簡(jiǎn)32008級(jí)臨床醫(yī)學(xué)等偏倚和病因

第四章偏倚的控制與病因推斷

公共衛(wèi)生學(xué)院

黃河浪

第二講2010PPT1.AD

A會(huì)不會(huì)導(dǎo)致D？從A到D究竟有多遠(yuǎn)？能夠用A來(lái)解釋D嗎？2.················即準(zhǔn)確又精確精確但不準(zhǔn)確即不準(zhǔn)確又不精確

打靶為例3.

一偏倚（bias）的概念

(一)流行病學(xué)研究的精確性與真實(shí)性

在流行病學(xué)研究中，數(shù)據(jù)和指標(biāo)的變動(dòng)（波動(dòng)）稱為變異或誤差▲誤差來(lái)源

生物誤差（真實(shí)的客觀變化）和測(cè)量變異（測(cè)量過(guò)程的誤差）隨機(jī)誤差（由抽樣時(shí)而造成的樣本與總體的差異，其特點(diǎn)是沒(méi)有固定方向和大小的誤差）系統(tǒng)誤差（由方法、儀器等造成的測(cè)量值系統(tǒng)偏離了真實(shí)值，其特點(diǎn)是有固定方向和大?。┑谝还?jié)流行病學(xué)研究的偏倚4.例：如何產(chǎn)生抽樣差？180，174，215，305233，276，146，195205，188，190，295170，164，248，162220，219，228，250305，276，195，215，170295，146，220，162，228219，164，190，188，233樣本A，高膽固醇率=40%樣本B，高膽固醇率=20%樣本C，高膽固醇率=0%相對(duì)總體相對(duì)總體高膽固醇率=25%（＞240mg/dl）5.

從25個(gè)變量的相對(duì)總體中抽取3組數(shù)據(jù)，每組

為5個(gè)，得到3個(gè)樣本的不同陽(yáng)性率(1)總體高膽固醇陽(yáng)性率＝25％，從總體中抽取3個(gè)樣本，得到3個(gè)不同P，即

PA＝40％，PB＝20％，PC＝0％(2)說(shuō)明抽樣的個(gè)體不同造成了抽樣誤差6.

1流行病研究的精確性

▲精確性概念

測(cè)量中的隨機(jī)誤差大小

衡量的辦法

方差標(biāo)準(zhǔn)差、標(biāo)準(zhǔn)誤增加樣本含量研究的個(gè)體均勻提高設(shè)計(jì)水平

提高精確度的辦法7.2流行病學(xué)研究的真實(shí)性

★真實(shí)性（validity）

——指收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度,它是科學(xué)研究的核心追求。（1）內(nèi)部真實(shí)性（internalvalidity）

1概念：即研究結(jié)果與實(shí)際研究對(duì)象真實(shí)情況的符合程度

2控制：限制研究對(duì)象的類型和環(huán)境條件（2）外部真實(shí)性（externalvalidity）

1概念：即研究結(jié)果與推論對(duì)象真實(shí)情況的符合程度

2控制：增加研究對(duì)象的異質(zhì)性，代表性范圍擴(kuò)大☆☆8.

★

偏倚定義：

使測(cè)量系統(tǒng)地偏離了真實(shí)值的原因（系統(tǒng)誤差）

（二）研究中的偏倚（bias）

偏倚的方向：

正方向：使原來(lái)的真實(shí)值被夸大了負(fù)方向：使原來(lái)的真實(shí)值被縮小了

RR(θ)=1，即為零效應(yīng)

RR(θ)＞1，為危險(xiǎn)效應(yīng)

RR(θ)＜1，為保護(hù)效應(yīng)9.

