咳嗽的中醫(yī)辨治思路

咳嗽的中醫(yī)辨治思路

咳嗽是指肺失去通氣、肺氣虛、咳嗽和吐痰的肺疾病。歷代醫(yī)家將有聲無痰稱為咳,有痰無聲稱為嗽,有痰有聲稱為咳嗽。中醫(yī)的病因不外為外因和內(nèi)因,外因或六淫、情志失調(diào)、飲食不節(jié),內(nèi)因或臟腑功能失調(diào),或痰濁,或瘀血?？人缘闹饕C是邪犯于肺,肺氣上逆。如《素問·宣明五氣論篇》云:“五氣所病……肺為咳”。《景岳全書·咳嗽篇》又云:“咳證雖多,無非肺病”。可見咳嗽與肺有著密切的關系。然《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》中又云:“《內(nèi)經(jīng)》云:五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。然肺為氣之主,諸氣上逆于肺則嗆而咳,是咳嗽不止于肺,而亦不離乎肺也”。明·虞傳《醫(yī)學正傳》咳嗽篇中云:“寒、暑、燥、濕、風、火,六氣皆令人咳”。中醫(yī)學認為發(fā)生咳嗽的機制有多種,治療咳嗽的治法也很多,但人們最熟悉的不外汗法與宣肺止咳,但是目前臨床上真正符合汗法的咳嗽較少?？人缘牟∫虿C多復雜,寒熱錯雜、虛實相兼為常見,頑咳、久咳多常見,病情多復雜且頑固,因此中醫(yī)治療咳嗽,是針對患者不同的病因和臨床表現(xiàn),根據(jù)中醫(yī)整體思想,采用不同的治療方法,通過辨證施治,達到標本兼治的目的。清代程鐘齡提出的中醫(yī)八法,即“汗、吐、下、和、清、溫、補、消”8種治療方法。當代中醫(yī)學家任應秋曾稱贊八法:“繁簡適中,頗有助于臨床。”中醫(yī)八法在咳嗽中得到了巧妙的應用,有的單純使用一法,有的二三法兼用,療效顯著,現(xiàn)簡述如下。1汗孔開排解肺氣汗法,即解表法,功能發(fā)汗解肌,開泄腠理,逐邪外出?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费?“因其輕而揚之”,“其有邪者,漬形以為汗;其在皮者,汗而發(fā)之”?！端貑枴く懻摗吩?“腠理發(fā)泄,……,邪氣與汗皆出?！闭f明邪可從汗而解?！端貑枴た日摗吩?“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”。說明皮毛與肺關系密切,說明外邪人侵,營衛(wèi)失調(diào),同時影響到肺氣的肅降。唐容川指出:“皮毛屬肺,肺多孔竅以行氣,而皮毛盡是孔竅,所以宣肺氣,使出于皮毛以衛(wèi)外也。”汗孔開闔正常,有助于肺氣的宣降。腠理和則肺和。王冰釋:“是啟玄府遣氣也”,即采用發(fā)汗方法,使肺氣宣通。肺氣宣通則咳嗽自消。臨床上應用麻黃附子細辛湯溫陽發(fā)汗治療咳嗽,體現(xiàn)了溫法與汗法的結合。2噴嘴唇、催材料狹義的吐法即用涌吐的方式將病邪排出體外的方法。吐法治病,自古有之《詩·大雅·丞民》中說:“柔則茹之,剛則吐之”,這是關于吐法的最早文獻記載。《素問》“其高者,因而越之”之論實為中醫(yī)吐法理論之淵藪。張從正指出吐法不僅指口中引而吐出者,還包括流涎、嚏氣、追淚等,認為凡能使涎液外流、噴嚏及催淚的方法均屬吐法范疇。吐法在咳嗽中亦能發(fā)揮不可磨滅的作用。張子和善用吐法治療咳嗽?！睹t(yī)類案》《古今醫(yī)案按》記載子和治療咳嗽數(shù)例皆先以涌痰劑(如獨圣散)去肺之積痰,繼以除濕、健脾等法調(diào)理而愈。張子和在《儒門事親》中指出:“因其一涌,腠理開發(fā)。外感因吐而愈,其治療機理是藉藥效和嘔吐之力宣發(fā)肺氣,涌出宿食。體現(xiàn)了中醫(yī)開玄府、發(fā)腠理、祛邪外出之觀點。開封老中醫(yī)劉學勤說:“吐法之中寓有眾法,如吐而兼消,吐而兼汗,吐而兼清,吐而兼下”。諸邪結聚吐有解散之力?？梢娡路ú粌H具有祛痰之功,更有引吐之間調(diào)節(jié)氣機變化的特殊功能。張景岳在《景岳全書·雜證謨》謂“人之百病,無非治節(jié)不行,吐能達氣,氣從則無所不從,而何有于病!”