耳周小切口穿腮腺徑路行突中低位骨折手術(shù)的臨床應(yīng)用

耳周小切口穿腮腺徑路行突中低位骨折手術(shù)的臨床應(yīng)用

骨關(guān)節(jié)炎是下頜最常見的骨折之一，發(fā)病率約為19%-52%。由于髁突骨折涉及解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,手術(shù)視野狹小,并發(fā)癥較多,故一直是專家學(xué)者的爭(zhēng)論熱點(diǎn)。傳統(tǒng)的手術(shù)徑路對(duì)于髁突囊內(nèi)高位骨折多取耳屏前拐杖式切口,中低位骨折則采用下頜下或頜后切口,分別循腮腺上極或下極徑路暴露骨折段,但往往面臨路徑較長,復(fù)位及固定困難,易損傷面神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)。近年來,已有學(xué)者嘗試采用橫斷腮腺入路治療髁突中低位骨折。我們經(jīng)過長期臨床實(shí)踐,采用耳屏前/內(nèi)或繞耳垂小切口,穿經(jīng)腮腺組織后行骨折段的解剖復(fù)位及堅(jiān)固內(nèi)固定,取得了良好的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1性別、年齡及傷害率2009年1月至2013年3月,我科收治30例38側(cè)髁突骨折患者,其中,男18例,女12例;年齡15~60歲,平均33.8歲;單側(cè)22例,雙側(cè)8例;合并下頜骨其他部位骨折19例。合并上頜骨骨折11例。受傷原因前3位分別為交通事故傷16例,跌倒7例,打架斗毆5例,其他原因致傷2例。所有病例骨折部位均為髁突頸部或基底部的中低位骨折。1.2面神經(jīng)處理及復(fù)位除一例患者經(jīng)由術(shù)前留置的氣切口處插管外,所有患者均在經(jīng)鼻腔插管全麻下進(jìn)行手術(shù)。于骨折線水平相對(duì)應(yīng)的耳屏前或內(nèi)皮膚繞耳垂皮紋設(shè)計(jì)切口,長約2.5~3.0cm(圖1a),在皮下注射約10mL含腎上腺素生理鹽水(1∶1000000)后切開皮膚、皮下組織及頸闊肌,在腮腺咬肌筋膜淺面向前翻瓣至腮腺前緣1~2cm處,平行面神經(jīng)走行方向鈍性分離腮腺咬肌筋膜,打開腮腺淺葉前份的少量腺體組織,此時(shí),無需刻意地暴露和解剖面神經(jīng),若在鈍性分離筋膜及腮腺組織時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng),可在直視下對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。隨后鈍性分離其深面的咬肌附麗,電凝活躍出血點(diǎn),即可充分暴露髁突頸及其基部的骨折段,在骨膜下剝離乙狀切跡至下頜支后緣間骨面,在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位,在髁突后緣張力帶及前緣予兩塊2.0接骨板和單皮質(zhì)螺釘固定(圖1b)。沖洗止血后放置負(fù)壓引流管,逐層縫合關(guān)創(chuàng)(圖1c)。合并頜面部其他部位骨折者同期行復(fù)位固定。術(shù)后2~3天拔除負(fù)壓引流管后予彈力頭帽適當(dāng)加壓1~2周。術(shù)后1周可拆線。2雙神經(jīng)功能不全術(shù)后所有30例患者咬合關(guān)系均良好,其中4例患者術(shù)后加用頜間彈性牽引后達(dá)到正常,均為合并上頜骨骨折患者。1例患者出現(xiàn)一側(cè)暫時(shí)性面神經(jīng)功能不全,表現(xiàn)為一側(cè)鼻唇溝變淺,口角略歪斜,經(jīng)過營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等治療后2個(gè)月后恢復(fù)正常。1例患者出現(xiàn)涎瘺癥狀,經(jīng)過局部抽吸唾液后加壓包扎2周后痊愈。經(jīng)過6個(gè)月到3年的臨床隨訪,所有患者均外形滿意,張口度最大者4.2cm,最小者3.3cm,平均張口度3.8cm,無張口偏斜。術(shù)后3個(gè)月CT顯示所有患者骨折段均完全解剖復(fù)位。3手術(shù)的安全性分析關(guān)于髁突骨折的治療一直以來都是口腔頜面外科創(chuàng)傷領(lǐng)域最具爭(zhēng)議的熱點(diǎn)和難點(diǎn),究其原因主要是髁突及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及其所構(gòu)成的顳頜關(guān)節(jié)功能的獨(dú)特性。