（一）選擇偏倚（selectionbias）

☆定義：由于研究對(duì)象的確定、診斷、選擇方法不正確，使被入選的研究對(duì)象與目標(biāo)人群的重要特征具有系統(tǒng)的差異，使得樣本推論總體出現(xiàn)了系統(tǒng)的偏離。

主要種類：入院率偏倚（admissionratebias）檢出癥侯偏倚(detectionsignalbias)

現(xiàn)患病例—新發(fā)病歷偏倚(prevalenceincidencebias)

無(wú)應(yīng)答偏倚(non—respondentbias)

易感性偏倚(susceptibilitybias)

時(shí)間效應(yīng)偏倚(timeeffectbias)

領(lǐng)先時(shí)間偏倚(leadtimebias)二常見(jiàn)偏倚及其種類：

☆

選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚P71--7310.

舉例：

入院偏倚（admissionratebias）

☆產(chǎn)生原因：

1如研究病因，病例與對(duì)照選擇了不同對(duì)象

2疾病與非疾病在治療方面的療效、離醫(yī)院距離、病情程度、入院率不同

3暴露因子本身作用的獨(dú)立性，導(dǎo)致了不同的入院率

11.

例1

研究A病與因素X的關(guān)系，以B病作對(duì)照。假定在某人群中A、B兩病均為1000人，兩組病人暴露于X者各為200人三者入院率又相對(duì)獨(dú)立

附表:人群A、B兩病及X因素的人群分布

病種

有X因素

無(wú)X因素

總?cè)藬?shù)

A病2008001000

B病200800100012.

A病具有x因素同B病等同

OR＝(200×800)/(200×800)=1

A、B、X三者間并無(wú)關(guān)聯(lián)，OR＝1

現(xiàn)假設(shè)A、B病入院率不同，分別為40％、80％，且具有

X因素者的入院率40％，根據(jù)上述不同入院率計(jì)算住院病人：

A病有X因素人數(shù)：

200×40％＋200×(100-40％)×40％＝128

解：因A病入選A病由于X因入選13.B病有X因素人數(shù)：200×80％＋200×(100-80％)×40％＝176A病入選而無(wú)X因素人數(shù)：

800×40％＝320B病入選而無(wú)X因素人數(shù)：

800×80％＝640因B病入選B病由于X因入選14.

病種有X因素?zé)oX因素總?cè)藬?shù)

A病128320448B病176640816

OR=(128×640)/(320×176)=1.454^

附表2取自醫(yī)院病例樣本中A、B兩病及C因素關(guān)系的人數(shù)分布合計(jì)

304

960

1264

15.

說(shuō)明本來(lái)X因素與A病無(wú)關(guān)聯(lián)(OR=1)，而以醫(yī)院病例作為樣本所得結(jié)果，提示X為A病的危險(xiǎn)因素，為B病的保護(hù)因素

結(jié)論：

本來(lái)X對(duì)A和B是無(wú)效應(yīng)的（OR＝1），現(xiàn)在入院率不同，夸大了

X對(duì)A的效應(yīng)（負(fù)偏倚）提示：醫(yī)生能認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題嗎？16.

例2：

不同來(lái)源研究對(duì)象估計(jì)藥物與疾病聯(lián)系的OR值比較研究對(duì)象社區(qū)人群OR醫(yī)院患者ORP值藥物臨床疾病水楊酸類藥過(guò)敏1.150.180.02輕瀉藥運(yùn)動(dòng)骨骼類疾病1.535.070.02安眠藥循環(huán)系統(tǒng)疾病6.383.270.32心臟類藥材循環(huán)系統(tǒng)疾病30.6519.170.47引自：ROBERTSRS,1978可見(jiàn)社區(qū)人群研究的結(jié)果與醫(yī)院人群研究所得結(jié)果會(huì)相距甚遠(yuǎn)17.

定義：

在測(cè)量或采取資料時(shí)獲得不正確（準(zhǔn)確）信息或產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差

類型：

診斷懷疑偏倚（diagnosticsuspicionbias）暴露懷疑偏倚(exposuresuspicionbias)

回憶偏倚(recallbias)

報(bào)告偏倚(reportingbias)

測(cè)量偏倚(measurementbias)

錯(cuò)誤分類偏倚(misclassificationbias)

（二）信息偏倚（Informationbias）

18.

