腹腔鏡下胃部分切除治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用

腹腔鏡下胃部分切除治療胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用

胃間質(zhì)瘤（gst）是來(lái)自胃間葉組織的腫瘤，形成于不成熟的梭形細(xì)胞或表皮細(xì)胞的過(guò)度增殖。這種疾病通常罕見，只有2%或3%的胃腫瘤成立。以往分為良性、惡性及交界性胃間質(zhì)瘤,現(xiàn)在認(rèn)為,所有的胃間質(zhì)瘤都應(yīng)當(dāng)視為潛在惡性腫瘤。筆者于2009年04月—2010年10月對(duì)所收治的22例胃間質(zhì)瘤患者采用腹腔鏡下胃腔外胃部分切除手術(shù),臨床效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1年齡本組22例,男6例,女16例;年齡30～68(平均54)歲。主要臨床癥狀為上腹不適,疼痛,黑便。以明確腫瘤的位置,大小,形態(tài),邊界及與胃壁各層的關(guān)系。1.2胃肌層型腫瘤圖122例均經(jīng)胃鏡檢查表現(xiàn)為胃壁球形腫塊,向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng),邊界清楚,腫塊直徑為1.5～3cm。位于胃小彎側(cè)13例(前壁9例,后壁4例),大彎側(cè)9例(前壁5例,胃底后壁4例,近賁門2例)。術(shù)前胃鏡活檢均為黏膜炎癥性改變,超聲內(nèi)鏡提示腫瘤來(lái)源于胃肌層。CT檢查顯示胃壁占位,間質(zhì)瘤可能。1.3胃前壁腫瘤的定位與切除患者均術(shù)前置入胃腸減壓管。全身麻醉,取頭高腳低15～30°、兩腿分開仰臥位,術(shù)者站于患者兩腿中間,助手位于患者右側(cè)。于臍下1cm取弧形切口并用氣腹針建立氣腹,維持腹內(nèi)壓為10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa),此切口處行10mm戳孔放置鏡頭(30°鏡),左鎖骨中線肋緣下2～4cm置入10mmTrocar為主操作孔;于右鎖骨中線臍上2cm和肋緣下分別置入5mm的Trocar為輔操作孔。依次探查肝臟、膽囊、胃十二指腸、大小網(wǎng)膜、結(jié)腸表面、盆腔等,并對(duì)腫瘤位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度等情況進(jìn)行精確探查,對(duì)表面探查后定位困難者,可結(jié)合CT斷層掃描片或必要時(shí)術(shù)中胃鏡下定位。本組14例胃前壁腫瘤利用無(wú)損傷鉗暴露后直接準(zhǔn)確定位,再用超聲刀分離胃結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶或肝胃韌帶,不打開胃腔直接用GIA行連同腫瘤的胃楔形切除(圖1);8例位于胃后壁者結(jié)合CT片,用超聲刀切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶后將胃后壁翻起,再用GIA切除;4例位于賁門處附近者,筆者先將賁門周圍大小彎充分游離后,配合胃鏡,再行GIA切除。切緣均離腫瘤≥2cm。切除后,胃創(chuàng)面用3-0可吸收縫線行間斷縫合止血(圖2)。術(shù)畢不放置腹腔引流管。切除標(biāo)本裝入自制取物袋內(nèi)由10mm套管內(nèi)取出,均術(shù)中行快速冷凍病理組織學(xué)檢查。2術(shù)后并發(fā)癥及病理診斷本組22例均在腹腔鏡下完成手術(shù),無(wú)中轉(zhuǎn)開腹,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間平均55min(40～110min),術(shù)中出血量平均80mL(50～150mL),術(shù)后胃腸減壓裝置內(nèi)無(wú)咖啡渣樣物質(zhì)或血性液體,術(shù)后24～48h腸道功能恢復(fù),術(shù)后住院3～7d,無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。術(shù)后病理診斷:22例均為良性間質(zhì)瘤,切緣均為陰性。術(shù)后隨訪1～17個(gè)月,均行胃鏡及腹部B超或CT檢查,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。3胃腔外胃部分切除術(shù)前及術(shù)后管理情況胃間質(zhì)瘤是一種惡性潛能未定的腫瘤,良性,良惡性之間無(wú)絕對(duì)的截然界限,從良性到惡性是一種漸進(jìn)過(guò)程。所有GST均可能隨時(shí)間的推移、腫瘤的生長(zhǎng),發(fā)展為惡性腫瘤,只是侵襲危險(xiǎn)有所區(qū)別,即腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性大小有差異。