冠狀動脈造影及分析

選擇性冠狀動脈造影的

方法及診斷分析

廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所

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導管總例數(shù)冠狀動脈及PTCA例數(shù)年份94-9719981999200020012002200320042005例數(shù)509321142340262130873534369544964682年度冠狀動脈造影PTCA94-9717373061998755256199996833020001228492200187260520021057764200310179532004132411332005127912242整理ppt冠狀動脈造影術(shù)的設(shè)備X線心血管造影機高壓注射器心電及壓力監(jiān)測系統(tǒng)洗片機和電影放映機其他造影器材3整理ppt選擇性冠狀動脈造影方法歷史：1958年Sones首先成功地進行了選擇性冠狀動脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動脈穿刺進行冠狀動脈造影發(fā)展：1、導管質(zhì)量的改良2、X線心血管造影設(shè)備完善3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義：冠狀動脈造影仍然“金指標”，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)4整理ppt

適應(yīng)證（一）診斷性冠狀動脈造影（二）指導治療的冠狀動脈造影1.擇期冠脈造影2.急性心肌梗塞（三）明確病因診斷的冠脈造影（四）非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影5整理ppt

正常冠狀動脈的

X線投影（一）左冠狀動脈（LCA）⒈左冠狀動脈主干（LM）稱為中間支⒉前降支（LAD）供應(yīng)前壁心肌的重要血管⒊對角支（Diagonal，D）供應(yīng)左心室前側(cè)壁心肌⒋室間隔支（Septal，S）供應(yīng)室間隔前2/3心?、底蠡匦В↙CX）供應(yīng)左室側(cè)壁及部分下、后壁心?、垛g緣支（OM）⒎左房支⒏房室溝支6整理ppt7整理ppt8整理ppt正常冠狀動脈的

X線投影（二）右冠狀動脈（RCA）⒈右冠脈主干⒉圓錐支（ConusBranch，CB）⒊竇房結(jié)支（SinusNode，SN）⒋右室支（RightVentricular，RV）⒌銳緣支（AcuteMarginal,AM）⒍后降支（PosteriorDescending,PD）供應(yīng)左室隔面心肌及室間隔后1/3⒎左室后側(cè)支（Posterolateral,PL）⒏房室結(jié)支（A-VNode,AVN）9整理ppt10整理ppt11整理ppt冠狀動脈造影的投照體位增強器沿身體橫軸移動的投影體位⑴前后位“AP”位，增強器在病人上方⑵右前斜位“RAO”位，增強器在病人右前方⑶左前斜位“LAO”位，增強器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT”位，增強器在病人左側(cè)方增強器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial”位，增強器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡稱足位、“Caudal”位，增強器在病人的足側(cè)12整理ppt

冠脈造影常用的投影體位13整理ppt

冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規(guī)體位

左冠脈造影：RAO30°頭側(cè)成角25°（右肩位）RAO30°足側(cè)成角25°（肝位）LAO45-60°頭側(cè)成角25°（左肩位）LAO45°足側(cè)成角25°（蜘蛛位）AP頭側(cè)成角（正頭位）必要時輔于LAT（左側(cè)位）、AP足側(cè)成角右冠脈造影：LAO45°RAO30-45°必要時輔于頭、足側(cè)成角

14整理ppt正常左冠狀動脈RAO+CRAN顯示：LAD近、中、遠、D、S

15整理ppt正常左冠狀動脈RAO+CAUD顯示：LM、LAD近、LCX近、中、遠OM、前三叉

16整理ppt正常左冠狀脈LAO+CRAN顯示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX17整理ppt正常左冠狀動脈LAO+CAUD顯示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM18整理ppt正常左冠狀動脈AP+CRAN顯示：LAD近、中、遠D、S、LAD/D19整理ppt正常右冠狀動脈LAO顯示：RCA近、中、遠及分支20整理ppt正常右冠狀動脈RAO30顯示：RCA中段PD、PL21整理ppt右冠狀動脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支22整理ppt冠狀動脈及左心室造影結(jié)果

