慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎開(kāi)放式改良突變術(shù)的臨床應(yīng)用

慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎開(kāi)放式改良突變術(shù)的臨床應(yīng)用

慢性化膿性膽脂瘤性中耳炎是臨床常見(jiàn)疾病。目前，手術(shù)主要有開(kāi)放和封閉的兩種類型。由于膽脂瘤的復(fù)發(fā)率低，聽(tīng)力維持和封閉形式之間沒(méi)有顯著差異，因此被廣泛使用。開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期常見(jiàn)問(wèn)題的防治,各家報(bào)道不一,現(xiàn)將本科室診治經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。1單耳放性突變回顧分析作者2008年1月~2012年1月對(duì)66耳慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放性改良乳突根治術(shù),男36耳,女30耳,年齡9~54歲,術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥5耳,其中術(shù)前面癱、感音神經(jīng)性聾2耳,術(shù)后面癱減輕,聽(tīng)力提高。5耳術(shù)前半規(guī)管被膽脂瘤侵蝕,術(shù)后眩暈減輕。對(duì)出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)期常見(jiàn)問(wèn)題的原因及處理方案進(jìn)行分析。2病例3藥物面神經(jīng)水平區(qū)域術(shù)后并發(fā)癥23耳,其中面癱2耳(術(shù)后5d出現(xiàn)),術(shù)腔反復(fù)長(zhǎng)肉芽5耳,外耳道口縮小10耳,術(shù)后出血3耳,耳廓軟骨膜炎2耳,迷路炎1耳。對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題的病例進(jìn)行以下處理,均得到妥善解決。面癱:取出術(shù)耳填塞物,予以擴(kuò)血管營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物;肉芽:刮匙刮除,地塞米松磷酸鈉注射液浸泡5min,氯霉素地塞米松紗條換藥;小外耳道口:切除耳甲腔軟骨,錯(cuò)位縫合耳屏耳輪腳;出血:雙極電凝,明膠海綿填塞;耳廓軟骨膜炎:慶大霉素、甲硝唑沖洗;迷路炎:慶大霉素每日浸泡10min。典型病例。病例1,男15歲,因右耳反復(fù)流膿2年于2009-08-06來(lái)我科就診。查體:右鼓膜緊張部完整,上鼓室穿孔,考慮患者病灶較局限,行耳后切口,切除中耳乳突腔膽脂瘤,取耳甲腔軟骨內(nèi)置于殘余鼓膜緊張部?jī)?nèi)側(cè),覆蓋上鼓室內(nèi)側(cè)壁,保留外耳道后壁,術(shù)后2個(gè)月患者右耳后出現(xiàn)小膿腫,CT提示中耳乳突腔占位,遂行開(kāi)放式手術(shù),術(shù)中見(jiàn)術(shù)腔大量肉芽予以清除,術(shù)中暴露鼓竇天蓋硬腦膜,予以肌肉填塞,鐙骨去除,取耳輪腳脂肪填塞前庭池,取出原有軟骨鼓膜瓣,取顳肌筋膜內(nèi)置于殘存鼓膜內(nèi)側(cè),術(shù)后患者眩暈較重,予以地塞米松靜脈點(diǎn)滴好轉(zhuǎn)。術(shù)后7d換藥,右耳輪腳耳屏前切口裂開(kāi),顳肌暴露,乳突腔紅色肉芽生長(zhǎng),刮除肉芽,錯(cuò)位縫合耳輪腳耳屏皮膚,氯霉素地塞米松紗條填塞術(shù)腔,患者術(shù)后40d干耳。病例2,男,55歲,因反復(fù)右耳流膿于2010-10-19入院。