2022橫結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延遲的診斷和防治主要內(nèi)容

2022橫結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延遲的診斷和防治主要內(nèi)容

摘要

胃排空延遲是一種在排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素的前提下,

以胃排空遲緩為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征。結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延

遲的發(fā)生率為1.4%,以橫結(jié)腸癌術(shù)后為主，多數(shù)為病例報(bào)道，缺乏系

統(tǒng)研究。其診斷和治療多數(shù)借鑒胰腺手術(shù)后胃排空延遲的經(jīng)驗(yàn)。筆者

中心回顧性研究表明，橫結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率高于其他部位

結(jié)腸癌手術(shù)，為4.0%,網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)清掃高于未清掃組（3.6%比

0.8%）0網(wǎng)膜弓清掃和應(yīng)激是橫結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延遲的危險(xiǎn)因素。

國(guó)際胰腺外科小組診斷標(biāo)準(zhǔn)加上泛影葡胺胃造影，用于診斷橫結(jié)腸術(shù)

后胃排空延遲更簡(jiǎn)單實(shí)用。胃腸減壓、腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)、激素、促

胃動(dòng)力藥等可治愈多數(shù)術(shù)后胃排空延遲。嚴(yán)格掌握網(wǎng)膜弓清掃的適應(yīng)

證（選擇CT3-4與CN+）,有望減少橫結(jié)腸癌術(shù)后胃排空延遲的發(fā)

生。

胃排空延遲（dealyedgastricemptying,DGE）是一種在排除腸梗

阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素的前提下，以胃排空遲緩為主要征象的

胃動(dòng)力紊亂綜合征。主要癥狀包括惡心、嘔吐、早飽、曖氣、腹脹感

和（或）上腹痛。根據(jù)病因通常分為特發(fā)性、糖尿病性和醫(yī)源性（如

藥物誘發(fā)性或術(shù)后）o結(jié)直腸癌術(shù)后DGE的發(fā)生率較低，以橫結(jié)腸癌

術(shù)后為主，文獻(xiàn)多數(shù)為病例報(bào)道，大宗病例的系統(tǒng)研究少見。其診斷

和治療多借鑒胰腺手術(shù)后DGE的經(jīng)驗(yàn)。本文通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，結(jié)合本中

心經(jīng)驗(yàn)，將對(duì)橫結(jié)腸癌術(shù)后排空障礙的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、診斷和

防治等方面進(jìn)行探討。

一、流行病學(xué)

一般人群中，DGE發(fā)病率男性為9.6/100000,女性37.8/100000。

在腹部手術(shù)后,胰十二指腸切除術(shù)后DGE發(fā)生率較高，平均30%

(7%~59%)0一項(xiàng)Meta分析表明，胃切除術(shù)后DGE的發(fā)生率為

5.85%(572/9976)。結(jié)直腸癌術(shù)后DGE的發(fā)生率為1.4%~4.7%,

筆者中心一項(xiàng)納入大宗病例數(shù)的回顧性分析顯示，1160例結(jié)腸癌患

者術(shù)后DGE發(fā)生率為1.4%，其中根治性橫結(jié)腸切除術(shù)后為4.0%。筆

者單中心前瞻性研究初步結(jié)果則顯示，橫結(jié)腸癌術(shù)后DGE發(fā)生率為

3.7%(4/107)0

二、發(fā)病機(jī)制

1.解剖因素：

(1)胃起搏點(diǎn)：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，人類胃起搏區(qū)域位于胃體中部距離賁

門5~7cm處，胃起搏是由間質(zhì)Cajal細(xì)胞啟動(dòng)。新近研究表明，胃

起搏單元是由Cajal細(xì)胞、血小板衍生生長(zhǎng)因子性細(xì)胞和平滑肌細(xì)

胞組成的合胞體，起搏區(qū)域受損可能誘發(fā)胃排空延遲。(2)幽門的迷

走神經(jīng)受損：消化性潰瘍行高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)，胃小彎側(cè)應(yīng)

保留距幽門6~7cm區(qū)域的迷走神經(jīng)"鴉爪"形分支，胃大彎側(cè)需在距

幽門7cm處切斷與胃網(wǎng)膜血管伴行的迷走神經(jīng)分支Rosati神經(jīng)，否

則幽門迷走神經(jīng)受損容易引起胃潴留。

另外有研究表明，接受胰十二指腸切除術(shù)的患者中，迷走神經(jīng)肝支損

傷者術(shù)后DGE發(fā)生率明顯高于保留該支者。因此，除了保護(hù)迷走神經(jīng)

