枸櫞酸抗凝在血液凈化中的應用

枸櫞酸在血液凈化抗凝中的應用1精選2021版課件枸櫞酸在血液凈化抗凝中的應用

血液凈化治療的抗凝枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸抗凝的操作枸櫞酸抗凝的臨床應用2精選2021版課件血液凈化抗凝的目標維持透析器和血路的有效性減少透析膜和管道對機體凝血系統(tǒng)的激活作用減少全身出血的危險性3精選2021版課件理想的抗凝劑用量小，維持體外循環(huán)有效時間長不影響或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用強而抗凝作用弱藥物作用時間短監(jiān)測方法簡單、方便有拮抗劑長期使用無嚴重副作用4精選2021版課件血液凈化治療的抗凝劑全身性抗凝劑肝素低分子量肝素前列腺素OrgaranHirudin局部抗凝劑肝素枸櫞酸溶液5精選2021版課件抗凝劑的選擇臨床情況：活動性出血、手術(shù)、外傷等凝血功能：APTT、WBPTT肝功能血小板計數(shù)：<60×109/L肝素性血小板減少性紫癜：無抗凝劑、枸櫞酸、Hirudin膜材料6精選2021版課件肝素抗凝適應癥：無出血傾向、近期無活動性出血、凝血功能正常、肝功能良好優(yōu)點抗凝確切簡便、便宜，易于監(jiān)測，護士熟悉魚精蛋白可拮半衰期短缺點：導致或加重出血危險性高7精選2021版課件低分子量肝素抗凝適應癥輕度出血傾向輕度凝血功能或肝功能障礙手術(shù)前優(yōu)點：減少出血，對血脂影響小缺點：安全性、有效性未定，不易監(jiān)測，魚精蛋白拮抗差，半衰期長，仍有出血危險，價格昂貴8精選2021版課件無抗凝劑血液凈化治療適應癥出血傾向凝血功能或肝功能障礙活動性出血手術(shù)前后優(yōu)點：無出血危險缺點：濾器凝血，治療無法繼續(xù)9精選2021版課件枸櫞酸抗凝原理枸櫞酸可以絡(luò)合血液中的離子鈣，使血離子鈣濃度降低，起到抗凝作用枸櫞酸的抗凝有效濃度在0.5~1.5mmol/L，>2mmol/L(4~6)才能保證足夠的抗凝效果維持濾器中血液的WBPTT或APTT延長80％，試管法凝血時間20~30min體內(nèi)血液的WBPTT或APTT不延長，試管法凝血時間不延長維持濾器后離子鈣濃度0.25~0.35mmol/L(1.0~1.4mg/dL)體內(nèi)血液離子鈣濃度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)10精選2021版課件枸櫞酸抗凝適應癥出血傾向凝血功能肝功能障礙活動性出血手術(shù)前后心包炎血小板減少(<50

109/L)優(yōu)點無出血危險不影響體內(nèi)凝血過程11精選2021版課件枸櫞酸抗凝缺點監(jiān)測繁雜護士不熟悉副作用：低血鈣，低血壓、堿中毒價格昂貴需監(jiān)測血鈣、血碳酸氫根濃度，調(diào)整方案12精選2021版課件Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingsodiumcitrateasanticoagulantduringhemodialysistherapy.Onlyafewsinglecellsadheringtotheinnersurfacewereobserved.Nothrombusformationwasseen.Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherfourpatients.

13精選2021版課件Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusingheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A)Overviewshowingadensefibrinnetworkwithlargeamountsofaggregatederythrocytes.(B)Pseudomembraneousformation(magnificationoflowerframeinpanelA)ofaggregatederythrocytes.(C)Magnificationofaggregatederythrocytes(magnificationofupperframeinpanelA).Similarobservationsweremadeinthedialyzersobtainedfromtheotherpatients.

14精選2021版課件Scanningelectronmicrographsoftheinnersurfaceofapolysulfonehollowfiberdialyzermembraneusinglowmolecularweightheparinasanticoagulantduringhemodialysistherapy.(A–C)Astrongerfibrinnetworkisshown,butmuchlesserythrocytes.(D)Aplateletinafibrinnetworkusingahighmagnification.15精選2021版課件枸櫞酸配方枸櫞酸鈉分子量為258，枸櫞酸的分子量為192ACAD配方(Baxter)血庫保存血液用1000ml枸櫞酸溶液含1水枸櫞酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸櫞酸22.0g(74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g終濃度枸櫞酸為112.9mmol/L，糖濃度124mmol/L，鈉濃度為224.5mmol/L自配枸櫞酸溶液：47%枸櫞酸鈉(1.6mol/L)，滅菌后使用16精選2021版課件枸櫞酸抗凝的操作17精選2021版課件枸櫞酸抗凝的操作18精選2021版課件枸櫞酸抗凝的操作測定基礎(chǔ)WBPTT和血鈣濃度以枸櫞酸鈉溶液500ml循環(huán)沖洗濾器20分鐘濾器前輸入枸櫞酸輸入速度(ml/min)＝血流量Qb

