膿毒血癥護(hù)理查房

膿毒血癥護(hù)理查房膿毒血癥合并感染性休克的護(hù)理病例介紹患者單**，因“突發(fā)頭痛7天”以頭痛原因待查收入院?；颊哂?天前受涼后出現(xiàn)頭痛，全頭搏動樣疼痛，伴惡心嘔吐，畏光畏聲，后來我院急診就診，行顱腦CT檢查示多發(fā)腔隙性腦梗死。同時于我院眼科就診，排除青光眼。我院急診留觀治療，給予“阿莫西林克拉維酸鉀、更昔洛韋、甘露醇、利巴韋林、氟比洛酚、天麻素”等治療，未見明顯改善，今為求進(jìn)一步診治以“頭痛原因待查”收住我科。患者高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病3年，近期規(guī)律服用“甲潑尼龍10mgqd、甲氨蝶呤2片qw”治療。住院期間患者間斷頭痛，給予靜脈點(diǎn)滴、肌注止痛藥物對癥治療?；?yàn)室于2021年11月6日08:42發(fā)出危急值，結(jié)果為：血培養(yǎng)提示單側(cè)雙瓶15.5h陽性，涂片見革蘭氏陽性球菌，成堆，葡萄狀。2021年11月6日20:10監(jiān)測血壓達(dá)82/67mmHg，后復(fù)查血壓（另一側(cè)肱動脈）為80/66mmHg?；颊咭庾R模糊，呼吸急促，26次/分，左側(cè)臀部皮膚發(fā)紅，觸痛，局部可見瘀斑，患者自當(dāng)日下午未再排小便?；?yàn)室于2021年11月6日21:10發(fā)出危急值報告，結(jié)果為：血?dú)夥治鍪救樗?.7mmol/L，同時血液酸堿度7.42，二氧化碳分壓18mmHg。綜合考慮患者存在皮下蜂窩織炎、膿毒癥、感染性休克，遂轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。知識鏈接01感染性休克相關(guān)概念感染性休克亦稱膿毒性休克，指嚴(yán)重膿毒血癥患者在給予足量的液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿、急性意識狀態(tài)改變等。膿毒血癥引起的低血壓：指收縮壓＜90mmHg；或在無明確造成低血壓原因（如心源性休克、失血性休克等）情況下，血壓下降超40mmHg。02組織灌注不足的表現(xiàn)1.皮膚：蒼白、花紋、唇甲發(fā)紺。2.意識情況：煩躁不安、意識不清。3.尿量情況：尿量減少，尿比重升高。4.血壓心率：心率快、脈搏細(xì)弱、血壓降低。5.血?dú)猓貉醴謮航档?、二氧化碳分壓升高?3感染性休克的護(hù)理要點(diǎn)病情危重且進(jìn)展較快，護(hù)理人員作為最早接觸患者的工作人員，應(yīng)及時評估并判斷病情、果斷進(jìn)行急救護(hù)理，在整個護(hù)理過程中，病情觀察尤為重要，是一切治療的依據(jù)。對于休克患者：1.迅速建立靜脈通路，進(jìn)行液體復(fù)蘇治療,盡快糾正休克。2.觀察意識改變：意識是反應(yīng)患者血液灌注的指標(biāo)，若原本煩躁病人突然嗜睡，或已清醒患者突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒則提示病情好轉(zhuǎn)。3.觀察皮膚色澤及肢端溫度：其是體表灌注的標(biāo)志，面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)，若全身皮膚出現(xiàn)花斑、瘀斑則提示DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。4.血壓：穩(wěn)定很重要，但不是反應(yīng)休克最敏感的指標(biāo)。5.脈率：脈率變化多出現(xiàn)血壓變化之前，脈率/收縮壓=休克指數(shù)。0.5提示多無休克，1.0~1.5提示有休克，>2.0提示嚴(yán)重休克。6.呼吸：呼吸>30次/分或<8次/分提示病情危重。7.體溫：驟升至40度或降至36度以下，提示病情危重。8.詳細(xì)記錄24小時出入量。尿量是作為休克演變及擴(kuò)容治療的重要參考依據(jù)，尿量>30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)?？偨Y(jié)通過該病例，