的主干和Latarjet神經(jīng)，保留幽門的分支亦尤為重要。（3）幽門下

血管受損：有研究表明，幽門下血管受損導(dǎo)致幽門水腫和功能障礙，

可能是術(shù)后發(fā)生DGE的原因之一。橫結(jié)腸癌行網(wǎng)膜弓淋巴結(jié)清掃時(shí),

切斷支配幽門的迷走神經(jīng)和幽門下血管，機(jī)械牽拉和熱損傷導(dǎo)致胃起

搏區(qū)域受損，均可能引發(fā)術(shù)后DGE0

2.神經(jīng)內(nèi)分泌因素：

胃排空是一系列復(fù)雜且高度協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)和分泌事件的最終結(jié)果，涉及

胃底、胃竇和幽門的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，而且還需要正常的小腸功能，胃排空

還接受來自小腸、肝和胰的神經(jīng)內(nèi)分泌抑制信號(hào)。Cajal細(xì)胞可以促進(jìn)

慢波推進(jìn)和平滑肌收縮，胃底胃竇收縮，一氧化氮（NO）合酶則促進(jìn)

NO釋放，促進(jìn)幽門括約肌的松弛。手術(shù)、糖尿病等因素誘發(fā)氧化應(yīng)

激可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放抑制平滑肌收縮，肌間神經(jīng)元NO合酶受損，

NO合成減少，幽門不能松弛。此外，應(yīng)激導(dǎo)致的胃泌素、胰泌素、

生長(zhǎng)抑素、神經(jīng)加壓素釋放增加，則可能抑制胃排空，內(nèi)源性阿片肽

參與調(diào)節(jié)幽門收縮。

3.免疫因素：

胃間質(zhì)Cajal細(xì)胞的丟失或損傷是誘發(fā)DGE的重要因素。傳統(tǒng)的中性

粒細(xì)胞免疫浸潤(rùn)在胃輕癱患者中并不常見，而巨噬細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的免疫失

調(diào)和氧化應(yīng)激則驅(qū)動(dòng)了間質(zhì)Cajal細(xì)胞的損傷（數(shù)目減少、細(xì)胞變性）,

可能促進(jìn)了DGE的發(fā)生。

三、診斷

（-）診斷方法

國(guó)外診斷DGE的方法主要為胃排空閃爍成像，而筆者中心的經(jīng)驗(yàn)是，

采用胃造影協(xié)助診斷術(shù)后DGE更加簡(jiǎn)便易行。需在檢測(cè)前48h停用

影響胃排空的藥物。診斷DGE的同時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估的實(shí)驗(yàn)室檢查包括

血常規(guī)、電解質(zhì)、葡萄糖、促甲狀腺激素、肌酊和尿素，糖尿病患者

注意檢杳糖化血紅蛋白。

1.胃造影：

76%的復(fù)方泛影葡胺造影有助于DGE的診斷，造影顯示胃潴留、觀察

20min胃無蠕動(dòng)或蠕動(dòng)減弱，無流出道梗阻。

2.胃排空閃爍成像：

核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)胃腸病學(xué)及運(yùn)動(dòng)學(xué)會(huì)推薦胃排空閃爍成像，國(guó)

外認(rèn)為這是診斷胃癱的"金標(biāo)準(zhǔn)二在禁食一夜后攝取膳食，采用

99mTc等同位素標(biāo)記的營(yíng)養(yǎng)餐用來對(duì)胃排空進(jìn)行閃爍成像檢查，將低

脂、烹調(diào)后的蛋（具體做法是將經(jīng)過攪拌的蛋替代物與1mCi的

99mTc標(biāo)記物混合，再用微波爐加熱2min,加熱期間攪拌1次）餐

后進(jìn)食，DGE者4h胃潴留＞10%和（或）2h胃潴留＞60%。

3.呼氣試驗(yàn)：

13C在胃內(nèi)不被吸收，膽在十二指腸快速吸收，該標(biāo)記物在肝臟中氧

化并釋放C02，經(jīng)呼吸道排出被檢測(cè)，13C減少提示DGE0但對(duì)于

胰腺功能不全、吸收不良和慢性阻塞性肺疾病者，該評(píng)估不可靠。

4.無線移動(dòng)膠囊：

由一個(gè)2.6mm直徑的可攝入膠囊組成。它能夠記錄溫度、pH值和

壓力，并將其傳輸?shù)交颊吲宕鞯臒o線接收器。超過5h的胃滯留時(shí)間

用于定義DGE。它可以測(cè)量胃排空時(shí)間、移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波受損以及