可見吐法不單是驅邪的一種途徑,更多的是結合多種治法,共同協(xié)同,而達到治病的目的,整體協(xié)調(diào)人體氣機。3肺氣不宣,有關病下法理論最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》“結者散之,留者攻之”,應用于臨床最早見于張仲景的《傷寒雜病論》,最經(jīng)典的方劑是三承氣湯,治實熱與糟粕結聚的陽明腑實證。另有應用下法治療結胸證、血下焦證、懸飲證。然而用下法治咳嗽似乎有些匪夷所思,但其在臨床中的應用是屢見不鮮的?！鹅`樞·本輸篇》曰“肺合大腸,大腸者,傳導之府”。另外肺與大腸經(jīng)絡也是構成密切的表里關系。肺氣肅降則大腸功能正常,反之大腸傳導糟粕正常,則利肺氣肅降。大腸傳導糟粕失調(diào)則肺氣失于肅降,則咳嗽。正如唐宗海云“大腸之所以傳導者,以其為肺之腑。肺氣下達,故能傳導”。胃氣上逆犯肺,則肺氣不宣,則咳嗽。運用下法通暢腸道氣機,則肺氣肅降,則咳嗽自消。如《金匱要略》“脈沉弦者,懸飲內(nèi)癰。病懸飲者,十棗湯主之?！笔畻棞仕臁⒋箨?、芫花均屬于瀉下之品,其治則屬于瀉下法?？梢姙a下法可用于治療咳嗽?！夺t(yī)學入門》云:“肛門亦大腸之下截也,總與肺相表里”。大腸主傳導糟粕,傳導糟粕失調(diào),則便秘,則氣機不調(diào),肺主氣機,則肺氣不降,則咳嗽。臟腑通病,肺腸俱熱,則肺氣不宣,大腸傳導失于正常,則咳嗽、便秘。醫(yī)圣張仲景《金匱要略》云:“咳逆上氣,時時吐濁。但坐不得眠,皂莢丸主之”,即用下法治療咳喘。江西名醫(yī)洪光祥根據(jù)瀉下法理論自擬“瀉肺通腑湯”治療肺炎咳嗽。4不同中藥,可致咳嗽之癥消法是通過消導和散結的作用,對有形之邪,漸消緩散的一種治法?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“堅者削之”,“結者散之”,“削、散”即是消。運用范圍比較廣泛,凡由氣、血、痰、濕、食等壅滯而形成的積滯痞塊,均可用消法。由于致病的原因和病情的不同,消食導滯、消痞化積、軟堅散結、消腫潰堅、消痰祛水、消疳殺蟲、消瘡散癰、破血消瘀法等治法均為消法的范疇。氣、血、痰、濕、食等皆可致咳嗽之癥。臨床中還喜將行氣的中藥加入止咳的方藥中。肝氣郁滯則肝氣犯肺,肺氣不宣,則可見咳嗽,治之以順氣止咳,方可取黛蛤散合加減瀉白散類,體現(xiàn)了消法、清法的二者結合?？人匀站?則肺氣易虛,氣虛則血運不行,氣滯致血瘀,因此臨床中治療慢性咳嗽,結合癥狀,常加入活血化瘀的中藥治療咳嗽,如《金匱要略》中的葦莖湯中用桃仁,寓有深義。臨床中化痰止咳可選二陳湯合三子養(yǎng)親湯為代表方加減,皂莢丸治療由痰滯于肺或氣道而致的咳嗽?！夺t(yī)學心悟》中的半夏白術天麻湯主治風痰證引起的咳嗽?！督饏T要略》中的苓桂術甘湯主治痰飲病引起的咳嗽。食積而致的咳嗽者可用保和丸加減,上述均體現(xiàn)了消法。5肺金之炎,上血之國家和法源于《素問·至真要大論》,又云:“氣之復也,和者平之,暴者奪之?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的和法不僅是陰陽五行和,而且是臟腑經(jīng)絡和。五行調(diào)節(jié)機制失調(diào),如若勝氣太強,復氣便失去修正能力,在人即為疾病,如《素問·寶命全形論》云:“木得金而伐”。正常情況下肺氣之降,不但利于肝氣之升,更重要的是制約于肝,防止肝氣升之太過。但肝為剛臟,主升主動,常易升動太過,致使肺金不能制約而反侮之。臨床常因肝氣郁結,郁而化火生熱,上灼肺金,致使肺之肅降失職而出現(xiàn)咳嗽等癥。臨床上久咳,伴腹?jié)M不食即可用小柴胡湯?？人园楹钩稣叻揭怨鹬訙p,誠如李中梓所言“風咳脈浮,自汗惡風,鼻流清涕,桂枝湯加防風、杏仁、前胡、細辛”。另如程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中說道:“有清而和者,有溫而和者,有消而和者,有補而和者,有燥而和者,有潤而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者,和之義則一,而和之法變化無窮焉。”