我們似乎生活生活在一個(gè)充滿著謊言社會(huì)?。。∶鎸?duì)虛假（信息）怎樣辦？19.這不是信息偏倚的問(wèn)題這是一個(gè)道德品質(zhì)問(wèn)題張悟本有市場(chǎng)是由于有學(xué)術(shù)腐敗和國(guó)民浮燥環(huán)境與條件20.例3：錯(cuò)分偏倚高脂低脂MI6040對(duì)照4060高脂低脂MI4852對(duì)照3268高脂低脂MI6040對(duì)照4060高脂低脂MI6040對(duì)照3268真實(shí)錯(cuò)分真實(shí)錯(cuò)分OR=（60×60）/（40×40）=2.3OR=（48×68）/（52×32）=2.0OR=（60×60）/（40×40）=2.3OR=（60×68）/（40×32）=3.2無(wú)差異錯(cuò)誤分類差異錯(cuò)誤分類21.1MI組真實(shí)：

高脂膳食占60％，錯(cuò)分則變成：48％，

低報(bào)（60-48）/60×100%=20%;

對(duì)照組真實(shí)：高脂膳食占40％，錯(cuò)分成：32％

低報(bào)（40-32）/40×100%=20%;2MI組真實(shí)：

高脂膳食占60％，無(wú)錯(cuò)分：60％，

低報(bào)（60-60）/60×100%=0%

對(duì)照組真實(shí)：高脂膳食占40％，錯(cuò)分成：20％，

但80％正確報(bào)告了高脂：32/40×100%=80%,

低脂多報(bào)了13％，（60-68）/60×100%)分析結(jié)果：22.

（三）混雜偏倚（confoundingbias）

1定義：

在研究中，由于一個(gè)或多個(gè)既與疾病又與研究因素有聯(lián)系的其他因素的存在，掩蓋或夸大了研究因素與疾病的聯(lián)系，從而部分或全部地歪曲了兩者間的真實(shí)聯(lián)系，稱之為混雜偏倚。

CB存在的條件：

1即與暴露有聯(lián)系，又與疾病有聯(lián)系；

2是疾病的危險(xiǎn)因素，也可以是保護(hù)因素；

3不是研究因素與疾病病因鏈上中間環(huán)節(jié)（變量）?！铩?3.你在研究這個(gè)因素，而另一個(gè)你沒(méi)有打算研究的因素可能影響你的結(jié)果，那么后者可視為混雜因素

------講授者在溫州聆聽(tīng)最受人尊敬的王建華教授談話的（印象）24.2混雜因素的判斷

（1）根據(jù)專業(yè)知識(shí)進(jìn)行判斷（2）利用分層分析判斷（3）判斷混雜因素是否符合混雜的條件

RRDFⅠE≠1（在非暴露組中，混雜因素與疾病之間效應(yīng)的RR

不等1，說(shuō)明F與D有聯(lián)系）

RREFⅠD≠1（在非病例組中，混雜因素與暴露因素之間的效應(yīng)RR不等1，說(shuō)明F與E有聯(lián)系）

（4）多元模型分析

25.

3混雜偏倚的方向大小測(cè)量混雜偏倚(RRθ)=CRR－aRR/aRR(F)

RR(θ)=1，即為零效應(yīng)▲

RR(θ)＞1，為危險(xiǎn)效應(yīng)

RR(θ)＜1，為保護(hù)效應(yīng)26.

三控制CB的辦法：設(shè)計(jì)階段實(shí)施階段分析階段存在CB的形式:P77--7827.

E（高血清膽固醇）

C（眼瞼黃色瘤）

D（冠心病）

附圖1繼發(fā)關(guān)聯(lián)（間接關(guān)聯(lián)）

SecondaryAssociation28.

