醫(yī)院2014年1-8月份護理不良事件分析報告_第1頁
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醫(yī)院2014年1-8月份護理不良事件分析報告一、不良事件分類統(tǒng)計情況1.2014年1-8月份護理不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計表分類時間APN小計例次例次例次給藥錯誤事件1001跌倒事件0101公共意外事件0011醫(yī)療處置事件0101小計121合計4（1）按不良事件分類統(tǒng)計圖（2）按發(fā)生事件時間分類統(tǒng)計圖2、各科室2014年1-8月不良事件發(fā)生情況統(tǒng)計科室例數(shù)骨科1內(nèi)一科2門診注射室13、當事人職稱分布情況注：其他包含醫(yī)生二、原因分析與整改：1.給藥錯誤事件1．1原因分析原因例數(shù)違反操作流程、查對制度落實不到位11.2整改措施（1）制定、培訓并落實用藥雙人核對制度與流程。（2）落實三查八對制度。（3）制定身份識別流程并落實。（4）護士長跟班檢查相關(guān)流程執(zhí)行情況。2、跌倒事件2.1原因分析原因例數(shù)告知不到位、評估不到位、溝通不到位、責任制落實不到位12.2整改措施（1）正確評估病人，采取防范措施，使用跌倒風險評估表。（2）加強宣教與告知。（3）防跌倒宣傳。（4）保證使用工具、性能良好。（5）責任護士及主管醫(yī)生加強與醫(yī)技科室溝通，落實陪檢制度。3、公共意外事件3.1原因分析原因例數(shù)分級護理制度執(zhí)行不到位、告知不到位13.2整改措施（1）加強科內(nèi)護理風險管理及新護士崗位培訓。（2）嚴格執(zhí)行分級護理制度。（3）加強告知與宣教。（4）病房消毒時置安全警示牌。(5)提高護士綜合素質(zhì).(6)

嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生4、醫(yī)療處置事件4.1原因分析原因例數(shù)違反操作流程、責任心不強、巡視病房欠主動14.2整改措施（1）護士長跟班檢查相關(guān)流程執(zhí)行情況。（2）護士

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