急診培訓課件：腦卒中的救治策略

腦卒中的救治策略《lancet》雜志全球疾病負擔研究GBD2013顯示腦卒中成為全球第二大致死疾病成人第一大致殘疾病過去20年中低收入國家

缺血性腦卒中發(fā)病率上升6%出血性腦卒中發(fā)病率上升22%高收入國家缺血性腦卒中發(fā)病率下降13%出血性腦卒中死亡率下降37%腦出血的重災(zāi)區(qū)俄羅斯蒙古國中國阻礙我國腦血管病診療水平的原因一級預(yù)防知識不足二級預(yù)防措施不力急性期救治不規(guī)范多學科協(xié)作欠缺以病人為中心的防控體系沒有建立中國7個中心城市和21省農(nóng)村流調(diào)腦卒中發(fā)病率185-219/10萬人死亡率116-141/10萬人新發(fā)病200萬/年平均沒2秒一人發(fā)病一旦發(fā)病，只要到醫(yī)院都是急診患者衛(wèi)計委確定的綜合防控措施借鑒國外腦卒中防止的成功經(jīng)驗，衛(wèi)計委腦防辦確定：1、建立腦卒中中心，多學科協(xié)作2、建立卒中綠色通道，優(yōu)化溶栓途徑3、配先進的影像技術(shù)4、建立神經(jīng)重癥監(jiān)護病房5、康復(fù)治療6、健康宣教7、隨訪指導8、二級預(yù)防腦卒中的防治咱們以敘事方式談?wù)勀X卒中那些事1)診斷金指標2)檢查方法3)治療方法4)選擇適宜應(yīng)用突然發(fā)病頭痛、偏癱、偏麻、言語不利、意識障礙、抽出等表現(xiàn)首先想到腦卒中腦卒中？缺血性？出血性CT檢查CT檢查結(jié)果出血性出血性卒中1.保守治療2.手術(shù)治療出血治療前需要考慮2種疾病蛛網(wǎng)膜下出血SAHAVM需要DSADSA陽性治療一般治療止血解痙防止腦積水栓塞（彈簧圈、膠）開顱手術(shù)（動脈瘤夾閉、畸形血管切除）開顱手術(shù)手術(shù)？保守？CT掃描結(jié)果（按出血部位及血腫量）①殼核出血：是外科手術(shù)治療的主要對象，按多田提出的血腫量計算公式（T=π/6×L（長軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）]，血腫>50ml者積極手術(shù)，30～50ml者可選擇手術(shù)，30ml以內(nèi)者非手術(shù)治療；②丘腦出血：以非手術(shù)治療為主，手術(shù)選擇要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入腦室形成梗阻，病情進展不迅猛者，可選擇手術(shù)治療；③腦葉出血：超過50ml，或血腫累及或壓迫功能區(qū)者予以手術(shù)，該類型病人手術(shù)效果較好，往往可恢復(fù)工作；④小腦出血：為手術(shù)的絕對適應(yīng)證，出血量在10ml左右即應(yīng)手術(shù)；⑤腦橋出血：采用非手術(shù)治療；⑥血腫破入腦室且引起梗阻者應(yīng)積極手術(shù)治療。前交通動脈瘤單純栓塞后交通動脈瘤栓塞基底動脈動脈瘤栓塞動靜脈畸形治療CT檢查結(jié)果缺血性？檢查腦實質(zhì)CTMRI顱內(nèi)血管CTA/MRA/TCD/DSA顱外血管CTA/MRA/DSA/頸動脈多普勒超聲灌注CT/MRI灌注加彌散成像缺血性卒中治療溶栓治療抗血小板及抗凝治療血管內(nèi)介入治療手術(shù)治療一般治療維持生命體征預(yù)防并發(fā)癥規(guī)范化的二級預(yù)防一級預(yù)防的宣教溶栓適應(yīng)證A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；E．患者或家屬簽署知情同意書。溶栓治療（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如前述嚴密監(jiān)護患者。（3）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓。溶栓治療(4）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始。（6）臨床醫(yī)生應(yīng)該在實施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔的相應(yīng)風險。外科手術(shù)-頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)適用頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄（狹窄程度超過50%），狹窄部位在下頜骨角以下，手術(shù)可及者。頸內(nèi)動脈完全性閉塞24小時以內(nèi)亦可考慮手術(shù)，閉塞超過24～48小時，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)外科手術(shù)—顱內(nèi)動脈吻合術(shù)對預(yù)防TIA發(fā)作效果較好?？蛇x用顳淺動脈—大腦中動脈吻合，枕動脈—小腦后下動脈吻合，枕動脈—大腦后動脈吻合術(shù)等。

根據(jù)術(shù)前意識狀態(tài)和主要體征分為5級Ⅰ級：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手術(shù)治療，繼續(xù)觀察；Ⅱ級：神志朦朧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失語及偏癱，可先行非手術(shù)治療，如癥狀進展、惡化則手術(shù)；Ⅲ級：淺昏迷，瞳孔等大或輕度不等大，肢體不全或完全癱瘓，行手術(shù)治療；Ⅳ級：中度昏迷，患側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，急癥手術(shù)，輔以外減壓；Ⅴ級：深昏迷，病側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直，瀕死狀態(tài)，應(yīng)放棄手術(shù)。介入治療-支架介入治療-支架后塞-動脈溶栓介入治療-給予動脈溶栓，10-5-10mgrt-PA。介入治療-取栓輸送0.014’CodmanPROWLER微導絲、ESSENCE微導管到位，穿過閉塞的基底動脈段，至遠端造影；ev-3SOLITAIREAB可回收支架取栓2次；rt-PA接觸溶栓10mg；復(fù)查造影部分基底動脈再通，患者意識轉(zhuǎn)清。介入治療-取栓二級預(yù)防針對發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者預(yù)防和降低再次發(fā)生卒中的危險手段治療可逆性病因糾正可干預(yù)的危險因素方法以血壓、血糖、血脂為核心的綜合控制措施（一級預(yù)防）一級預(yù)防除年齡、性別、種族、家族遺傳等不可干預(yù)的因素外，可干預(yù)的因素包括1高血壓2心臟病（特別心房纖顫）3糖尿病與發(fā)病率、病情、預(yù)后相關(guān)4血脂異常他汀類可使缺血性卒中發(fā)生減低19-31%,但是不能太低，當血清總膽固醇小于160mg/dl或3.0mmol/l可增加出血致死風險5吸煙缺血卒中一級預(yù)防6飲酒：增加出血風險，缺血？7勁動脈狹窄8肥胖9高同型半胱氨酸10代謝綜合征運動少、三高飲食、口服避孕藥等高危人群危險因素評估標準對于年齡在≥40歲，具有以下≥3項危險因素或既往有卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的病史者可列為腦卒中高危人群。1、血壓≥140/90mmHg，或未知；2、房顫和心瓣膜?。?、吸煙；4、血脂異常（甘油三脂≥2.26mmol/L，總膽固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇HDL<1.04mmol/L)，或未知；5、糖尿病；6、很少進行體育活動（根據(jù)2000年國民體質(zhì)監(jiān)測方案，體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年）；7、明顯超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）；8、有卒中家族史？選擇當技術(shù)對于患者而言不可及時，技術(shù)就沒有價值。因此與學習、掌握、研發(fā)技術(shù)相比，醫(yī)生更重要的任務(wù)是促進和推進那些成熟的、有證據(jù)的、可能實現(xiàn)價值的技術(shù)到達有需要的患者？選擇世界衛(wèi)生組織警示“錯誤的醫(yī)學目的必然會導致醫(yī)學知識和