機(jī)織型膽道支架治療胃底賁門(mén)癌25例

機(jī)織型膽道支架治療胃底賁門(mén)癌25例

晚期胃尾壞死是臨床上常見(jiàn)的腫瘤之一，缺乏良好的治療方法，往往失去了手術(shù)治療的可能性。為解決晚期胃底賁門(mén)癌進(jìn)食梗阻的問(wèn)題,各種食道支架已在臨床上使用,但由于胃底賁門(mén)的特殊部位關(guān)系,支架放置常常發(fā)生移位而影響治療效果。我院使用機(jī)織型食道支架治療晚期胃底賁門(mén)癌25例,獲得了滿(mǎn)意的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1診斷及分級(jí)檢查全組中男17例,女8例,年齡55～81歲,平均67.5歲。均以嚴(yán)重吞咽困難為主訴。全部病例經(jīng)上消化道鋇劑或碘劑造影及胃鏡檢查。23例實(shí)施內(nèi)鏡檢查并活檢,其中20例找到癌細(xì)胞(87.0%),3例因梗阻近端食物殘?jiān)^多未查到癌細(xì)胞。狹窄段最短25mm,最長(zhǎng)120mm。吞咽困難分為0～3級(jí):0級(jí):無(wú)吞咽困難;1級(jí):能進(jìn)半流食;2級(jí):僅能進(jìn)流食;3級(jí):吞咽流食及唾液亦困難。本組胃底賁門(mén)癌吞咽困難2級(jí)6例,3級(jí)19例。1.2機(jī)織食支架反應(yīng)時(shí)間的確定患者仰臥于DSA檢查床上,常規(guī)鋪巾,2%利多卡因表麻口腔咽部成功后在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將4F單彎導(dǎo)管送至食道狹窄處,推注泛影葡胺造影顯示食道狹窄的具體位置、長(zhǎng)度及狹窄程度處,然后在超滑導(dǎo)絲的協(xié)助下將4F單彎導(dǎo)管通過(guò)狹窄段食管進(jìn)入胃腔,換入加強(qiáng)交換導(dǎo)絲,保留導(dǎo)絲,撤出單彎導(dǎo)管,沿交換導(dǎo)絲送入機(jī)織食道支架推送器套裝(南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司)至胃體,再次核實(shí)病變食管位置后,緩慢拉動(dòng)機(jī)織型食道支架解脫線,先將支架前端膨大張開(kāi),停止拉動(dòng)支架解脫線,緩慢后退支架輸送桿,再次定位支架釋放位置,以支架前端超出病變1cm為宜,最終拉動(dòng)支架解脫線將支架完全解脫。支架解脫后退出支架推送桿,口服造影劑復(fù)查造影了解支架通暢情況(圖1,2)。2治療前后國(guó)家一般病例檢測(cè)指標(biāo)比較全組25例在DSA機(jī)監(jiān)視下置管共置入25個(gè)支架,均一次植入成功。術(shù)后24～48小時(shí)梗阻癥狀明顯改善,通暢率100%,吞咽困難評(píng)分從2.76降至0.28(表1)。治療前后比較有顯著差異(p<0.05)。無(wú)明顯出血和不能忍受的胸骨后疼痛。沒(méi)有出現(xiàn)食管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪3～8個(gè)月,無(wú)支架移位病例發(fā)生,所有25例治療病例中14例(14/25%)死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移、多臟器衰竭、心肺腦嚴(yán)重并發(fā)癥,至死亡時(shí),吞咽困難仍不明顯。目前尚有11例帶架存活。3討論3.1食支架治療晚期胃底穩(wěn)定缺乏的療效由于胃底賁門(mén)癌癥狀出現(xiàn)較晚,早期診斷率低,一旦有癥狀而確診者大多屬于中、晚期,已無(wú)手術(shù)切除指征。