查體:右耳鼓膜緊張部完整,上鼓室穿孔。CT:右側(cè)錘骨柄存在,錘砧關(guān)節(jié)及鐙骨消失,中下鼓室干凈,上鼓室、鼓竇、乳突軟組織影占位,面神經(jīng)水平段與鼓室軟組織影毗鄰,面神經(jīng)垂直段骨質(zhì)完整。行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù),術(shù)中見(jiàn)膽脂瘤上皮及肉芽與面神經(jīng)水平段粘連,錐曲段及相鄰垂直段骨質(zhì)完整,表面為肉芽覆蓋,剝離子輕壓明確面神經(jīng)未露出,剝凈后助手觀察患者術(shù)側(cè)閉眼尚可,遂取顳肌筋膜內(nèi)置于殘存鼓膜內(nèi)側(cè),明膠海綿覆蓋術(shù)腔,碘紡紗條填塞,術(shù)耳加壓包扎,術(shù)后次日考慮面神經(jīng)水平段裸露,查房見(jiàn)患者閉眼尚可,但右側(cè)嘴角鼓氣漏氣,為防面癱,去除繃帶及術(shù)耳填塞碘紡紗條。術(shù)后第2天患者訴頭暈,嘔吐明顯,不能起床,考慮半規(guī)管可能術(shù)中暴露,予以地塞米松、金納多(銀杏葉制劑)靜脈點(diǎn)滴,眩暈未能緩解,考慮到患者術(shù)前聽(tīng)力喪失,眩暈系迷路炎所致,術(shù)后第4天始每日慶大霉素浸泡術(shù)腔,破壞迷路,氯霉素地塞米松紗條填塞術(shù)腔,患者眩暈得到控制,面癱不明顯。病例3,女,58歲,因左耳流膿伴頭暈3個(gè)月2011-10-08入院。查體:左耳鼓膜緊張部完整,上鼓室穿孔。CT:左側(cè)鐙骨消失,錘骨柄存在,中下鼓室干凈,錘砧關(guān)節(jié)周圍及上鼓室、鼓竇、乳突被軟組織影占據(jù),面神經(jīng)水平段與鼓室軟組織影毗鄰,面神經(jīng)垂直段骨質(zhì)完整,左側(cè)水平半規(guī)管骨質(zhì)被侵蝕。行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)中下后鼓室干凈,膽脂瘤上皮及肉芽與面神經(jīng)水平段粘連,錐曲段及相鄰垂直段骨質(zhì)完整,表面為肉芽覆蓋,水平半規(guī)管骨質(zhì)被肉芽覆蓋,予以剔除。錘砧關(guān)節(jié)被膽脂瘤上皮包裹,分離取出砧骨,切除錘骨頭,暴露上鼓室前隱窩膽脂瘤皮,緊貼上鼓室內(nèi)側(cè)壁剝凈上鼓室及面神經(jīng)水平段膽脂瘤上皮,助手觀察患者術(shù)側(cè)閉眼尚可,遂取顳肌筋膜內(nèi)置于殘存鼓膜內(nèi)側(cè),外耳道后壁皮瓣與耳輪腳處切口皮膚縫合,明膠海綿覆蓋術(shù)腔,碘紡紗條填塞,術(shù)耳加壓包扎。術(shù)后7d換藥,患者左耳出現(xiàn)耳廓軟骨膜炎,鼓竇天蓋及面神經(jīng)錐段表面紅色肉芽生長(zhǎng),刮除肉芽,慶大霉素及甲硝唑浸泡耳甲腔切口,患者術(shù)后15d癥狀消失。3耳科醫(yī)生在術(shù)后中出現(xiàn)的問(wèn)題目前開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)為慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎常用術(shù)式。既往術(shù)者基于對(duì)面神經(jīng)解剖不熟悉,畏懼面癱,致使外耳道后壁(面神經(jīng)嵴)磨低不夠,術(shù)腔引流不充分;上鼓室前隱窩暴露不充分,病灶殘留;外耳道口做的不夠大,致使術(shù)腔/外耳道口比例失調(diào)等,這些均為造成中耳術(shù)后長(zhǎng)期不干耳的主要原因。術(shù)中應(yīng)用自體健康乳突皮質(zhì)骨粉填塞縮小乳突術(shù)腔有助于恢復(fù)?，F(xiàn)在隨著顳骨解剖班的培訓(xùn),耳外科醫(yī)師對(duì)面神經(jīng)解剖較為熟悉,面神經(jīng)嵴及上鼓室隱窩殘留病灶的問(wèn)題基本得到解決,但是隨著與面神經(jīng)近距離接觸,術(shù)后面癱及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)仍然是耳科醫(yī)師面臨的問(wèn)題。