))53整理課件輕度酸中毒一般不必再另用堿性溶液。中重度酸中毒可補(bǔ)5%NaHCO3或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血漿HCO3-〔CO2CP〕1mmol/L(=２VoL%)?；颍?.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血漿HCO3-〔CO2CP〕1mmol/L(２VoL%)。如無(wú)條件測(cè)CO2CP的，可先按提高血漿HCO3-5mmol/L計(jì)算。糾正酸中毒5%NaHCO3=(-BE)×0.5×體重先用計(jì)算量的一半，再根據(jù)臨床病癥及血?dú)獾冗M(jìn)行調(diào)整。54整理課件不宜過(guò)早:見(jiàn)尿補(bǔ)鉀；