版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進行舉報或認領
文檔簡介
三級綜合醫(yī)院評審標準護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進實施細則5-1確立護理管理組織體系項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-1-1院領導履行對護理工作領導責任,對護理工作實施目標管理,協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持,具體措施落實到位5-1-1-1有在院長(或副院長)領導下的護理組織管理體系,對護理工作實施目標管理各項指標符合要求:C訪談分管院長對1年內(nèi)護理工作中的問題分析,具體對策,解決進度,并查看書面記錄。查看醫(yī)院護理人員崗位名錄,護理人員花名冊,對照省廳要求是否有崗外護理人員,是否數(shù)量配備合理。任何一項指標未達到不得“C”1、有在院長(或副院長)領導下的護理組織管理體系,定期專題研究護理工作,實施目標管理2、按照標準配置各層次護理管理崗位和人員,崗位職責明確符合“C”,并:B查閱資料。醫(yī)院有5年內(nèi)的護理工作和隊伍建設發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)崗位名錄有各崗位職責說明書。護士長以上崗位每年有述職和考核記錄。5分,一項未達到,扣2分1、落實崗位職責和管理目標,對各層次護理管理者有考核符合“B”,并:A查閱人事部門、經(jīng)管部門原始資料,訪談人事處處長、護理部主任、護士長、護士若干名。5分,未有效執(zhí)行酌情扣分1、護理管理體系有效運行。護理部有責有權(quán),參與護理人員績效分配,在護士錄用、護士長選任等方面有主導建議權(quán)5-1-1-2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)各項指標符合要求:C查閱規(guī)劃與年度計劃,內(nèi)容務實,有時間進度。護士長以上管理者知曉。任何一項指標未達到不得“C”1、有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃,與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致2、相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容符合“C”,并:B查閱計劃及總結(jié)。結(jié)合訪談實地查看落實情況。5分;未有效執(zhí)行酌情扣分1、有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃,有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看落實情況的追蹤分析和改進措施。5分,實地查看一項未落實扣1分1、有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析,持續(xù)改進護理工作5-1-2-1執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系各項指標符合要求:C查閱人事部門、經(jīng)管部門原始資料,訪談人事處處長、護理部主任、護士長、護士若干名。任何一項指標未達到不得“C”1、有建立護理垂直管理體系的工作方案,逐步實行三級(醫(yī)院—科室—病區(qū))護理垂直管理符合“C”,并:B結(jié)合臨床工作,訪談科護士長的崗位職責是否明確,起到二級管理承上啟下的作用。1分,科護士長層級職責務虛不得分1、三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系完善,有效運行項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-1-2執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系,逐步建立護理垂直管理體系,按照《護士條例》的規(guī)定,實施護理管理工作5-1-2-1執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))護理管理組織體系2、護理部主任具有高級專業(yè)技術(shù)職務,組織協(xié)調(diào)能力強,熟悉相關標準、規(guī)章制度,有較強的臨床工作和教學、科研能力B查看職稱證書原件。結(jié)合臨床個案追蹤反映出的安全管理和質(zhì)量改進等問題評判主任的綜合能力。2分,一項不符合要求扣1分3、科護士長、護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職務,取得省級護理管理人員崗位培訓合格證書查看職稱證書或培訓證書原件。2分,一項不符合要求扣1分符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況,以評判其聯(lián)席或協(xié)調(diào)機制的有效性。5分,有一項不達到,不得分1、與相關科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制5-1-2-2按照《護士條例》的規(guī)定,實施護理管理工作各項指標符合要求:C查看人事部門關于護士同工同酬的政策文件原件,查看護理部各級別護士在職培訓年度計劃和數(shù)量(院外以上)和報銷政策。任何一項指標未達到不得“C”1、按照《護士條例》的規(guī)定,制定相關制度,實施護理管理工作2、依法執(zhí)行護理人員準入管理對照《護士條例》第21條,隨機抽查5-10個護士執(zhí)業(yè)證書原件。符合“C”,并:B結(jié)合臨床實際,查看《護士條例》第22、23、24條(防護、培訓、五險一金)的落實情況。5分,一項不符合要求扣2分1、主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查符合“B”,并:A召開座談會訪談護士長、護士20人?;螂S機發(fā)放問卷20份。5分,無追蹤與評價扣3分,無成效扣2分1、對落實情況進行追蹤與成效評價,有持續(xù)改進5-1-3實施護理人員分級管理,病房實施責任制整體護理工作模式,落實責任制,明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范,對患者提供全面、全程的責任制護理措施5-1-3-1實施護理人員分級管理,落實崗位責任制,明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范各項指標符合要求:C查閱護士分級進階體系的相關文件資料,包括各級別崗位職責說明書、護士長以上管理崗位任職條件,臨床各級別護士崗位培訓考核準出要求。任何一項指標未達到不得“C”1、實施護理人員分層級管理,制定與落實護理崗位職責2、護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求3、有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案符合“C”,并:B查閱各級別護士崗位績效考核要求,近6個月護士長、責任護士的績效考核記錄資料。2分,無資料不得分,資料不全扣1分1、主管部門履行監(jiān)管職責,有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見2、科室能定期自查、分析、整改結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看各級責任護士能夠運用護理程序的思維和方法為病人提供安全、專業(yè)、全程的整體護理。