德國學(xué)派的耳病與耳病

德國學(xué)派的耳病與耳病

1832年，schrgreecal提出了鼓室的概念，松坂以其名義命名了鼓室。1864年Siegle發(fā)明了鼓氣耳鏡。來自伯爾尼的Kramer(1801~1875)是德國學(xué)派的代表之一。當(dāng)時認(rèn)為中耳炎一次治療就能夠治愈,Kramer糾正了這個錯誤觀點,提出中耳炎是一種慢性炎癥,而且他還提出慢性化膿性中耳炎可以引起顱內(nèi)并發(fā)癥,還寫了一本《耳病的知識與治療》的書。Helmholtz于1862年提出了著名的聲波在耳蝸內(nèi)感知的理論,至今仍有爭論。1869年Helmholtz提出了不同頻率的聲音刺激耳蝸不同區(qū)域,蝸頂是低頻,基底回是高頻。但他把這種現(xiàn)象錯誤的稱為共振。他描述了中耳結(jié)構(gòu)的傳導(dǎo)機(jī)制,包括鼓膜、聽骨鏈的杠桿作用及(面積大)的鼓膜對(面積小)的鐙骨的傳送作用。1871年Knapp提出梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制可能跟青光眼類似。1873年維爾茨堡的Schwartze提出了單純?nèi)橥昏忛_術(shù)的適應(yīng)證及方法,首次提出經(jīng)乳突皮質(zhì)進(jìn)行乳突開放術(shù)。Schwartze還觀察到耳硬化癥患者透過鼓膜可見鼓岬隱隱發(fā)紅的征象,即Schwartze征。同樣來自維爾茨堡的FriedrichvonTr?ltsch(1829～1890)寫了一本《耳疾病,其知識與治療》一書,已再版7次,1870年被譯成法語,他主要是觀察到鼓竇的病理解剖特征。他還觀察到耳硬化癥,并在以后以其名字命名。他還對Schwartze的單純?nèi)橥婚_放術(shù)進(jìn)行了改良,已經(jīng)具有現(xiàn)代乳突根治術(shù)的特點。SalmonMoos(1831～1895)為推廣FriedrichvonTr?ltsch的理論做出了巨大貢獻(xiàn)。維也納的Zuckerkandl寫了一篇《鼓膜張肌的形態(tài)學(xué)》的文章。1842年生于慕尼黑的Bezold用音叉診斷耳疾病,他發(fā)現(xiàn)中耳病變引起低頻聽力下降,高頻聽力波動與迷路病變有關(guān)。慢性化膿性中耳炎耳后膿腫以其名字命名。他于1877年首次清楚的描述了乳突炎。Bezold、Wolf、Lucae等對聽力學(xué)檢查做出了很大貢獻(xiàn);Lucae于1870年首次評價了聲音通過顱骨傳導(dǎo)對診斷耳疾病的價值。1878年Kessel首次采用耳內(nèi)切口,并首次進(jìn)行了鐙骨抽出術(shù),由于術(shù)后感染的問題,后來改為撼動術(shù)。1885年首次報道采用耳內(nèi)徑路行乳突根治術(shù),同年他還報道將鼓膜與鐙骨頭直接連接可以改善聽力,但是令人遺憾的是他的想法并沒有引起重視。柏林的Küster和Trautmann,布拉格的Zaufal和JosephGruber以及維也納的AdamPolitzer等在1888～1895年間研究了急、慢性中耳炎的發(fā)病規(guī)律,提出了手術(shù)適應(yīng)證,并詳細(xì)確定了手術(shù)方法,為乳突根治術(shù)奠定了基礎(chǔ)。特別是Küster提出要徹底清除病灶,廣泛的去除乳突骨質(zhì),開放引流,能夠直視術(shù)腔,對當(dāng)時的耳科醫(yī)師影響很大。Zaufal和Stacke對乳突根治術(shù)都做出了巨大貢獻(xiàn),但是二人的術(shù)式有所不同。Zaufal是先鑿除了外耳道后壁,再開放鼓竇和上鼓室;而Stacke則相反,他采用耳后切口,先開放鼓竇。他的另外一個貢獻(xiàn)是針對乳突根治術(shù)后出現(xiàn)的大的術(shù)腔進(jìn)行外耳道口成形術(shù),可以加快乳突術(shù)腔的上皮化。Tr?ltsch在維爾茨堡收集了大量有病變的巖骨標(biāo)本。1855年用有孔的凹面鏡進(jìn)行了耳部檢查。Schwartz師從于他,學(xué)到了很多巖骨解剖和病理知識,也學(xué)會了中耳鏡檢技術(shù)。1873年Schwartze和Eysell就寫出了《人為開放乳突》這一著作,被認(rèn)為是耳科手術(shù)的真正開始。當(dāng)時只是用錘子+圓鑿開放乳突,并用銳利的骨刮匙去除骨質(zhì)和膽脂瘤,乳突引流一般需要4個月才能愈合。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累,他改進(jìn)了手術(shù)技術(shù),進(jìn)行了鼓竇開放術(shù)和乳突根治術(shù),這種術(shù)式至今還在使用。他還提出了手術(shù)適應(yīng)證。此后,Kessel和Denker提出必須去除外耳道后壁,使乳突、鼓室和外耳道形成一個大腔,才有利于慢性中耳炎的術(shù)后引流、恢復(fù)。此后,這種乳突根治手術(shù)得到普遍承認(rèn)。