2014年護理不良事件成因分析年度報告

2014年護理不良事件案例成因分析年度報告2014年護理部繼續(xù)規(guī)范護理不良事件上報制度，實施非懲罰、主動報告原則，鼓勵護理人員主動上報不良事件。2014年護理不良事件共上報30起，現(xiàn)將護理不良事件報告統(tǒng)計分析如下：2014年護理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計護理不良事件發(fā)生類型次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生類型次數(shù)比率給藥錯誤13%針頭滑脫310%管路滑脫1033%醫(yī)療處置事件620%跌倒310%燒燙傷事件13%針扎事件27%其他414%2014年護理不良事件科室分布表上報科室例數(shù)（例）所占百分比外科930%內(nèi)二科517%中醫(yī)疼痛康復(fù)科414%婦產(chǎn)科310%內(nèi)一科310%感染性疾病科310%手術(shù)室26%急診科13%2014年護理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計柱狀分析圖2014年護理不良事件科室分布圖 一、發(fā)生護理不良事件主要原因1、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程:由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉；護士長對新入科護士的培訓(xùn)不扎實。2、不嚴格執(zhí)行護理巡視制度：巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士在值班尤其是夜班時仍存在減少進病房巡視次數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細了解病人情況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，導(dǎo)致藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛；未及時為臥床病人翻身，翻身時不注意各類管路護理。3、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍存在。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名或直呼病人姓名，更換液體時未做到手腕帶、瓶簽、輸液執(zhí)行單三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。4、安全防護措施不到位，未認真向患者及家屬告知各項安全防護措施，對于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導(dǎo)致病人出現(xiàn)跌倒、燙傷。5、護士責(zé)任心不強極易引起護理不良事件發(fā)生：護士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心而造成不良事件發(fā)生。6、護士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。7、護理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。二、預(yù)防護理不良事件發(fā)生措施1、認真學(xué)習(xí)護理核心制度，嚴格遵守操作規(guī)程和各項制度。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要有記錄，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查八對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。科室應(yīng)組織全體護理人員學(xué)習(xí)細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。2、密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，做好病人疾病、飲食及安全等方面的宣教工作，防止因護理工作不到位而發(fā)生意外。3、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓(xùn)，重點加強對本科疾病及常用護理技術(shù)操作流程的培訓(xùn)，定期組織?？浦R培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護士對相關(guān)知識的掌握，科室對未掌握標準、規(guī)范及操作流程的新護士不要急于排班，加強帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。4、護理部及科室加強相關(guān)法律法規(guī)及護理不良事件警示教育，了解護理工作中潛在的法律問題，提高護士安全防范意識，教育護理人員加強責(zé)任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

5、護士長加強監(jiān)管力度及安全管理，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施落實到位，健康教育達到預(yù)期效果，對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。