3分,未有效執(zhí)行酌情扣分3、護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,根據(jù)科室考核結(jié)果,詢問護士長持續(xù)改進的機制和辦法,評估其合理性、有效性。5分,無持續(xù)改進扣2分,改進措施效果差、不合理扣3分1、分級管理落實有效,護理工作持續(xù)改進有成效各項指標符合要求:C查閱臨床護理質(zhì)量控制的相關標準(科室),能結(jié)合本院、本專科實際細化。結(jié)合臨床個案追蹤,實地考察各級別責任護士的執(zhí)行情況和知曉程度。任何一項指標未達到不得“C”1、有全院護理管理目標及各項護理標準并實施2、相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-1-4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確,落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制5-1-4-1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確符合“C”,并:B結(jié)合臨床工作,訪談科護士長的崗位職責是否明確,起到二級管理承上啟下的作用。2分,科護士長職責不明確不得分,履行職責不到位扣1分1、科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理2、主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋,有整改措施結(jié)合臨床個案追蹤,詢問陪同護理管理人員,根據(jù)介紹情況對照臨床實際(包括必要的記錄)。3分,未有效落實酌情扣分符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,詢問質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點,每周如何落實、追蹤、改進,評估其方法的合理性和成效。5分,未有效落實酌情扣分1、對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進5-1-4-2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制各項指標符合要求:C查閱護理常規(guī)、操作規(guī)范(含流程)、護理核心制度是否齊備。結(jié)合臨床個案追蹤,考察護士的執(zhí)行情況。任何一項指標未達到不得“C”1、有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂2、對護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度)和崗位職責有培訓、考核3、相關護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤中發(fā)現(xiàn)的問題,通過提問護士長、責任護士,倒追質(zhì)量監(jiān)管3分,一項不達標扣0.5分1、護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改2、主管部門履行監(jiān)管職責,有定期檢查、分析、反饋,有改進措施同上,提問陪同主任、副主任或科護士長、護理督導。2分,一項不達標扣0.5分符合“B”,并:A在B的基礎上,通過臨床個案追蹤基本沒有缺陷,并有可供借鑒的優(yōu)良做法。5分,一項不達標扣1分1、按照《臨床護理實踐指南》和江蘇省相關標準規(guī)范,完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好,持續(xù)改進有成效5-1-4-3護理單元有??谱o理常規(guī),具有專業(yè)性、適用性各項指標符合要求:C查閱??谱o理常規(guī),實地查看省級臨床重點專科病區(qū),結(jié)合臨床個案追蹤考察責任護士的專業(yè)能力(思維和實踐)。任何一項指標未達到不得“C”1、各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的??谱o理常規(guī)2、護理人員掌握本專業(yè)的??谱o理常規(guī)并執(zhí)行符合“C”,并:B查閱??谱o理小組的組織架構(gòu),開展工作的機制,查看其定期完善常規(guī)的各個時期版本原件。5分,常規(guī)不得分未定期完善扣2分,專科護理小組未能有效工作,發(fā)揮作用扣3分1、全院設有??谱o理小組,定期開展工作,在實施??谱o理常規(guī)過程中,定期補充、修改與完善專科護理常規(guī)項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-1-4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確,落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等,有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制5-1-4-3護理單元有??谱o理常規(guī),具有專業(yè)性、適用性符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,考察專科護士的工作情況和效果,考察責任組長、高年資護士的??谱o理能力和水準。新技術(shù)、新項目補充,方法同查看其定期完善常規(guī)的各個時期版本原件。4分,數(shù)量不達標不得分;??谱o士、責任組長、高年資護士能力和水準不符合要求,有1名扣0.5分1、全院有20名以上省級??谱o士,開展護理門診、會診業(yè)務,高危重點科室、市級以上臨床重點??频目剖覍?谱o理落實好。2、對開展的新項目、新技術(shù)有相應的??谱o理常規(guī)補充和完善1分,未達到,不得分5-1-4-4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度,修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章各項指標符合要求:C抽查護理制度、常規(guī)、標準中某1-2項的各時期修訂的版本。詢問護理管理人員修訂的程序和依據(jù),并查相關資料。任何一項指標未達到不得“C”1、有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序2、修訂后的文件,有試行一修改一批準一培訓一執(zhí)行的程序并有修訂標識符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,詢問護士長、責任護士某個制度考核點的新舊異同。5分,一人不熟悉扣0.5分,結(jié)合臨床落實不到位扣1分1、相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序2、護理人員知曉修訂后的相關制度符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,詢問質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點,每周如何落實、追蹤、改進,評估其方法的合理性和成效。5分,無追蹤與評價扣3分,無成效扣2分1、對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價,持續(xù)改進有成效5-1-4-5定期開展護理管理制度的培訓,有培訓記錄各項指標符合要求:C查閱各級護理人員崗位培訓內(nèi)容中,是否有護理管理制度內(nèi)容。結(jié)合臨床個案追蹤,詢問責任護士掌握情況。任何一項指標未達到不得“C”1、有護理管理制度培訓計劃并落實2、護理人員掌握相關護理管理制度符合“C”,并:B查看護理部對各級護理人員績效考核的內(nèi)容和病區(qū)績效考核記錄。