膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎的突圍根治術選擇

膽脂瘤型和骨瘍型中耳炎的突圍根治術選擇

傳統(tǒng)的膽脂瘤切除術注重對病變的切除，往往毫不猶豫地以聽力為代價。隨著耳顯微外科技術的不斷發(fā)展,其治療除了徹底清除病灶外,還盡可能地保留中耳及外耳道的正常解剖生理結構和提高聽覺功能。2002年3月~2005年3月我科對78例(78耳)膽脂瘤型及骨瘍型中耳炎患者在清除病變的同時行Ⅰ期鼓室成形術,效果較好?，F(xiàn)報告如下。數(shù)據(jù)和方法1骨氣導聽閾檢查慢性化膿性中耳炎患者78例(78耳),男34例,女44例;左耳40例,右耳38例;年齡9~60歲,平均32歲;病程1~40年。膽脂瘤型58耳,骨瘍型(肉芽型)20耳。鼓膜松弛部穿孔45耳,鼓膜緊張部穿孔33耳。術前純音測聽示:語言頻率氣導聽閾平均損失<30dB8例,30~60dB55例,>60dBl5例,平均51dB;骨氣導差20~60dB,平均35dB。咽鼓管功能檢查良好者69例,功能不良者9例。術前均行顳骨CT平掃,可見上鼓室、鼓竇及乳突腔均有不同程度的骨質破壞吸收和軟組織影。術中見聽骨鏈完整、活動好17耳,聽骨破壞、聽骨鏈中斷61耳。2外耳道后壁重建鼓室手術采用局部或全身麻醉,均在手術顯微鏡下進行。根據(jù)CT、聽力學檢查結果及臨床體征,選擇不同術式的乳突根治并Ⅰ期鼓室成形術:保留外耳道后壁乳突切開(完壁式)鼓室成形術28例,切除外耳道后壁乳突切開(開放式)鼓室成形術40例,上鼓室鼓竇開放、上鼓室外側壁重建鼓室成形術6例,乳突根治外耳道后壁重建鼓室成形術4例。選擇耳后或耳前切口,徹底清除病變組織;鼓室成形采用顳肌筋膜(60耳)及耳屏軟骨膜(18耳)作為鼓膜修復的材料,采用內(nèi)置法或夾層法;聽骨鏈重建采用自體砧骨或人工聽骨:錘、砧骨破壞或融合固定、鐙骨完整且活動好者,行鐙骨戴帽術,砧骨缺損,鐙、錘骨存在,行砧骨搭橋術,僅存鐙骨底板且底板活動者行全聽骨鏈贗復物(TORP)重建聽骨,無鐙骨底板者放于脂肪鋪墊的前庭窗上,聽骨鏈重建后鼓室以適量含抗生素的明膠海綿塊填充后將鼓膜復位;行開放式乳突根治并鼓室成形術者,均做耳甲腔成形術:在耳甲腔右耳9點或左耳3點處從前向后全層切開,使耳甲腔成為扇形的上下兩瓣,切除耳甲腔底部的部分軟骨,向后翻轉縫合固定。加鼓室成形術及膽脂瘤復發(fā)率術后無面癱、眩暈、耳鳴等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1~3年,全部病例均干耳,術后2個月干耳率為94.87%(74/78),其中完壁式28例,上鼓室外側壁重建成形6例,外耳道后壁重建成形4例均在術后1月內(nèi)干耳。鼓膜成形良好69耳,鼓膜部分內(nèi)陷粘連3耳,鼓膜穿孔6耳。語頻聽力提高≥15dB占73.07%(57/78),<15dB者占26.92%(21/78),無聽力下降者。完壁式乳突根治加鼓室成形術后膽脂瘤復發(fā)率為14.28%(4/28)。開放式乳突根治加鼓室成形術后鼓膜穿孔率為15.00%(6/40)。手術顯微及設備的不斷改進中耳乳突手術是治療膽脂瘤型中耳炎、骨瘍型中耳炎的重要手段,I期鼓室成形術必須在徹底清除病變的前提下進行,手術顯微鏡及各種顯微器械的不斷改進,為各種類型的慢性化膿性中耳炎徹底清除病變提供了有利的條件,使有選擇性地同期行鼓室成形術的可行性增多。近年來的報道證實了選擇性膽脂瘤型中耳炎I期鼓室成形術的可行性。1完壁式1氣房內(nèi)外耳道后壁內(nèi)生氣即內(nèi)耳回血法根據(jù)顳骨CT、聽力學檢查及臨床特征,選擇適當手術徑路及術式。①病變局限于上鼓室者,上鼓室鼓竇開放術對上鼓室前隱窩、鼓室鼓竇天蓋、聽骨和面神經(jīng)水平段等處病灶的暴露十分有利,術中不需要開放無病變的乳突腔,清除病灶后行鼓室成形術,處理簡便,其上皮化過程較快,干耳快。