(3~5)÷1000÷枸櫞酸濃度(mmol/L)濾器后輸入鈣劑30~60min復查血鈣、體內(nèi)血液的WBPTT或APTT、濾器后血液的WBPTT或APTT，以調(diào)整枸櫞酸溶液、鈣劑的輸入速度19精選2021版課件枸櫞酸抗凝的操作鈣劑的補充需維持體內(nèi)血液離子鈣濃度>1.0mmol/L使用無鈣透析液或置換液時，鈣劑速度取(20g葡萄糖酸鈣溶解于1000ml5％葡萄糖液)血鈣0.9

1.0mmo1/L，輸入速度70ml/h血鈣1.0

1.1mmol/L，速度60m1/h20精選2021版課件21精選2021版課件枸櫞酸抗凝的監(jiān)測監(jiān)測指標濾器后ACT濾器后離子鈣濃度體內(nèi)離子鈣濃度體內(nèi)碳酸氫根濃度監(jiān)測頻率22精選2021版課件枸櫞酸抗凝的副作用低鈣血癥口周麻木、抽搐等補充鈣劑低血壓代謝性堿中毒1:3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鹽代謝性酸中毒：肝功能衰竭患者高鈣血癥高鈉血癥：配方錯誤23精選2021版課件枸櫞酸抗凝的臨床應用前瞻、交叉對照研究ICU中伴ARF危重病人CVVH治療，49套濾器23套普通肝素抗凝，26套枸櫞酸抗凝濾器使用壽命：肝素40h，枸櫞酸70h每天輸血比例：肝素1.0，枸櫞酸0.2副作用：肝素出血1例，枸櫞酸者鹼中毒1例枸櫞酸抗凝優(yōu)于普通肝素IntensiveCareMed,2004,30(2):260-524精選2021版課件CVVHF中濾器失功原因分析25精選2021版課件枸櫞酸抗凝的肝衰竭患者中的應用15例伴出凝血功能障礙肝功能衰竭患者，CVVHDF枸櫞酸抗凝，無碳酸氫鹽透析液10例沒有任何與抗凝劑相關(guān)的不并發(fā)癥1例嚴重酸中毒，高鈣血癥，持續(xù)時間<8h，需要靜脈補充碳酸氫鈉，減少枸櫞酸劑量，使用碳酸氫鹽透析液枸櫞酸溶液可以用于肝功能障礙患者的CVVHDF治療，但必須監(jiān)測血碳酸氫根和離子鈣濃度BloodPurif2006,24:24826精選2021版課件枸櫞酸抗凝的臨床應用BloodPurif2006,24:26256例次枸櫞酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF枸櫞酸抗凝濾器壽命33h，肝素抗凝濾器壽命24h平均超濾劑量為49ml/kg/min枸櫞酸抗凝沒有枸櫞酸中毒1例鹼中毒，1例低血鈉，1例低血鉀，1例高血鉀27精選2021版課件枸櫞酸抗凝的臨床應用

CAVHDFCVVHDF#FiltersMeanLife(Hrs)#FiltersMeanLife(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7Pvalue

<0.001

<0.00128精選2021版課件枸櫞酸抗凝中全血ACT的變化時間 濾器前 濾器后治療前 118.5±19.14h 100.9±25.3 198.9±25.112h 115.8±23.1 169.5±43.724h 116.5±46.5 191.7±76.636h 113.5±29.8 179.2±34.148h 107.9±18.9 190.7±26.7ChineseMedicalJournal2003,116(3):360~36329精選2021版課件枸櫞酸抗凝在普通血液濾過中的應用18例ARF患者，活動性出血，或高危出血傾向On-lineHF5h，置換液鈣濃度1.25mmol/L4％(136mmol/L)枸櫞酸抗凝，流量(384ml/h)為血流量的2.5%，靜脈端輸入1000mmol/L氯化鈣溶液(7.5ml/h)沒有濾器凝血，沒有嚴重副作用

HF前 HF后pH值 7.36 7.40碳酸氫根mmol/L 24 26.3離子鈣mmol/L 1.02 1.13BloodPurif2006,24:26030精選2021版課件置換液劑量對枸櫞酸蓄積的影響 A組(N7) B組(N10)P置換液流量ml/h 1000 1500ACD-A(ml/hr) 117.2±47.4 143.2±62.8NSAST(IU/l) 2130±3130 2280±3480NS總膽紅素(mg/dl) 7.0±5.05 7.73±6.1NS濾器前iCa(mg/dl) 3.4±0.32 4.2±0.610.001濾器后iCa(mg/dl) 1.7±0.45 1.6±0.14NS血清枸櫞酸(mg/dl) 4.8±2.3 2.0±1.00.001濾出液枸櫞酸