在根治術(shù)同時,也曾經(jīng)有過保留聽小骨的努力,但是由于復(fù)發(fā)而沒有成功。Panse在1891年,Stacke在1893年分別提出,部分局限在上鼓室的膽脂瘤手術(shù)中可以保留部分鼓膜和聽骨鏈,術(shù)后沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)。W.Jansen于1893年把這種手術(shù)稱為“保守的乳突根治術(shù)”,即后來的Bondy手術(shù),或稱為改良乳突根治術(shù)。這種術(shù)式能夠保留甚至提高聽力。Kessel于1885年把鼓膜直接覆蓋到鐙骨頭上,術(shù)后獲得很好的聽力效果。Zollner將之稱為“小柱效應(yīng)”。剛開始時乳突手術(shù)都采用耳后切口,這樣能夠獲得更大的手術(shù)視野。但是Kessel認(rèn)為耳內(nèi)切口更為直接,并且獲得了不少支持者。Thiessen在1933年就已經(jīng)用這種耳內(nèi)切口外耳道徑路完成了1500余例乳突手術(shù)。Heermann改進(jìn)了這種耳內(nèi)切口。Eicken也贊成這種切口,他也是第一個用牙科電鉆完成乳突手術(shù)者。Kessel是耳硬化癥鐙骨手術(shù)的先驅(qū)。當(dāng)時還不清楚耳硬化癥特殊的組織學(xué)變化,因此把所有聽骨鏈的硬化都看成是炎癥的結(jié)果。Kessel于1885年進(jìn)行了嘗試性鐙骨撼動術(shù),1870年進(jìn)行了鐙骨拔出術(shù)。但是這兩種技術(shù)帶來的聽力提高都不能維持很長時間。在當(dāng)時缺乏照明設(shè)備和光學(xué)放大設(shè)備的情況下,這種努力非常難能可貴。但是由于當(dāng)時缺乏無菌知識,術(shù)后很多患者出現(xiàn)迷路炎,甚至發(fā)生顱內(nèi)感染致死。當(dāng)時的學(xué)術(shù)權(quán)威如Siebmann等于1998年明確提出反對對鐙骨進(jìn)行任何手術(shù),所以在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)停止了中耳手術(shù)改進(jìn)聽力的探索。AdamPolitzer有匈牙利血統(tǒng),他是當(dāng)時德奧學(xué)派,乃至國際耳科學(xué)的代表人物。1865年他在維也納建立了世界上第一個耳科臨床醫(yī)院。他寫了很多著作,其中《耳科學(xué)教科書》是當(dāng)時近1/4個世紀(jì)最主要的耳科學(xué)教材。其學(xué)生Barany還獲得了諾貝爾獎。針對上鼓室膽脂瘤緊張部鼓膜完整,聽骨鏈常正常的情況,Jansen提出開放上鼓室和鼓竇,盡量保留鼓膜和聽骨鏈,并于1891年報道了12例采用這種方式進(jìn)行的手術(shù)。1910年Bondy將這種手術(shù)方式稱為“保守的乳突根治術(shù)”,即現(xiàn)在還在應(yīng)用的乳突根治術(shù),以后英美國家將之稱為“Bondy式術(shù)”。1930年Heermann首次采用了軟骨外耳內(nèi)切口。德國第一個聽力計是Wullstein首先使用的。Z?llner用一臺蔡司公司生產(chǎn)的放大15倍的顯微鏡進(jìn)行中耳檢查。VanDish?k用鼓室壓力計在外耳道壓力變化時檢查聽力的變化情況。這些都為鼓室成形術(shù)的提出打下良好基礎(chǔ)。第二次世界大戰(zhàn)期間,德國停止了中耳手術(shù)的所有研究。Sourdill用半規(guī)管開窗治療耳硬化癥取得的初期良好成果也不能繼續(xù)進(jìn)行下去。在邊界重新開放后,Shambaugh、Juers和Lempert的著作引起了巨大反響。Wullstein和Z?llner1948年使用10倍放大的顯微鏡完成中耳手術(shù)。Z?llner將顯微鏡固定在地面的三腳架上可以靈活轉(zhuǎn)動。1952年源于婦產(chǎn)科陰道鏡的蔡司手術(shù)顯微鏡可供耳科手術(shù)臨床使用。1949~1953年維爾茨堡的Wullstein和慕尼黑的Z?llner對聽力重建做出了巨大貢獻(xiàn)。Wullstein提出“鼓室成形術(shù)”的概念,并進(jìn)行了詳細(xì)的分型,對于指導(dǎo)現(xiàn)在的工作仍然有很大的意義。此后,Wullstein和圖賓根的Plester教授在20世紀(jì)60年代初到美國許多地方進(jìn)行了手術(shù)示范,極大的推動了聽力重建手術(shù)的發(fā)展。Wullstein還是最早采用面隱窩開放,處理鼓室竇膽脂瘤的先驅(qū)之一。1961年埃森的Heermann提出用耳屏軟骨進(jìn)行鼓膜修補,他把軟骨切成條柵狀,現(xiàn)在也稱為“條柵狀軟骨技術(shù)”,這種技術(shù)對于處理較為復(fù)雜的中耳情況如鼓膜大穿孔、粘連性中耳炎、鼓室硬化及咽鼓管功能障礙等情況取得較好的療效,此后得到逐漸的推廣應(yīng)用。并出現(xiàn)了“島狀軟骨技術(shù)”、“馬蹄鐵狀軟骨技術(shù)”等新的技術(shù)改進(jìn)。Wiga