第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度

文件編碼YLGL-ZD-018-02類別制度文件名稱XX市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度編制發(fā)布日期2016.03.25審核實(shí)施日期2016.10.01批準(zhǔn)受控狀態(tài)在控根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理辦法（試行）》等文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗菌藥物分級(jí)管理，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理使用，結(jié)合我院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)際，特制定本制度。第一條本制度所稱抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染性疾病的藥物。第二條抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)抗菌藥物分級(jí)管理的組織、協(xié)調(diào)和日常管理工作，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)師和藥師抗菌藥物處方權(quán)限、調(diào)配權(quán)的授予工作?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M成員及職責(zé)見(jiàn)附件1。第三條抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)，抗菌藥物分級(jí)管理目錄按“湖北省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄”執(zhí)行，見(jiàn)附件2。第四條醫(yī)師和藥師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)及調(diào)配權(quán)。經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，一般可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師，可授予抗菌藥物處方調(diào)配權(quán)。第六條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物。(一)根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案，需要限制使用級(jí)及以上藥物治療時(shí)，盡量根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用。(二)聯(lián)用三種及以上抗菌藥物時(shí)，必須由科主任簽名或疑難病例討論或會(huì)診意見(jiàn)。(三)下列情況可直接使用限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實(shí)非限制使用級(jí)藥物有效時(shí)應(yīng)盡可能改為非限制使用級(jí)藥物。1、感染病情嚴(yán)重者：（1）敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克呼吸衰竭、DIC等合并癥；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；（4）感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；（5）嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；（6）重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；（7）有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)，包括：（1）接受免疫抑制劑治療；（2）接受抗腫瘤化學(xué)療法；（3）接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；（4）血WBC<1×109/L或中性粒細(xì)胞<0.5×109/L；（5）脾切除后不明原因的發(fā)熱者；（6）艾滋?。唬?）先天性免疫功能缺陷者；（8）老年患者。3、病原菌只對(duì)限制使用級(jí)及以上抗菌藥物敏感的感染。第七條下列情況可使用特殊使用級(jí)抗菌藥物：(一)病原菌培養(yǎng)及藥敏提示僅對(duì)該類藥物敏感者。(二)有以下情況者可先經(jīng)驗(yàn)用藥，至有藥敏結(jié)果時(shí)及時(shí)調(diào)整：1、重癥患者疑似耐藥菌感染者；2、高齡、合并多臟器衰竭及有休克表現(xiàn)者；3、免疫缺陷患者疑似耐藥菌感染者。第八條特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家，由醫(yī)院抗菌藥物管理小組審核后報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)認(rèn)定。特殊使用級(jí)會(huì)診專家名單及職責(zé)見(jiàn)附件3。特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)遵循以下程序：1、使用特殊使用抗菌藥物應(yīng)有科室高級(jí)職稱醫(yī)師或科主任查房意見(jiàn)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程中詳細(xì)記錄用藥指征和查房意見(jiàn)；2、填報(bào)《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用申請(qǐng)表》，科主任簽署意見(jiàn)后，請(qǐng)醫(yī)院認(rèn)定的會(huì)診專家會(huì)診；3、會(huì)診專家應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，并在申請(qǐng)表中書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)；4、具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑，并將申請(qǐng)表交醫(yī)務(wù)科審批備案，藥房憑申請(qǐng)表和電子醫(yī)囑調(diào)劑特殊使用級(jí)抗菌藥物。第九條有下列情況之一可考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物：感染病情嚴(yán)重者；免疫功能低下患者發(fā)生感染時(shí)；已有證據(jù)表明病原菌只對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，使用時(shí)間限定在24小時(shí)之內(nèi)，其后需要補(bǔ)辦審辦手續(xù)并由具有處方權(quán)限的醫(yī)師完善處方手續(xù)。