皮革胃40例臨床分析

皮革胃40例臨床分析

皮革胃（pl）指胃腸主要是滑潤(rùn)性生長(zhǎng)，導(dǎo)致胃壁增厚和變軟，但不形成從腔突出的腫瘤和大潰瘍。也稱為廣泛浸泡性胃炎或bormann型胃炎，約占所有胃炎的10%。它具有獨(dú)特的生物學(xué)行為,胃鏡下缺乏典型胃癌粘膜征象的改變,組織活檢陰性率較高,所以診斷非常困難,加上此型胃癌惡性程度很高,病程發(fā)展迅速,致使皮革胃的預(yù)后很差。本文對(duì)我院自2004年4月至2006年9月內(nèi)鏡共檢查16574例,檢出胃癌345例,其中皮革胃40例(11.6%),現(xiàn)對(duì)其內(nèi)鏡及臨床資料加以分析,以期對(duì)本型胃癌的診斷有所啟示。1數(shù)據(jù)和方法1.1一般數(shù)據(jù)40例中男性24例,女性16例,男女之間比例3∶2。年齡最小的20歲,最大的74歲,平均年齡54歲。1.2病例對(duì)照見表1早飽、上腹悶脹不適28例(70%)、隱痛24例(60%)、消瘦乏力15例(37.5%)、黑便7例(17.5%)、嘔血4例(10%)、腹水3例(7.5%);體檢發(fā)現(xiàn)貧血11例(27.5%)、上腹腫塊6例(15%)。1.3內(nèi)鏡表現(xiàn)1.3.1浸漬部位分布浸潤(rùn)全胃10例(25%)、胃體+胃竇14例(35%)、胃體10例(25%)、胃竇6例(15%),可見病變以浸潤(rùn)胃體最多,共34例(85%),其中浸潤(rùn)兩個(gè)以上部位24例(60%)。1.3.2黏膜粗糙度表淺研磨法內(nèi)鏡下肉眼可見病變處粘膜表面呈顆粒樣改變9例,粘膜粗糙呈結(jié)節(jié)樣6例,皺襞肥厚糜爛并可見表淺潰瘍17例,胃粘膜表面充血水腫糜爛,似胃炎樣改變6例。1.3.3胃腔的形狀27例(67.5%)有不同程度胃腔狹窄、縮小,胃角正常形態(tài)消失。1.3.4胃壁蠕動(dòng)30例胃壁僵硬,蠕動(dòng)減弱、消失,充氣不擴(kuò)張,7例伴胃潴留。2結(jié)果2.1病例整體篩查結(jié)果40例PL首次常規(guī)內(nèi)鏡及活檢證實(shí)為25例,有8例陰性患者重復(fù)內(nèi)鏡檢查1次～3次,其中6例診斷胃癌,例數(shù)提高到31例(77.5%)。其余9例內(nèi)鏡活檢陰性誤診為慢性淺表性胃炎3例(7.5%)、誤診為胃潰瘍2例、肥厚性胃炎1例、可疑淋巴瘤3例。漏診率為22.5%。2.2病例選擇的基因分析全部病例均經(jīng)活檢或手術(shù)獲得病理資料,其中低分化腺癌28例(70%)、未分化癌2例(5%)、粘液腺癌2例(5%)、、印戒細(xì)胞癌8例(20%)。3診斷結(jié)果的分析發(fā)現(xiàn)PL是進(jìn)展期胃癌的一種特殊類型,其臨床表現(xiàn)與預(yù)后都與其他類型胃癌不同。本病常有誤診或漏診,據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道,其誤診率達(dá)10%～30%,很少有5年存活者,本組漏診率為22.5%。PL起病隱匿,臨床表現(xiàn)多種多樣,預(yù)后差,上腹隱痛、納差、早飽、悶脹不適是PL主要臨床表現(xiàn),消瘦、貧血、黑便、腹水是次要臨床征象。本組資料中皮革胃主要臨床表現(xiàn)有早飽、上腹飽脹及隱痛,與文獻(xiàn)報(bào)道相似,其次為消瘦乏力、貧血、黑便。