6肺主氣之熱—溫法溫法是通過溫里散寒的作用治療里寒證的一類治法,源于“寒者熱之”。若寒邪犯肺,日久不愈,則肺陽虛,肺主通調(diào)水道功能失調(diào),則水的輸布、排泄障礙,則痰飲成?！秱骼碚摗吩?“肺主氣,形寒飲冷則傷之,使氣上而不下,逆而不收,沖擊膈咽,令喉中淫淫如癢,習習如梗,是令咳也。”《醫(yī)方類聚》曰:“皮毛乃肺之合,皮毛受風寒,先從其合而傷肺氣,故為嗽,況肺為嬌臟,易于感寒。”吳鞠通曰:“風有溫有寒。風寒之風,此風從北方來,乃觸發(fā)之寒風也。風最善發(fā)泄,陽盛必傷陰,故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣,而為咳嗽。”《金匱要略》第15條文“病痰飲者,當以溫藥和之。”如小青龍湯、苓甘五味姜辛湯,均體現(xiàn)了溫法與消法的有機結合,臨床療效顯著。7肺熱感冒的病理變化清法,是運用寒涼藥物,以清熱保津、除煩止渴的一種治療方法。即《內(nèi)經(jīng)》所說“熱者寒之”的治療大法。不管表里、虛實,均可合理運用清法治療咳嗽。清法,適用于風熱犯肺、肺熱生痰或風寒化熱或肝火犯肺。其形成原因,多因表邪誤治,入里化熱,邪熱迫肺;或由邪熱犯肺、麻毒內(nèi)陷或肝氣郁結或素體肝陽亢盛,肝氣郁結化火,木火刑金,肺失清肅等皆可出現(xiàn)?！秱摗犯鶕?jù)清法應用麻杏石甘湯治療肺熱咳喘,如《傷寒論》第63條文“發(fā)汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄秱摗分酃?治療咳嗽肺熱,伴咽喉不利或吐膿血。北宋錢乙創(chuàng)瀉白散,治療肺熱咳嗽?！稖夭l辨》自創(chuàng)清絡飲治療咳嗽伴頭痛如劈者,自創(chuàng)千金葦莖湯治療痰熱咳嗽。劉祖貽研究院自創(chuàng)茶蔞清肺湯、柴郁清肺湯治療咳嗽。黛蛤散合瀉白散治療肝火犯肺所致的咳嗽?，F(xiàn)代名醫(yī)張良驥自擬用黃芩桑蔞止嗽湯治療肺熱咳嗽。8腎陽不歸元,瀉熱除滿,補腎以補法源自《素問·至真要大論》:“虛者補之”,“損者益之”,《素問·陰陽應象大論》:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味?！狈螝馓摱日咭匝a肺湯加減。土不生金,肺氣失充,則咳嗽,治法培土生金法,方用以六君子湯、歸脾湯或補中益氣湯為主。脾腎虛而致咳嗽,方選金水六君煎、理中湯、理陰煎、桂附八味丸?！翱人员┲?覺氣從臍下逆奔而上者”,認為是因腎虛氣不歸元而致,投以安腎丸方。因水虧火炎,火爍肺金而然,治當以壯水滋陰為主,方選一陰煎、瓊玉膏、左歸丸、六味地黃丸等;因元陽下虧,生氣不布,脾肺被困所致的咳嗽,治當補腎陽,以右歸飲、大補元煎、六味回陽飲、理中湯之類隨證施治。百固金湯從補腎補肺角度治療腎水不足,虛火上炎,肺陰受傷的咳嗽。另補法多與其他治法結合,如豬苓湯從補陰清熱法來治療咳嗽。真武湯治療少陰病日久,腎陽虛寒的咳嗽,巧妙的運用了補法與溫法。另如麥門冬湯、沙參麥冬湯等方,寓清熱之法于補法之中。9中醫(yī)八法論治病機咳嗽是一種常見多發(fā)疾病,可以是獨立的病癥,也可以是多種疾病引起的一種復雜癥狀。隨著全球變暖,寒暑交替,生活水平的不斷提高,飲食結構的變化以及來自精神心理和社會因素的影響,咳嗽的發(fā)生率在不斷增加。慢性咳嗽往往引起患者氣短,頭痛,煩躁,失眠,納呆,怕冷,甚至會尿失禁,嚴重影響了人們的生活質(zhì)量。因此積極開展對咳嗽的正確、規(guī)范、合理的治療有非常重要的意義。西醫(yī)對本病多采取對癥療法,且常用止咳藥,多有副作用,停藥后咳嗽反復。在文明的中國歷史長河中,中醫(yī)療法治療咳嗽發(fā)揮了不可磨滅的作用,我們的先輩們針對各種類型的咳嗽早已積累了豐富的經(jīng)驗。八法治咳嗽,或者但用一法,或者兩法兼用,又或幾法聯(lián)用,而一法之中又有他法,他法之中復有他法,誠如程