第十條門(mén)、急診使用抗菌藥物應(yīng)遵循以下原則：（一）根據(jù)適應(yīng)癥優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物目錄和國(guó)家處方集目錄藥品。（二）門(mén)、急診患者需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇非限制使用級(jí)抗菌藥物。如因病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物的，原則上應(yīng)由中級(jí)及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上加簽才能使用。（三）門(mén)診治療中不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。（四）門(mén)、急診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，并嚴(yán)格控制門(mén)診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門(mén)診觀察室使用。第十一條本制度自下發(fā)之日起施行，原制度與本制度不符者，以本制度為準(zhǔn)。附件1：抗菌藥物管理工作組成員名單及職責(zé)附件2：抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄附件3：特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家名單及職責(zé)附件4：抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師名單和抗菌藥物處方調(diào)配權(quán)藥師名單附件1抗菌藥物管理工作組成員名單及職責(zé)一、抗菌藥物管理工作組成員名單組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：二、職責(zé)（一）抗菌藥物管理工作組職責(zé)1.貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施；2.審議抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；3.對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；4.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。（二）相關(guān)管理科室職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科：審定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、工作流程并組織實(shí)施；組織抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、檢查、督導(dǎo)；負(fù)責(zé)不合理用藥的干預(yù)和處罰。2.藥學(xué)部：負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的日常工作；擬訂和考核各臨床科室抗菌藥物的責(zé)任目標(biāo)；擬訂抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、工作流程并參與實(shí)施；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)、檢查、督導(dǎo)；負(fù)責(zé)處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)工作；參與疑難感染性病例會(huì)診和討論；負(fù)責(zé)定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。3.感染辦：負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)控；負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥信息發(fā)布，制定并實(shí)施耐藥預(yù)警機(jī)制。4.檢驗(yàn)科：參與抗菌藥物合理用藥咨詢、培訓(xùn)等技術(shù)性工作，提供細(xì)菌耐藥技術(shù)資料。5.門(mén)診部：負(fù)責(zé)門(mén)診抗菌藥物的使用管理，落實(shí)門(mén)診不合理使用抗菌藥物的干預(yù)措施。附件2XX市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄分類非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素阿洛西林氨芐西林/氯唑西林苯唑西林美洛西林美洛西林/他唑巴坦阿莫西林氨芐西林/舒巴坦替卡西林/他唑巴坦氨芐西林替卡西林/克拉維酸舒他西林哌拉西林磺芐西林呋布西林阿莫西林/克拉維酸氟氯西林萘夫西林芐星青霉素替卡西林普魯卡因青霉素哌拉西林/他唑巴坦青霉素V阿莫西林/氟氯西林氯唑西林哌拉西林/舒巴坦羧芐西林美洛西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦頭孢菌素類頭孢氨芐頭孢噻肟頭孢匹羅頭孢唑林（含五水頭孢唑啉）頭孢他啶頭孢吡肟頭孢呋辛(酯)頭孢克肟頭孢曲松頭孢地尼頭孢匹胺頭孢羥氨芐頭孢替安頭孢噻吩頭孢克洛頭孢硫脒頭孢地秦頭孢丙烯頭孢唑肟頭孢他美酯頭孢西酮頭孢泊肟頭孢尼西頭孢替唑頭孢哌酮頭孢特侖酯頭孢拉定頭孢妥侖匹酯氟氧頭孢頭孢孟多頭孢噻利拉氧頭孢頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦頭孢噻肟/舒巴坦頭孢曲松納/他唑巴坦頭孢他啶/舒巴坦其他β-內(nèi)酰胺類氨曲南頭霉素類頭孢西丁頭孢米諾頭孢美唑碳青霉烯類厄他培南美羅培南法羅培南｛口服｝亞胺培南/西司他丁法羅培南（注射）帕尼培南/倍他米隆比阿培南帕尼培南多尼培南氨基糖苷類阿米卡星依替米星慶大霉素妥布霉素鏈霉素大觀霉素新霉素卡那霉素奈替米星異帕米星小諾米星酰胺醇類氯霉素甲砜霉素四環(huán)素類四環(huán)素替加環(huán)素米諾環(huán)素多西環(huán)素土霉素大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素阿奇霉素（注射）泰利霉素琥乙紅霉素地紅霉素乙酰螺旋霉素克拉霉素羅紅霉素交沙霉素吉他霉素麥迪霉素依托紅霉素阿奇霉素（口服）糖肽類萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧林可胺類克林霉素林可霉素喹諾酮類諾氟沙星莫西沙星氟羅沙星環(huán)丙沙星依諾沙星帕珠沙星氧氟沙星安妥沙星司帕沙星吡哌酸培氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星加替沙星吉米沙星洛美沙星硝基呋喃類呋喃妥因呋喃唑酮硝基咪唑類甲硝唑塞克硝唑替硝唑左旋奧硝唑奧硝唑磺胺類復(fù)