E(HBV)

F(肝硬化)D(肝癌)

F(肝硬化)是D(肝癌)的危險(xiǎn)因素，E(HBV)與

F(肝硬化)有關(guān)聯(lián)，E也是D的危險(xiǎn)因素。F的存在夸大了E與D的聯(lián)系

附圖2直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲

29.

E（靜脈吸毒—共用注射器）F（性亂—多個(gè)性伴侶）

D（HIV或AIDS）（E）吸毒者多見(jiàn)于有多個(gè)性伴侶（F），他們之間的相互關(guān)系密切，而吸毒和性亂均與HIV或AIDS（D）有間接或直接的因果聯(lián)系

附圖3直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲

30.

不存在混雜的幾種現(xiàn)象E(抽煙)D(肺癌)F(手指黃)31.

E(COXACKI病毒)

D(心肌炎)F(CO中毒)32.E(飲酒)

D(肝癌)F(肝硬化)33.

E(毒毛)

D(皮炎)F(桑毛蟲(chóng))34.

▲

混雜偏倚的分層分析（CCS為例）

M-H(Mantel-Haenszel)分層分析方法的步驟對(duì)可能的混雜因素進(jìn)行分層判定層間RR或OR是否相等或相近得到控制混雜后的調(diào)整RR或OR

再將調(diào)整的RR或OR與分層前的粗RR或粗OR

（cRR或cOR）進(jìn)行比較35.36.

（1）按可能的混雜因素吸煙分層ai

bi

m1i

ci

di

m0ini

n0

ti

這些研究對(duì)象也可能抽煙37.(2)判定層間關(guān)聯(lián)效應(yīng)水平是否同質(zhì)

按是否吸煙分層后，兩層內(nèi)的飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)效應(yīng)大小是同質(zhì)(同質(zhì)性檢驗(yàn))的，可以應(yīng)用M-H方法計(jì)算綜合OR38.(3)計(jì)算綜合或調(diào)整OR，并與粗OR比較

P>0.25（有混雜）39.(4)結(jié)論吸煙對(duì)飲酒與肺癌的關(guān)聯(lián)（cOR=3.69，＞ORMH=1.57

）有陽(yáng)性混雜作用（cOR≠ORMH）控制吸煙的混雜作用后，飲酒與肺癌無(wú)關(guān)聯(lián)（

2=0.6509,P＞0.25）注意：針對(duì)ORMH的

2檢驗(yàn)是在排除了混雜偏倚的基礎(chǔ)上再排除隨機(jī)誤差，而針對(duì)cOR的

2檢驗(yàn)是建立在沒(méi)有排除混雜偏倚的基礎(chǔ)上的40.我們研究誤差、偏倚為了什么？獲得一個(gè)真實(shí)可靠的結(jié)果----病因41.

第二節(jié)病因及其推斷

一病因的概念

★

使人群發(fā)病概率升高的原因(因素)

（從三個(gè)方面看：決定論、概率論、防治效果）

在流行病學(xué)上稱危險(xiǎn)因素(Riskfactor)為病因

▲

病因與危險(xiǎn)因素的區(qū)別（非特異性、損傷性、不恒定性）CausesandCausalInference42.

人們認(rèn)識(shí)病因經(jīng)歷了三個(gè)階段

1古代：唯心論、樸素的唯物論主要的流行病學(xué)著作：《EpidemicⅠ》《EpidemicⅢ》《OnAirs,WatersandPlaces》Hippocrates(460-377BC)43.2特異病因?qū)W說(shuō)：生物、物理、化學(xué)三大因素---唯物論例：Koch的病因?qū)W

（1）提出病因?qū)W說(shuō)，對(duì)病因?qū)W研究開(kāi)創(chuàng)了先河，促進(jìn)了理論發(fā)展

（2）明確了病因標(biāo)準(zhǔn)（4條標(biāo)準(zhǔn)P79）

（3）一對(duì)一的學(xué)說(shuō)有局限性，不能解釋所有疾病的現(xiàn)象（該理論局限于傳染?。?4.