本文作者報(bào)道2008年1月~2012年1月對(duì)慢性化膿性膽脂瘤型中耳炎行開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)病例66耳,術(shù)前出現(xiàn)并發(fā)癥5例,其中術(shù)前面癱,感音神經(jīng)聾2耳,術(shù)后面癱減輕,聽(tīng)力提高。5耳術(shù)前半規(guī)管被膽脂瘤侵蝕,術(shù)后眩暈減輕。說(shuō)明手術(shù)有效。但術(shù)后恢復(fù)期出現(xiàn)問(wèn)題23耳,其中面癱2耳(術(shù)后5d出現(xiàn)),術(shù)腔反復(fù)長(zhǎng)肉芽5耳,外耳道口縮小10耳,術(shù)后出血3耳,耳廓軟骨膜炎2耳,迷路炎1耳。3.1術(shù)后延遲性面膜的形成最常發(fā)生的部位作者認(rèn)為在面神經(jīng)水平段,因?yàn)檎Ｈ?5%水平段骨質(zhì)出現(xiàn)缺損,盡管面神經(jīng)鞘膜對(duì)膽脂瘤上皮具有抗侵蝕特性(即使膽脂瘤包裹也不易出現(xiàn)),但術(shù)中電鉆(特別是切割鉆)對(duì)骨質(zhì)破壞及剝離膽脂瘤上皮,極有可能造成面神經(jīng)輕度拉扯,本文報(bào)道術(shù)后2例出現(xiàn)遲發(fā)性面癱,提示我們術(shù)中最好地塞米松磷酸鈉浸泡術(shù)腔,術(shù)腔只填明膠海綿,不宜填塞碘仿紗條(對(duì)面神經(jīng)造成壓力,面神經(jīng)對(duì)碘仿敏感),術(shù)后予以擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、理療等處理。3.2碘仿紗條填充液5例出現(xiàn)肉芽,究其原因作者認(rèn)為與患者基因及免疫狀態(tài)相關(guān),另外結(jié)合喉癌術(shù)后碘紡紗條刺激肉芽生長(zhǎng)治療咽漏,考慮可能與術(shù)耳填塞碘仿紗條過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。是否不填碘仿紗條可以避免肉芽出現(xiàn),尚待研究。發(fā)現(xiàn)肉芽予以刮匙刮除,地塞米松磷酸鈉注射液浸泡術(shù)腔5min,氯霉素地塞米松紗條換藥。有些患者肉芽反復(fù)生長(zhǎng),則需每天進(jìn)行上述換藥操作。3.3耳道口國(guó)功能的恢復(fù)作者發(fā)現(xiàn)即使不縫合耳輪腳耳屏切口,切口會(huì)自然愈合,并且外耳道會(huì)從剛開(kāi)始的大外耳道口縮小恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài),究其原因可能與以下因素相關(guān):未做耳甲腔成形、外耳道后壁皮下組織未削薄,生物組織具有恢復(fù)其原狀的特性等。至于如何擴(kuò)大外耳道口,作者認(rèn)為可切除耳甲腔軟骨,錯(cuò)位縫合耳屏耳輪腳或轉(zhuǎn)位皮瓣,切除外耳道后壁皮膚等。3.4出血3.5外耳道縫合形成初始活檢作者考慮與術(shù)中耳廓軟骨裸露、術(shù)后未能及時(shí)換藥致使分泌物浸泡耳甲腔、外耳道后壁皮瓣與耳輪腳耳甲腔皮瓣縫合形成死腔所致。術(shù)中可剔除暴露軟骨,縫合軟骨膜包裹軟骨,切除外耳道后壁皮瓣,術(shù)后早換藥保持外耳道口干凈可預(yù)防耳廓軟骨膜炎。出現(xiàn)軟骨膜炎則予以每日慶大霉素、甲硝唑浸泡沖洗,氯霉素地塞米松紗條填塞術(shù)腔。3.6術(shù)后并發(fā)癥處理術(shù)前半規(guī)管骨質(zhì)破壞,遇有冷風(fēng)患者即有頭暈,術(shù)中一般保留膽脂瘤上