胃和小腸運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)，并且能夠檢測(cè)到小腸和結(jié)直腸的延遲轉(zhuǎn)運(yùn)。

其缺點(diǎn)是成本高，主要禁忌是存在胃腸道狹窄和電子設(shè)備，如心臟起

搏器或胃刺激器。

5.實(shí)時(shí)超聲：

有學(xué)者主張對(duì)結(jié)直腸手術(shù)后第2天患者，囑飲水250ml，每10min

行床邊B超檢測(cè)評(píng)估胃排空狀況，中位胃排空時(shí)間應(yīng)為20(10-40)

min。該方法尚待進(jìn)一步研究評(píng)估。

6.胃測(cè)壓技術(shù)：

胃內(nèi)氣囊容積明顯增大，同時(shí)有張力受損。功能性腔內(nèi)成像探針通過

測(cè)量幽門壓力和擴(kuò)張性來評(píng)估幽門括約肌的功能。

7.胃電圖：

DGE者胃電圖用于評(píng)估胃慢波的節(jié)律。正常的慢波頻率為2.4~3.6個(gè)

周期/min。胃節(jié)律失常包括胃蠕動(dòng)過速（3.6~9.9個(gè)周期/min）和胃

蠕動(dòng)過緩（0.9~2.4個(gè)周期/min）0

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.Camilleri標(biāo)準(zhǔn):

1984年，Camilleri提出術(shù)后DGE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）胃癱相

關(guān)臨床癥狀（進(jìn)食后飽脹、惡心、嘔吐、腹脹）；（2）無胃流出道機(jī)

械性梗阻及潰瘍；（3）胃排空閃爍掃描餐后4h檢測(cè)到的固體食物胃

潴留。

2.復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)：

該診斷標(biāo)準(zhǔn)于2006年由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院秦新裕教授提出，國(guó)

內(nèi)報(bào)道多采用該標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻，

但有胃潴留；（2）胃引流量每天＞800ml,且持續(xù)＞10d;（3）無

明顯水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；（4）無引起胃痛的基礎(chǔ)疾病，如糖尿

病、甲狀腺功能減退等；（5）無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎

啡、阿托品等。

3.國(guó)際胰腺外科研究小組(InternationalStudyGroupof

PancreaticSurgery,ISGPS)標(biāo)準(zhǔn):

排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素，出現(xiàn)以下條件之一即可診斷

為DGE:(1)術(shù)后需置胃管時(shí)間超過3d;(2)拔管后因嘔吐等原

因再次置管；(3)術(shù)后7d仍不能進(jìn)食固體食物。

Camilleri標(biāo)準(zhǔn)中的胃排空閃爍掃描在國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院未能普及。國(guó)內(nèi)常

用的復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)診斷太嚴(yán)格，且診斷易滯后，超過10d。ISGPS標(biāo)準(zhǔn)是

目前術(shù)后DGE比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，但標(biāo)準(zhǔn)過寬，通常包含了術(shù)后腹腔感

染等導(dǎo)致的繼發(fā)性DGE0筆者中心在ISGPS標(biāo)準(zhǔn)加上兩條來診斷

DGE:(1)76%的復(fù)方泛影葡胺胃造影提示DGE;(2)排除術(shù)后早

期腸梗阻、腹腔感染及其他機(jī)械性因素。

(三)鑒別診斷

DGE診斷需排除機(jī)械性梗阻、精神疾病、反芻綜合征、周期性嘔吐綜

合征，以及長(zhǎng)期應(yīng)用大麻素制劑引起的類似周期性嘔吐綜合征等。

(四)診斷分級(jí)

根據(jù)4h閃爍掃描測(cè)的胃潴留程度,輕度為4h胃潴留10%~15%,

中度為15%~35%,重度者胃潴留大于35%0根據(jù)ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)

后DGE分為A、B、C級(jí)，這一分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基于臨床轉(zhuǎn)歸的判定，簡(jiǎn)便

實(shí)用。見表10