的分析及評價一、冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異二、冠狀動脈病變的分析三、左心室造影的分析23整理ppt冠狀動脈分布的優(yōu)勢及變異冠脈優(yōu)勢：右優(yōu)勢型左優(yōu)勢型均衡型歐美人群80%為右優(yōu)勢型，10%為左優(yōu)勢型，10%為均衡型中國人群86.4%為右優(yōu)勢型，3.5%為左優(yōu)勢型，10.1%為均衡型24整理ppt冠狀動脈右優(yōu)型25整理ppt冠狀動脈均衡型26整理ppt冠狀動脈左優(yōu)型27整理ppt

冠狀動脈解剖變異冠狀動脈開口異常冠狀動脈起源異常冠狀動脈數(shù)目異常28整理ppt

右冠狀動脈高位開口冠狀動脈開口異常

冠狀動脈高位開口

冠狀動脈低位開口29整理ppt冠狀動脈起源異常

冠狀動脈主支起源異常：①旋支起源于右冠狀動脈或右冠竇②左冠狀動脈起源于無冠竇③左冠狀動脈起源于右冠竇④前降支起源于右冠狀動脈或右冠竇⑤右冠狀動脈起源于左冠竇⑥前降支和旋支同時起源于無冠竇⑦冠狀動脈起源于肺動脈冠狀動脈分支起源異常：①右圓錐支起源于右冠竇②右冠右室前支起源于右冠竇30整理ppt右冠狀動脈起源于左冠竇31整理ppt左冠狀動脈主干起源肺動脈32整理ppt

冠狀動脈數(shù)目異常單一冠狀動脈極為罕見，約半數(shù)單冠狀動脈伴其它嚴重心臟畸形①真性單支冠狀動脈。起源于右或左②單支冠狀動脈發(fā)出類似兩條冠狀動脈的分支③單支冠狀動脈分布不典型，常常伴有其它心臟畸形④兩支冠狀動脈均存在，但其中之一開口閉塞，血液供應(yīng)通過側(cè)支由正常的冠狀動脈逆行灌注33整理ppt單支冠狀動脈34整理ppt單支冠狀動脈起源于主動脈右后側(cè)壁35整理ppt左冠脈（LAD）-肺動脈瘺36整理ppt

冠狀動脈病變的分析冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動脈造影中的一些特殊問題37整理ppt冠狀動脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠端的“正?！毖芏蝺?nèi)徑為100%直徑減少1/250%狹窄面積減少75%直徑減少9/1090%狹窄面積減少99%完全閉塞100%狹窄冠狀動脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時應(yīng)以幾個體位的平均值綜合計算38整理ppt