3多因?qū)W說(shuō)

生物、社會(huì)、心理等因素

----科學(xué)思想、哲學(xué)思想（流行病學(xué)思想）從而病因理論得到不斷發(fā)展

-----形成現(xiàn)代病因觀45.

病因觀----病因模型

用簡(jiǎn)單的概念關(guān)系圖來(lái)表達(dá)病因與疾病的關(guān)系.他給人們提供因果關(guān)系的框架.涉及的各個(gè)方面甚或因果關(guān)系的路徑如同房子一樣的模型嗎？46.

宿主

病因環(huán)境

特點(diǎn):

1三者等量齊觀,無(wú)主次之分,三者相互作用;2將動(dòng)因從環(huán)境中分離出來(lái);3不能解釋非傳染病.(1)流行病學(xué)三角（生態(tài)學(xué)模型）

47.宿主宿主宿主宿主動(dòng)因動(dòng)因動(dòng)因動(dòng)因環(huán)境環(huán)境環(huán)境環(huán)境三者平衡處健康態(tài)平衡打破處非健康態(tài)48.理化環(huán)境遺傳核社會(huì)環(huán)境個(gè)體特質(zhì)（宿主）生物環(huán)境(2)輪狀模型:年齡性別免疫狀態(tài)49.

三個(gè)同心圓中,最小的代表遺傳核(遺傳因素),

中等大小的代表宿主因素,最大的代表三大環(huán)境因素(生物環(huán)境,社會(huì)環(huán)境,理化環(huán)境)1考慮了人、病因與環(huán)境的密切關(guān)系

2環(huán)境的比重與疾病的關(guān)系

3能解釋一切疾病△輪狀模型特點(diǎn)50.

一系列病因(RF)相互存在聯(lián)系,串起來(lái)構(gòu)成一條病因鏈,多個(gè)病因鏈交錯(cuò)形成一張網(wǎng),即病因網(wǎng)模型(3)病因網(wǎng)(MacMahon提出）51.臨床營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生保健

口服補(bǔ)液（電解質(zhì)平衡）個(gè)體年齡藥物治療母乳喂養(yǎng)脫水腹瀉貧窮死亡無(wú)知與忽視消毒安全飲用水安全食物感染社會(huì)52.二病因類型

（一）直接病因與間接病因

直接火災(zāi)燒傷靜脈吸毒血液帶毒AIDS患病間接53.

（二）充分病因和必要病因

△1充分因素（necessarycause):

該因存在必定導(dǎo)致疾病發(fā)生（PD=100%），缺乏該因素時(shí)疾病就不會(huì)發(fā)生（PD=0）-----從因到果的認(rèn)識(shí)

△

2必要因素(sufficientcause):

導(dǎo)致該病發(fā)生最低限度的因素，即該病發(fā)生必定有某病因存在（PE=100%)-----從果到因的認(rèn)識(shí)

