病案首頁(yè)手術(shù)及操作編碼要點(diǎn)匯總

引言在DRGs應(yīng)用中，主要手術(shù)及操作與主要診斷具有同等重要的地位，是直接用于DRGs分組的核心信息，是區(qū)分ADRGs的重要依據(jù)。因此，主要手術(shù)操作的選擇和編碼對(duì)分組的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。本文根據(jù)病案首頁(yè)手術(shù)及操作填寫(xiě)規(guī)則，實(shí)例講解手術(shù)及操作的編碼要點(diǎn)。一、廣義手術(shù)包括：1、外科手術(shù)（通常在手術(shù)室完成的）；2、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作；3、實(shí)驗(yàn)室檢查及少量對(duì)標(biāo)本診斷性操作。二、主要手術(shù)與操作的選擇原則1、針對(duì)主要診斷疾病而施行的手術(shù)和操作；2、風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作；3、手術(shù)與操作之間，以手術(shù)為主；以治療性操作為主；4、多個(gè)手術(shù)與操作，以手術(shù)目的為主。三、病案首頁(yè)填寫(xiě)手術(shù)及操作順序1、主要手術(shù)或操作：應(yīng)與主要診斷相對(duì)應(yīng)；2、其他手術(shù)及操作：（1）手術(shù)優(yōu)先，依日期順序逐一填寫(xiě)；（2）操作在后，依日期順序逐一填寫(xiě)；（3）治療性操作在前，診斷性操作在后，依日期順序逐一填寫(xiě)。四、影響手術(shù)及操作編碼的因素手術(shù)及操作名稱的各個(gè)組成部分都有可能影響到編碼，構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分有：部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)。例如：闌尾切除術(shù)——部位+術(shù)式肺部分切除術(shù)——部位+術(shù)式肛門瘺關(guān)閉術(shù)——部位+術(shù)式+疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額針刺——部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)1、解剖部位——手術(shù)核心部分例1：肺癌切除術(shù)肺病損切除術(shù)

32.29--開(kāi)放，32.2003--胸腔鏡的肺節(jié)段切除術(shù)

32.39--開(kāi)放，32.30--胸腔鏡的肺葉切除術(shù)

32.49--開(kāi)放，32.41--胸腔鏡的全肺切除伴縱隔淋巴結(jié)清掃32.59--開(kāi)放，32.50--胸腔鏡的例2：肝癌切除術(shù)肝病損切除術(shù)

50.29肝葉切除術(shù)

50.3全肝切除術(shù)

50.4肝移植

50.5另編：與供者有關(guān)的活體移植（有親緣關(guān)系）00.91

與供者無(wú)關(guān)的活體移植（無(wú)親緣關(guān)系）00.92

從尸體移植00.93Tips:穿刺術(shù)必須指出部位；針刺術(shù)可以不用指出部位。

2、入路例3：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)入路：開(kāi)腹和腔鏡下開(kāi)腹：

腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）53.0401

腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）53.0301腔鏡下：腹股溝斜疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）17.1200x001

腹股溝直疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（單側(cè)）17.1100x001例4：頸椎融合術(shù)入路：前入路、后入路、前外側(cè)入路、后外側(cè)入路前入路頸椎融合術(shù)81.0200x001后入路頸椎融合術(shù)81.0300x001前外側(cè)入路頸椎融合術(shù)

81.0200x002后外側(cè)入路頸椎融合術(shù)81.0300x002

3、術(shù)式術(shù)式--手術(shù)操作軸心成分，它比部位還要重要，沒(méi)有術(shù)式就根本無(wú)法分類。例5：眼瞼清創(chuàng)縫合術(shù)包括：?jiǎn)渭兛p合術(shù)、修補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)瞼緣縫合術(shù)08.5200涉及瞼緣板層的眼瞼重建術(shù)08.7100涉及瞼緣全層的眼瞼重建術(shù)08.7300

4、疾病性質(zhì)例6：視網(wǎng)膜冷凝術(shù)視網(wǎng)膜病損冷凝（凍）術(shù)

14.2202視網(wǎng)膜裂孔凝（凍）術(shù)

14.3200視網(wǎng)膜脫離凝（凍）術(shù)

14.5200

Tips：對(duì)于局部損害，冷凝是一種破壞術(shù)；對(duì)于撕裂，冷凝又是一種修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于脫離，冷凝是一種再接術(shù)。

5、單獨(dú)性或復(fù)合性手術(shù)例7：虹膜切除術(shù)單獨(dú)性虹膜切除術(shù)

12.14鞏膜熱灼術(shù)伴虹膜切除術(shù)

12.62

6、手術(shù)及操作目的例8：胃鏡操作胃鏡檢查

44.13胃鏡下活組織檢查

44.14胃鏡下胃病損切除術(shù)

43.41

7、特殊治療的編碼（1）心血管介入治療：支架植入術(shù)介入封堵術(shù)射頻消融術(shù)植入起搏器球囊擴(kuò)張術(shù)（2）血管支架植入術(shù)：冠狀血管血管總數(shù)支架總數(shù)哪種支架例9：心臟支架編碼冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（球囊擴(kuò)張）；冠狀動(dòng)脈造影：?jiǎn)螌?dǎo)管或雙導(dǎo)管；那根血管、幾支血管；幾枚支架、什么支架；（3）脊柱融合術(shù)融合部位手術(shù)入路手術(shù)植入物融合椎骨數(shù)量Tips：

融合五步曲：融合部位：不同椎體的融合