冠狀動脈狹窄分級

0級冠狀動脈正常Ⅰ級冠狀動脈輕度不規(guī)則，尚無局限性狹窄Ⅱ級有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級狹窄程度為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級較嚴重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級完全性閉塞，狹窄的遠段僅為側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的逆向性充盈39整理ppt冠狀動脈病變的形態(tài)冠狀動脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個互相垂直的角度投照時狹窄均位于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)則狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機化血栓形成龕影：動脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常40整理pptLAD近段99%狹窄向心性、局限性41整理ppt彌漫性病變：狹窄、擴張、潰瘍、動脈瘤42整理pptLM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄43整理ppt偏心性病變44整理pptLAD近段完全閉塞45整理ppt彌漫性病變：狹窄、潰瘍（龕影）、擴張、閉塞46整理ppt右冠狀動脈主干全程均見鈣化47整理ppt血栓、栓塞性閉塞：PTCA復通后仍見充盈缺損48整理ppt擴張性病變：LAD、RCA主干擴張49整理ppt側(cè)支循環(huán)的分析左冠狀動脈前降支嚴重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：從右冠狀動脈獲得血供：①前、后降支血管末梢間吻合；②后降支與前降支通過間隔支吻合；③雙側(cè)圓錐支間的吻合；④銳緣支與前降支末梢間的吻合通過鈍緣支與對角支或前降支末梢間的吻合獲得左回旋支的血液供應(yīng)狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合對角支與前降支末梢血管之間的吻合50整理ppt側(cè)支血管形成RCA至LAD主干51整理ppt側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠段RCA分支至LAD主干52整理ppt側(cè)支循環(huán)的分析左回旋支嚴重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過對角支與鈍緣支間血管的吻合，從而得到前降支的血液供應(yīng)通過左回旋支之間的血管吻合，溝通病變遠近端末梢血管通過右冠狀動脈左室后支與鈍緣支末梢間溝通，從而獲得右冠狀動脈的血供53整理pptLAD（對角支、隔支、前降支）側(cè)支至RCA、LCX54整理ppt側(cè)支循環(huán)的分析右冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過右冠狀動脈狹窄的遠、近端血管的溝通形式通過前降支參與供血的途徑：①前、后室間隔支之間的吻合；②對角支與右冠狀動脈的左室后支末梢之間溝通；③前降支與銳緣支末梢之間的溝通通過左冠狀動脈回旋支參與供血的途徑：①左房回旋支與右冠狀動脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合；②鈍緣支與右冠狀動脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合55整理pptRCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢56整理ppt

側(cè)支循環(huán)的分級0級：冠狀動脈造影無側(cè)支循環(huán)Ⅰ級：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影Ⅱ級：狹窄或閉塞之遠端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時間顯示緩慢Ⅲ級：嚴重堵塞或閉塞的遠端血管被較發(fā)達的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細及顯影密度與供血冠狀動脈相似57整理ppt冠狀動脈造影中的一些特殊問題

左主干短或缺如冠狀動脈主支完全閉塞心肌橋冠狀動脈開口部病變冠狀動脈瘤和擴張血管縮短和重疊冠狀動脈痙攣動脈壁夾層58整理ppt心肌橋：LAD中段59整理ppt動脈瘤形成60整理ppt痙攣：RCA近段61整理pptLCX主干自發(fā)夾層形成62整理ppt

左心室造影的分析左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容左心室大小左室壁厚度室壁運動和節(jié)段運動情況二尖瓣返流情況附壁血栓63整理ppt

左室運動情況左室壁分段共分為七個節(jié)段：右前斜位分5段：前基底段前側(cè)壁心尖部下壁后基底段左前斜位分2段：室間隔后側(cè)壁⑴、⑵、⑶和⑹區(qū)一般由左前降支冠脈供血，⑷及⑸區(qū)一般由右冠狀動脈供血；⑺區(qū)多由左旋支冠脈供血。64整理ppt左心室造影RAO301、前基底段2、前側(cè)壁3、心尖部4、下壁5、后基底段1245365整理ppt

室壁節(jié)段運動異常分類a.室壁運動低下指整個左室壁運動普遍減弱b.節(jié)段運動減弱某一節(jié)段或幾個節(jié)段運動減弱，造成心室運動的不均一性c.節(jié)段無運動某一節(jié)段或幾個節(jié)段完全無收縮功能d.反向收縮或矛盾運動提示室壁瘤形成e.室壁運動不同步66整理ppt心肌普遍性功能減弱67整理ppt左心室造影：左心室腔擴大心尖部心肌及乳頭肌肥厚68整理ppt射血分數(shù)(ejectionfraction，EF)射血分數(shù)（EF）＝（舒張末期容積—收縮末期容積）/舒張末期容積正常左心室EF應(yīng)>0.55，0.40~0.50為左心室功能輕度減弱，0.30~0.40為嚴重減弱，<0.30多表示預后不良69整理ppt室壁瘤真性解剖室壁瘤