54.3組分病因

必要而且充分必要但不充分充分但不是比要即不充分也不必要

例：某病的病因有3種充分因素組合第1種：A、B、C、D、E

第2種：A、D、F、G

第3種：A、B、E、H

以上3種組合單獨(dú)都是該病的病因，其中A這一成分，由于它在每個(gè)病因組合中都出現(xiàn)，故稱必要病因，而其它均為補(bǔ)充病因

這些論說(shuō)主要表現(xiàn)在疾病預(yù)防上的意義（P82--83）55.或或ABCDEADGFABHE多因性疾病充分病因1充分病因2充分病因3A----必要病因B---補(bǔ)充病因1C---補(bǔ)充病因2D---補(bǔ)充病因3E---補(bǔ)充病因4充分病因隨著病因研究的深入更直接的病因被認(rèn)識(shí)多因必疾病由不同病因構(gòu)成的病因網(wǎng)56.易感宿主受感染患結(jié)核病協(xié)同作用居住擁擠營(yíng)養(yǎng)不良遺傳因素未接種免疫受結(jié)核桿菌暴露侵入組織并引起反應(yīng)發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的各種危險(xiǎn)因素形成結(jié)核病的各種更直接的發(fā)病機(jī)制遠(yuǎn)因近因結(jié)核病的各種病因因素例：57.三病因研究的基本方法總結(jié)現(xiàn)象形成假設(shè)檢驗(yàn)假設(shè)因果推論總結(jié)現(xiàn)象臨床觀察、描述性研究非邏輯思維邏輯思維求同法、求異法同異共求法、共變法剩余法想象、聯(lián)想、靈感分析性研究實(shí)驗(yàn)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究綜合、全面分析、進(jìn)行因果推論臨床試驗(yàn)社區(qū)實(shí)驗(yàn)58.

（一）概括與思考現(xiàn)象（略）

（二）建立假設(shè)(hypothesis)

▲

概念：用已有的事實(shí)材料和科學(xué)原理為依據(jù),

對(duì)未知事實(shí)作出假定解釋.H0的特點(diǎn):

一是具有可推測(cè)的性質(zhì);

二是具有事實(shí)和科學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ);

三是為人們認(rèn)識(shí)接近客觀真理的方式。

諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)得主著名科學(xué)家錢學(xué)森和毛澤東主席59.

假設(shè)應(yīng)經(jīng)過(guò)比較分類、類比、歸納、演繹分析、綜合

等思維過(guò)程

19世紀(jì)著名哲學(xué)家J．S．MILL

提出了假設(shè)邏輯推理方式:Johnstuartmill(1806--1870)Mill準(zhǔn)則60.

1

求同法(Methodofagreement)

---異中求同,在不同的場(chǎng)合或事件中找出共同點(diǎn).

A,B,CDE,F,CD

兩個(gè)因素不同,一個(gè)因素相同,存在C就發(fā)病61.2求異法(Methodofdifference)

----同中求異,指在相似的事物中找出不同點(diǎn)

A,B,CDA,B,CD

剔除C之后就不發(fā)病,說(shuō)明C是病因__62.3共變法(Methodofconcomitantvariation)

----某因素出現(xiàn)頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化,隨之疾病也發(fā)生變化

A,B,CoDo

A,B,CtDt

其他不變,就C變,則D也變,說(shuō)明C是病因

63.

4同異并用法

---即通過(guò)正反兩個(gè)方面求同

Ａ,Ｂ,Ｃ,ＥＤ

Ａ,Ｂ,Ｃ,ＥＤ

說(shuō)明Ｄ出現(xiàn)是因?yàn)橛校烈蛩卮嬖?，而未出現(xiàn)Ｄ是因?yàn)闆](méi)有Ａ因素存在因A存在所以出現(xiàn)了D，正面D不出現(xiàn)是因?yàn)椴淮嬖贏，反面64.5剩余法(Methodofresidues)

---找出疾病發(fā)生流行的一組可能因子,逐個(gè)加以篩檢,

除了一個(gè)以外,其他因子都被剔除,于是剩下的那個(gè)就是原因

A,B,C,EDA,B,C,ED

逐個(gè)剔除A,B,C,剩下E也發(fā)病,說(shuō)明E為病因

65.6歸納統(tǒng)計(jì)推理

----不能單獨(dú)割裂地看待因素與疾病的關(guān)系,

對(duì)結(jié)論應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的概率論觀點(diǎn),即不是說(shuō)

“S”類全部具有P屬性,而是說(shuō)“S”類的m/n部分具有P屬性

---P+S1-----P+S2-----P-S3-----P+Sn--

Sm/n=P>mi=1P+Sn一個(gè)重要的流行病學(xué)思想66.（三）檢驗(yàn)假設(shè)

HOE=HOO---無(wú)效假設(shè)，P＞0.05

HOE≠HOO---備擇假設(shè)，P≤0.0567.1關(guān)聯(lián)形式偶然關(guān)聯(lián)（隨機(jī)誤差