早期發(fā)現(xiàn)早期治療對(duì)預(yù)后具有重要意義。由于胃間質(zhì)瘤對(duì)放射治療和化學(xué)治療不敏感,手術(shù)切除是唯一有效的治療方法,而外科手術(shù)切除的關(guān)鍵在于腫瘤的完整切除。文獻(xiàn)報(bào)道GST直徑>5.5cm多為惡性。腫瘤的擴(kuò)散主要通過(guò)血道轉(zhuǎn)移和直接侵及,較少有淋巴轉(zhuǎn)移,故常規(guī)手術(shù)不清除淋巴結(jié)。胃GST的切除方式與腫瘤的位置、大小及生長(zhǎng)方式有關(guān),總的原則是:(1)腫瘤完整的包膜外切除;(2)手術(shù)的切除范圍為腫瘤及其周圍≥2cm的正常胃壁全層。最大限度保留正常胃壁組織;(3)最少的手術(shù)污染;(4)避免手術(shù)后胃腔狹窄。本組22例患者術(shù)前,通過(guò)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查(胃腸道造影或CT)等輔助檢查,充分掌握腫瘤大小、位置及局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,腫瘤直徑均≤3cm,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,故均選擇行全腹腔鏡下胃腔外胃部分切除術(shù),切除腫瘤邊緣正常胃壁全層2～3cm,無(wú)1例中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時(shí)間40～110min,術(shù)中出血量50～150mL。無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。術(shù)中快速冷凍切片報(bào)告示梭形細(xì)胞瘤,術(shù)后切緣病理均為陰性。筆者認(rèn)為胃腔外GIA切除腫瘤充分體現(xiàn)了GST的治療原則,最大限度地減少腹腔內(nèi)污染可能,不需要放置任何腹腔引流管,手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后24～48h腸道功能恢復(fù)拔除胃腸減壓,術(shù)后住院3～7d,無(wú)需拆線。筆者認(rèn)為并非所有胃間質(zhì)瘤都可采用腹腔鏡下胃腔外胃部分切除手術(shù)。其適應(yīng)證目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)本組22例經(jīng)驗(yàn)結(jié)合Matthews等文獻(xiàn)報(bào)告,筆者體會(huì)該術(shù)式適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握:(1)腫瘤直徑不宜超過(guò)5cm(3cm左右最好),太大容易破裂導(dǎo)致種植;(2)腫瘤邊緣距賁門或胃竇不宜小于3cm;(3)應(yīng)無(wú)由于手術(shù)或炎癥引起腹腔嚴(yán)重粘連。手術(shù)禁忌證:(1)腫瘤≥5.5cm;(2)腫瘤破潰,伴種植、侵潤(rùn)、轉(zhuǎn)移等;(3)伴肝硬化、門靜脈高壓癥、凝血機(jī)制障礙;(4)心肺功能差不能耐受氣腹。根據(jù)本組22例患者手術(shù)經(jīng)驗(yàn),筆者體會(huì):采用此術(shù)式應(yīng)注意一下幾點(diǎn):(1)手術(shù)前,應(yīng)通過(guò)胃鏡、超聲內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查(胃腸道造影或CT)等輔助檢查,充分掌握腫瘤大小、位置及局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;(2)手術(shù)操作過(guò)程中,分離胃周韌帶盡可能采用超聲刀確保止血徹底;(3)始終注意避免器械對(duì)腫瘤的暴力抓持,以防腫瘤破裂播散;(4)對(duì)位于不同部位之腫瘤,可采用不同探查方法,如胃前壁的腫瘤,直接通過(guò)腹腔鏡器械的“觸診”多能發(fā)現(xiàn)病灶;對(duì)位于后壁的腫瘤,需顯露胃后壁,再對(duì)病灶加以定位。本組有4例術(shù)中充分顯露胃后壁,結(jié)合腹腔鏡器械的“推、頂”等觸診動(dòng)作仍無(wú)法探及腫瘤,結(jié)合采用術(shù)中胃鏡定位后,再用GIA切除;(5)使用GIA切割時(shí)盡量橫形切割,尤其是賁門和胃竇附近處的腫瘤;(6)切割創(chuàng)面可用3-0微喬縫線縫合或超聲刀止血;⑺標(biāo)本置入袋內(nèi)完整取出。本組患者病灶均準(zhǔn)確切除,無(wú)漏診,術(shù)后隨訪1～17個(gè)月均行胃鏡及腹部B超或CT檢查