故自Perthes于1924年首先進(jìn)行髁突骨折的手術(shù)治療以來,圍繞著開放性手術(shù)和閉合性保守治療的選擇和利弊始終是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的話題。目前,對(duì)于髁突頸及其水平以下的尤其是伴有明顯咬合紊亂及張口受限的髁突中低位骨折,選擇開發(fā)性手術(shù)已是學(xué)界主流,其爭(zhēng)議主要集中于手術(shù)徑路和固定方式的選擇上。由于髁頸及髁突基底部位于腮腺深面,受其及面神經(jīng)影響,傳統(tǒng)的手術(shù)入路主要為下頜下入路和頜后入路,這兩種入路切口相對(duì)較長,需從腮腺下極或后極繞過腮腺,距離骨折部位遠(yuǎn)。由于骨膜及軟組織的牽拉阻擋導(dǎo)致視野狹小,往往需要廣泛剝離,造成出血并影響骨折段血運(yùn),同時(shí)需要較大力量牽拉周圍軟組織又易帶來面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加。有報(bào)道采用頜后入路術(shù)后暫時(shí)性面神經(jīng)損傷的比例高達(dá)38%~40%,且有1%的患者會(huì)造成永久性面癱,并且上述入路在固定時(shí)使用單皮質(zhì)螺釘很難做到與接骨板和骨面垂直,影響了骨折段的解剖復(fù)位和堅(jiān)固固定。而近年來逐步開展的內(nèi)鏡輔助下的口內(nèi)徑路行髁突骨折手術(shù)應(yīng)用較為局限,僅適用于移位很小的低位新鮮髁突骨折,且對(duì)設(shè)備要求較高,難以大量開展。解剖學(xué)研究表明,70%~80%的面神經(jīng)在腮腺內(nèi),為兩干型即分為顳面干和頸面干神經(jīng)。從顳面干分出的上頰支與頸面干分出的下頰支之間的交通僅有18%,而頸面干各分支之間的交通僅12%,因此,在面神經(jīng)的上下頰支與下頜緣支間有著較大的安全空間,通過該入路可以近乎垂直地顯露和固定髁頸或低位骨折。據(jù)此解剖學(xué)依據(jù),本文患者采用耳屏前或內(nèi),或繞耳垂小切口,在皮下分離至腮腺前緣1~2cm處,平行面神經(jīng)走行方向鈍性分離腮腺咬肌筋膜,在面神經(jīng)上下頰支間或下頰支與下頜緣支間打開腮腺淺葉前份的少量腺體組織及其深面的咬肌附麗,即可充分暴露髁突頸及其基部的骨折段,在直視下進(jìn)行復(fù)位及固定。在術(shù)中無需刻意地暴露和解剖面神經(jīng),即使在鈍性分離筋膜及腮腺組織時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng),亦可在直視下對(duì)其進(jìn)行保護(hù),減少面神經(jīng)損傷的幾率。本組僅1例患者出現(xiàn)一側(cè)暫時(shí)性面神經(jīng)功能不全,占2.63%,未出現(xiàn)永久性面癱,遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的傳統(tǒng)手術(shù)徑路出現(xiàn)的面神經(jīng)損傷。在臨床實(shí)踐中,我們的體會(huì)是對(duì)打開的腮腺組織僅需處理少許活躍出血點(diǎn),無需嚴(yán)密地止血和縫扎,放置負(fù)壓引流后適當(dāng)加壓即可,術(shù)后基本不發(fā)生涎瘺。本文病例中涎瘺發(fā)生率為2.63%(1/38側(cè)),經(jīng)對(duì)癥處理1周后愈合。通過臨床研究,我們認(rèn)為,改良的耳周小切口穿經(jīng)腮腺徑路相對(duì)于傳統(tǒng)入路其主要優(yōu)點(diǎn)在于:1)切口短,一般僅需2.5~3.0cm即可,在耳屏前或內(nèi),或繞耳垂,術(shù)后遺留瘢痕不明顯,外形美觀,患者滿意度高;2)距離骨折部位近,可迅速到達(dá)骨面,剝離范圍小,減少出血并可最大限度地保留骨折段血運(yùn),手術(shù)創(chuàng)傷小;3)無需刻意地解剖分離面神經(jīng),減少面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn);4)操作簡(jiǎn)便,可實(shí)現(xiàn)在直視下進(jìn)行骨