另外值得注意的是在此組資料中有3例以腹水為首發(fā)癥狀,臨床上應(yīng)引起重視,特別是對(duì)于腹水反復(fù)出現(xiàn)而無(wú)法明確原因的,應(yīng)及早進(jìn)行胃鏡檢查。這是因?yàn)镻L的生物特性是首先侵犯胃粘膜下疏松組織,然后向四周擴(kuò)散,若向胃壁外層擴(kuò)散,則易早期發(fā)生腹腔浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移,而出現(xiàn)癌性腹水或腹部腫塊。我們?cè)诜治鲋邪l(fā)現(xiàn),雖然這些癥狀并非特異性,出現(xiàn)早晚和頻率也不同,但在獲得PL診斷前5月～7月80%的患者具有1個(gè)～2個(gè)上述癥狀。警惕每一個(gè)信號(hào),抓住時(shí)機(jī)進(jìn)行適當(dāng)檢查,PL的早期診斷率是可以提高的。本組PL在內(nèi)鏡下有4個(gè)特點(diǎn):①胃粘膜病變范圍廣,浸潤(rùn)兩個(gè)部位及以上達(dá)60%,但以浸潤(rùn)胃體最多見。②胃粘膜病變呈多樣性:粘膜表面顆粒樣改變9例、粗糙結(jié)節(jié)樣改變6例、表面充血水腫糜爛,似胃炎樣改變6例、皺襞肥厚糜爛并可見淺潰瘍17例。諸兆虎等報(bào)道胃粘膜表面光滑或伴不同程度充血、出血、糜爛灶,亦稱胃炎樣PL,最易漏診。③胃腔變形:27例(67.5%)胃腔狹窄,容積縮小。④胃蠕動(dòng)障礙:本組病例中85%有胃壁蠕動(dòng)減弱、消失、充氣后不擴(kuò)張,其中7例伴有胃潴留。由于皮革胃彌漫性病變范圍廣泛,常規(guī)活檢不易夾取。劉變英等研究指出胃鏡檢查結(jié)合活組織病檢陽(yáng)性率可達(dá)95%以上,但對(duì)PL的診斷準(zhǔn)確性和活檢陽(yáng)性率均低得多。筆者認(rèn)為活檢應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①認(rèn)真全面觀察胃粘膜色澤、紋理、彈性、界限、蠕動(dòng)及胃腔形態(tài)。②深取活檢:即在可疑的同一部位取3塊～4塊組織,以便達(dá)到癌組織。③多點(diǎn)活檢:在可疑病變處取6塊～10塊;④必要時(shí)可用侵襲性技術(shù),如大活檢鉗、粘膜剝脫、切割等,可獲得較為滿意的標(biāo)本,但存在諸如穿孔或出血之類危險(xiǎn)。本組活檢陰性的9例病例,被誤診為淺表性胃炎及肥厚性胃炎的4例患者,因癥狀與臨床不符,1月～2月后3例在超聲內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)胃壁的層次結(jié)構(gòu)異常,后經(jīng)手術(shù)病理切片確診為低分化腺癌,1例CT掃描發(fā)現(xiàn)胃壁增厚再次活檢確診腺癌;被誤診為胃潰瘍的2例患者因合并腹部包塊,行全消化道鋇餐發(fā)現(xiàn)胃腔狹窄,蠕動(dòng)消失,經(jīng)手術(shù)證實(shí)為粘液腺癌和低分化腺癌各1例;誤診為惡性淋巴瘤的3例患者在手術(shù)獲得大標(biāo)本后排除淋巴瘤,確診為印戒細(xì)胞癌1例、低分化腺癌2例。因此,臨床皮革胃確診難度大,還可適當(dāng)借助X線鋇餐檢查,它能清晰顯示胃腔狹窄等形態(tài)的變化;CT、MRI對(duì)皮革胃的診斷也有一定的價(jià)值,超聲內(nèi)鏡能清晰顯示胃壁