2014年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告

PAGEPAGE12014年1季度護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告為加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，更好的保障護(hù)理安全，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?，現(xiàn)將我院2014年1季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2014年1季度護(hù)理不良事件匯總表1護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)（例）所占百分比導(dǎo)管操作事件110%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件330%治療錯(cuò)誤事件550%醫(yī)療檢查事件110%表2上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比急診科110%外三科220%內(nèi)一科330%內(nèi)三科330%兒科110%圖表12014年1季度護(hù)理不良事件分類圖表圖表22014年1季度護(hù)理不良事件科室分布圖2014年從1月至3月，共發(fā)生護(hù)理不良事件10件，來源于全院各個(gè)科室，發(fā)生率居前位的是：治療錯(cuò)誤事件及藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件。二、主要不良事件分析：為何會(huì)出現(xiàn)為何會(huì)出現(xiàn)治療錯(cuò)誤問題制度護(hù)理人員查對(duì)制度落實(shí)不到位年資低工作經(jīng)驗(yàn)不足不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度消極倦怠心理不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑與醫(yī)生和病人缺乏交流護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不到位核心制度（查對(duì)）培訓(xùn)不到位管理不到位落實(shí)重視不夠科室管理三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)不良事件。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，輸錯(cuò)液體、發(fā)錯(cuò)口服藥或漏用藥。2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在漏抄醫(yī)囑，漏執(zhí)行醫(yī)囑、多執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格等。3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度：沒有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成壓瘡，藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛等。5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，無帶教監(jiān)管獨(dú)立操作，導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。6、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任而造成不良事件發(fā)生。如：試管選擇錯(cuò)誤，漏發(fā)口服藥等。7、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：輸液病人巡視，各種安全告知后，安全防范措施的落實(shí)的監(jiān)管等。8、科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在專科知識(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。9、護(hù)理部對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的管理力度不夠。四、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)，發(fā)藥后讓家屬簽字，以利核對(duì)。2、嚴(yán)格執(zhí)行遵守“三查八對(duì)”制度，確保各項(xiàng)治療及護(hù)理的準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對(duì)身體虛弱病人活動(dòng)有人攙扶，對(duì)輸液病人加強(qiáng)巡視等，防止發(fā)生意外。4、科室組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，對(duì)一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對(duì)。5、科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。6、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)安全管理，每月召開安全會(huì)議，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止壓瘡、墜床的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。7、護(hù)理部對(duì)各科室安全工作加強(qiáng)監(jiān)管，定期下科對(duì)核心制度的落實(shí)、安全防范管理的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)各科安全管理規(guī)范落實(shí)。護(hù)理部2014年4月1日2014年(1季度)護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序號(hào)科室姓名住院號(hào)年齡種類分級(jí)發(fā)生日期上報(bào)時(shí)間備注01急診科陳正芬60歲導(dǎo)管操作事件Ⅲ級(jí)2014-01-082014-01-08輸液滲出02外三科李作新13192957歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-01-142014-01-15錯(cuò)誤的藥物03內(nèi)一科洪朝玉13320465歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-02-092014-02-09錯(cuò)誤的藥物04內(nèi)一科趙彩忠133141869歲治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-02-102014-02-10液體未輸完拔針05內(nèi)三科楊瑞蘭13340749歲醫(yī)療檢查事件 Ⅲ級(jí)2014-02-152014-02-15采血管選擇錯(cuò)誤06內(nèi)三科楊志華13379869歲治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-02-172014-02-18錯(cuò)誤的部位07兒科楊江1339376月治療錯(cuò)誤事件 Ⅲ級(jí)2014-02-192014-02-19錯(cuò)誤的液體08外三科李雄13460035歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-03-072014-03-07錯(cuò)誤的劑量09內(nèi)三科楊忠誠(chéng)13398675歲治療錯(cuò)誤事件Ⅲ級(jí)2014-03-112014-03-11錯(cuò)誤的時(shí)間10內(nèi)一科楊