如果病灶范圍小,僅上鼓室外側壁打開,清理病灶后可重建外側壁,有利于重建聽力和鼓膜移植物的固定;②當病變范圍較大,累及鼓竇及乳突腔,則采用完壁式乳突根治術或開放式乳突根治術,完壁式乳突根治術在清除中耳乳突病變的同時保留了鼓溝和外耳道后壁的完整性,維持了中耳正常的引流,在解剖結構和生理功能上更接近正常中耳,術后干耳快,能較好地恢復聽覺功能,無須定期清理術腔的痂皮,但其技術要求較高,易導致膽脂瘤復發(fā),據(jù)報道,復發(fā)率可達5%~50%,本組完壁式乳突根治加鼓室成形術后膽脂瘤復發(fā)率為14.28%(4/28);③當病變廣泛累及中、上、后鼓室、鼓竇及乳突,外耳道后上壁破壞及鼓室、鼓竇天蓋低位,估計保留外耳道后壁難以清除上鼓室病變者,宜行開放式乳突根治加鼓室成形術,這樣即使鼓室成形失敗,也已行典型的乳突根治術,不會因手術失敗再行開放式乳突根治術,同時不會因鼓竇乳突膽脂瘤復發(fā)繼發(fā)感染致鼓室成形術失敗。與完壁式乳突根治術相比,它有更高的安全性,它不僅清除病灶,開放全部氣房,還切除外耳道后上壁,使鼓竇乳突腔對外開放,同時保留中耳殘存的傳聲結構,進行鼓室成形可以減少中耳再感染的機會,不同程度地提高聽力,但術后需定期清理術腔痂皮,否則易造成再感染。為了克服這一缺點,可以視術中情況重建外耳道后壁,并且還要行耳甲腔成形術,該術式可使外耳道口擴大,利于氣體交換,提高術腔的自潔能力,減少痂皮堆積,防止繼發(fā)感染,而且便于換藥及清理痂皮。2清除其他器官感染臨床發(fā)現(xiàn),中耳炎癥期并不是鼓室成形術的絕對禁忌證,正常的咽鼓管功能是鼓室成形術成功的必要條件,咽鼓管功能不良是手術失敗的主要原因,但并不是鼓室成形術的絕對禁忌證。對于術前咽鼓管功能不良的患者應積極控制周圍器官如鼻腔、鼻竇及咽部的感染以恢復其功能,術中仔細清除咽鼓管鼓室口的病變組織后行咽鼓管沖洗通暢者可行鼓室成形術;若術前已明確咽鼓管阻塞,術中又不能恢復其功能,只宜行中耳病變清除術,決不能勉強行Ⅰ期鼓室成形術。對于鼓膜大穿孔,鼓室黏膜廣泛上皮化者,手術消除病灶和剝離上皮以后,放入硅膠片防止移植物與鼓岬粘連,同時術腔內(nèi)用抗生素和地塞米松沖洗,減少術后的感染和粘連。3人工聽骨鏈回收聲波從錘骨柄到達前庭窗時,借助聽骨鏈杠桿作用可增加1.3倍,但是,如果聽骨鏈中斷而鼓膜完整時卻可引起60dB的聽力損失,這足以顯示聽骨鏈重建在鼓室成形術中的重要地位,是術后聽力提高的重要措施。其方法很多,我們主要視術中聽骨鏈破壞情況而定,利用自體或異體聽骨、人工聽骨進行砧骨搭橋、鐙骨戴帽及全聽骨鏈贗復體(TORP)取得良好療效。為了保證足夠的鼓膜有效振動面積,重建的聽骨與移植的筋膜要有良好的接觸,新的聽骨盡量與鼓膜臍部相連,聽骨鏈必須避免與周圍骨結構接觸而影響其活動度,術中運用嫻熟的手術技巧穩(wěn)固聽骨,術后術耳朝上靜臥7天,限制頭部運動來防止重建的聽骨鏈移位。4外耳道后壁重建今天對于大多數(shù)膽脂瘤應該手術已經(jīng)沒有爭論,爭論的焦點在于應選擇何種術式:開放式或完壁式。開放式乳突根治并鼓室成形術是目前廣泛采用的一種術式,但是,由于術后殘留較大的乳突腔和較淺的新鼓室,可造成術后許多不利:術后殘留較大的乳突腔,需要終生定期清理痂皮,以防膽脂瘤復發(fā)或感染;由于外耳道與乳突腔形成一個很大的腔,經(jīng)外耳道傳入的聲波擴散,同時新鼓室較淺,使聽力不可能恢復到正常水平。以上這些都降低了患者的生活質量。許多學者在行開放式乳突根治并鼓室成形術時,亦應用各種辦法重建外耳道后壁,以期達到提高聽力的目的。我們做了6例,效果較好。完壁式乳突根治并鼓室成形術較開放式有明顯的優(yōu)點:①術后恢復快,是因其術后的術腔較小,僅有修復的鼓膜需上皮化,故需要恢復的時間很短;②聽力改善較好,因能保證術后外耳道、鼓膜和鼓室大致保持了生理形態(tài),符合正常人耳的聲波氣導傳導通路的生理解剖要求。我們的體會,完壁式手術有著比較高的膽脂瘤復發(fā)率,選擇該術式時,還是應該嚴格掌握適應證:病變局限,外耳道骨壁完整、中下后鼓室無不可逆病變、無顱內(nèi)外并發(fā)癥和咽鼓管通暢的各種類型的慢性化膿型中耳炎。而且術中應注意:①手術顯微鏡、電鉆和顯微手術器械是必備的先決條件;②手術宜行聯(lián)合入路,以保證后、上鼓室病變的徹底清除;③徹底清除病變是手術成功的關鍵;乳突腔在徹底清除病變后,必須用電鉆磨光;鼓室病變必須在直視下徹底清除,尤其是后鼓室和面神經(jīng)隱窩,術中必須充分開放;④中、下鼓室的殘余黏膜應是正常或病變是可逆的,若是不可逆的,則宜改為開放式術式或放置隔離物改為Ⅱ期鼓室成形術;⑤聽