該病對(duì)放療不敏感;全身化療瘤區(qū)藥物濃度又低,無(wú)法達(dá)到治療效果,且副反應(yīng)重,患者難以堅(jiān)持。由于患者長(zhǎng)期進(jìn)食困難,營(yíng)養(yǎng)狀況差而逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì),預(yù)后極差。食道支架治療晚期胃底賁門(mén)癌解決了病人進(jìn)食困難問(wèn)題,很大程度上減少了支持治療上的費(fèi)用,患者能經(jīng)口進(jìn)食,提高了生活質(zhì)量和減輕了心理障礙。但普通編織的食管支架因支架柔軟性差,同時(shí)由于食道賁門(mén)這一特殊的位置,支架放置后支架的前端位于胃腔,無(wú)支撐點(diǎn),故常發(fā)生支架向胃腔移位而影響治療效果。機(jī)織型食道支架由于特殊的支架結(jié)構(gòu),其柔軟性非常好,支架放置后很少發(fā)生移位。3.2底材料的支架位移率Frimberger首先于1983年用自張式螺旋狀金屬支架對(duì)食管惡性狹窄進(jìn)行治療,Domschke于1990年采用網(wǎng)織狀自張式金屬支架對(duì)食管癌進(jìn)行了成功的應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有食管支架應(yīng)用與臨床報(bào)道。但支架置入后移位率較高,有關(guān)文獻(xiàn)指出支架移位率達(dá)13.88%左右,而胃底賁門(mén)癌的支架移位率更高。本組25例胃底賁門(mén)癌患者使用機(jī)織型食道支架(南京微創(chuàng)公司)進(jìn)行治療,支架移位率為0。分析其原因,可能與機(jī)織型食道支架的結(jié)構(gòu)有關(guān),機(jī)織型食道支架釋放后具有柔和的縱向擴(kuò)張力和柔和的橫向擴(kuò)張力。機(jī)織型食道支架柔和的縱向擴(kuò)張力使支架釋放后支架能沿著食道賁門(mén)這一弧形的通道行走,而不會(huì)將這一弧形的通道取直,因此,可顯著降低支架向遠(yuǎn)端(胃腔)移位的機(jī)會(huì);機(jī)織型食道支架柔和的橫向擴(kuò)張力作用在食道內(nèi)壁上,使狹窄部位逐步擴(kuò)張并恢復(fù)通暢,有時(shí)機(jī)織型支架完全擴(kuò)張需幾天時(shí)間。在此較長(zhǎng)的擴(kuò)張過(guò)程中,新增生的食道粘膜上皮覆蓋在支架表面,對(duì)支架起到一定的固定作用,支架移位可能性也因此進(jìn)一步降低。此外,機(jī)織型食道支架外面覆蓋的是人造血管膜,其表面光滑度要比普通食道支架覆蓋的塑料薄膜的光滑度小的多,從一定程度上減少了支架放置后向遠(yuǎn)端移位的概率。因此,機(jī)織型食道支架對(duì)中、晚期胃底賁門(mén)癌可起到一種較好的姑息治療作用。3.3機(jī)織型攝食支架的釋放機(jī)織型食道支架的釋放不同于普通編織型食道支架,前者是捆綁型,釋放靠后拉解脫線依托支架的自膨作用而將支架釋放在病變的食道內(nèi),在支架沒(méi)有完全釋放之前,可依靠后拉支架推送桿調(diào)整支架的位置,因此,選擇適合放置的支架后,釋放時(shí)宜采用支架前端定位法,將支架前端超出病變下端1.5～2.0cm,最終完全釋放支架。胃底賁門(mén)癌由于病變位于這一特殊的位置,病變遠(yuǎn)端是粗大的胃腔,支架位于胃腔的部分太長(zhǎng),一是容易造成支架下滑移位,二是容易刺激正常胃壁引起胃出血,因此,支架位于胃腔的部分越短越好。我們采用前端定位釋放支架的方法,先將支架及推送器套裝插入胃腔,超過(guò)病變賁門(mén)遠(yuǎn)端3～4cm,然后拉動(dòng)解脫線先將支架前端2～3cm釋放,緩慢后退支架推送桿,止支架前端超出病變下端1.5～2.0cm時(shí),固定支架推送桿,