中醫(yī)病例示范

詹羊鎮(zhèn) 146760 PAGE2住院病歷姓名：詹羊鎮(zhèn)性別：男年齡：5歲民族：漢出生地：廣州新市婚況：未婚職業(yè)：/單位：/郵政編碼：510407常住地址：廣州市新市鶴邊村鶴北南街七巷13號入院時(shí)間：2002年4月病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發(fā)病節(jié)氣：清明后主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時(shí)癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。月經(jīng)婚育史：家族史：父母健康。否認(rèn)家族遺傳病史。體格檢查T37℃P92次/分R20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數(shù)。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動(dòng)度好，無粘連。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體II0腫大，腭垂居中。頸部：形：對稱，無異常腫塊。態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動(dòng)無受限。氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈：無異常搏動(dòng)及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。乳房：大小正常，無紅腫壓痛。右肋間左1.4Ⅱ21.8Ⅲ3.52.5Ⅳ4Ⅴ5鎖骨中線距離正中線右肋間左1.4Ⅱ21.8Ⅲ3.52.5Ⅳ4Ⅴ5鎖骨中線距離正中線6cm心：心尖搏動(dòng)位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血管：動(dòng)脈：橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無搶擊音。周圍血管：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無射槍音，無水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)，Duroziez氏征(－)。腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動(dòng)度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作，共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann(－)，Babinski(－)，Gordon(－)，Chaddock(－)，Kernig(－)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。胸片示：雙肺支氣管感染。辨病辨證依據(jù)：四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運(yùn)化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。西醫(yī)診斷依據(jù):1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。