2014年護(hù)理不良事件成因分析年度報(bào)告

2014年護(hù)理不良事件案例成因分析年度報(bào)告2014年護(hù)理部繼續(xù)規(guī)范護(hù)理不良事件上報(bào)制度，實(shí)施非懲罰、主動(dòng)報(bào)告原則，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。2014年護(hù)理不良事件共上報(bào)30起，現(xiàn)將護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：2014年護(hù)理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計(jì)護(hù)理不良事件發(fā)生類型次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生類型次數(shù)比率給藥錯(cuò)誤13%針頭滑脫310%管路滑脫1033%醫(yī)療處置事件620%跌倒310%燒燙傷事件13%針扎事件27%其他414%2014年護(hù)理不良事件科室分布表上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比外科930%內(nèi)二科517%中醫(yī)疼痛康復(fù)科414%婦產(chǎn)科310%內(nèi)一科310%感染性疾病科310%手術(shù)室26%急診科13%2014年護(hù)理不良事件發(fā)生類型統(tǒng)計(jì)柱狀分析圖2014年護(hù)理不良事件科室分布圖 一、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因1、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程:由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)一些?？浦R(shí)、基本常識(shí)、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士的培訓(xùn)不扎實(shí)。2、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理巡視制度：巡視病房不及時(shí)，未能按照級(jí)別護(hù)理要求巡視病房，個(gè)別護(hù)士在值班尤其是夜班時(shí)仍存在減少進(jìn)病房巡視次數(shù)，或巡視時(shí)走馬觀花，未仔細(xì)檢查病人的生命體征；或認(rèn)為新入院病人無大礙，未詳細(xì)了解病人情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，導(dǎo)致藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛；未及時(shí)為臥床病人翻身，翻身時(shí)不注意各類管路護(hù)理。3、查對(duì)制度落實(shí)不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍存在。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時(shí)只喊床號(hào)，不喊姓名或直呼病人姓名，更換液體時(shí)未做到手腕帶、瓶簽、輸液執(zhí)行單三對(duì)照，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。4、安全防護(hù)措施不到位，未認(rèn)真向患者及家屬告知各項(xiàng)安全防護(hù)措施，對(duì)于一些病情不平穩(wěn)的患者，特別是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，工作疏忽大意，導(dǎo)致病人出現(xiàn)跌倒、燙傷。5、護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：護(hù)士工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心而造成不良事件發(fā)生。6、護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠，如：非搶救病人時(shí)護(hù)士不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實(shí)際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長(zhǎng)鳴。7、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群疏于管理，科室對(duì)新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R(shí)未掌握牢固的情況下急于安排單獨(dú)值班。二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和各項(xiàng)制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要有記錄，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查八對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對(duì)制度執(zhí)行流程。因?yàn)橹挥腥巳苏莆樟肆鞒?、?biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。2、密切觀察患者病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，做好病人疾病、飲食及安全等方面的宣教工作，防止因護(hù)理工作不到位而發(fā)生意外。3、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病及常用護(hù)理技術(shù)操作流程的培訓(xùn)，定期組織專科知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握，科室對(duì)未掌握標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及操作流程的新護(hù)士不要急于排班，加強(qiáng)帶教培訓(xùn)及安全監(jiān)管，防止私自獨(dú)立操作，引發(fā)不良事件。4、護(hù)理部及科室加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及護(hù)理不良事件警示教育，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，提高護(hù)士安全防范意識(shí)，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意簡(jiǎn)化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

5、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度及安全管理，提高護(hù)理人員對(duì)病人安全管理重要性的認(rèn)識(shí)，將各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，對(duì)有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路，也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

差錯(cuò)的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應(yīng)，也就是經(jīng)過多個(gè)環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個(gè)環(huán)節(jié)是認(rèn)真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。