5分,無臺賬資料扣2分,現(xiàn)場查看措施一項不落實扣1分1、主管部門對培訓落實情況有檢查和督促符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,詢問質(zhì)控護士所在科室質(zhì)控重點,每周如何落實、追蹤、改進,評估其方法的合理性和成效。5分,一項未達到扣2分1、對培訓后的效果情況,有追蹤與評價,有持續(xù)改進5-2護理人力資源管理各項指標符合要求:C查閱資料。醫(yī)院有5年內(nèi)的護理工作和隊伍建設發(fā)展規(guī)劃。根據(jù)崗位名錄有各崗位職責說明書。護士長以上崗位每年有述職和考核記錄。任何一項指標未達到不得“C”1、有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責和工作標準2、相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-2-1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度,明確崗位設置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準,同工同酬5-2-1-1有護理人員管理規(guī)定,對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準,有考評和監(jiān)督符合“C”,并:B查閱各護理崗位工作標準。結(jié)合臨床個案追蹤,查看護理部對各崗位責任護士的績效考核與工作數(shù)量和質(zhì)量掛鉤。3分,無工作標準扣1分,考核流行形式、內(nèi)容和方式不合理扣2分1、各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求2、主管部門定期對護理人員的工作進行績效考核,包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容2分,未有效落實到位酌情扣分符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,查看各崗位責任護士工作情況是否符合崗位工作標準。5分,無追蹤與評價扣2分,成效欠佳扣3分1、對護理人員管理工作有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效5-2-1-2對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核各項指標符合要求:C查閱護士分級進階體系的崗位準出審核要求,履職條件和程序。隨機提問責任護士的知曉程度。任何一項指標未達到不得“C”1、有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序,并執(zhí)行2、相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,查看各崗位責任護士業(yè)務能力是否勝任本級崗位要求。若不能勝任,護理部是否有退出機制,使各崗位層級能上下流動。3分,層級之間不能合理流動,未建立退出機制,不得分1、相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求2、主管部門監(jiān)管并執(zhí)行2分,業(yè)務能力不勝任有1名扣1分符合“B”,并:A護理部每年對護士分級進階體系中的相關制度進行調(diào)整完善,具有不同時期的制度版本。5分,未每年定期完善扣2分,追蹤與評價無成效扣3分1、對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷,有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效5-2-1-3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案,并有執(zhí)行記錄各項指標符合要求:C查閱人事處、護理部相關制度和臺帳。任何一項指標未達到不得“C”1、有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求2、有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案3、聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求符合“C”,并:B召開座談會訪談護士長、護士20人?;螂S機發(fā)放問卷20份。5分,相關制度不健全扣1分,訪談不符合用人相關規(guī)定并經(jīng)核實有1例此項不得分1、有相關職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制2、聘用護理人員符合相關聘用的要求符合“B”,并:A同上。5分,滿意度≥80%,每降低10%扣1分1、聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高各項指標符合要求:C同上。離職率取近3年數(shù)據(jù)均值。任何一項指標未達到不得“C”1、有保障護理人員實行同工同酬,并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度2、護理人員每年離職率≤10%項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-2-1有護理人員管理規(guī)定、實現(xiàn)崗位管理制度,明確崗位設置、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準,同工同酬5-2-1-4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息,落實同工同酬薪酬向臨床一線和關鍵崗位傾斜,體現(xiàn)多勞多得,優(yōu)績優(yōu)酬符合“C”,并:B同上。5分,一項未達到扣2分1、落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇符合“B”,并:A同上。離職率取近3年數(shù)據(jù)均值。3分,滿意度≥80%,每降低10%扣1分1、護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高2、護理人員每年離職率≤5%2分,未達標不得分5-2-1-5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務各項指標符合要求:C同上。任何一項指標未達到不得“C”1、有護理人員相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定符合“C”,并:B結(jié)合臨床實際,查看《護士條例》第22、23、24條(防護、培訓、五險一金)的落實情況。5分,上述制度未落實不得分;一項制度落實不到位扣1分1、保障上述制度和規(guī)定得到落實符合“B”,并:A同上。5分,無追蹤與評價扣2分,無成效扣2分1、對上述制度落實情況有追蹤和評價,持續(xù)改進有成效5-2-2、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致,有護理單元護理人員的配置原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案5-2-2-1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則各項指標符合要求:C結(jié)合臨床個案追蹤,查看責任護士的業(yè)務能力是否與患者病情相符合,責任護士包病人的數(shù)量是否超出其業(yè)務能力。(不以數(shù)字一刀切)任何一項指標未達到不得“C”1、按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員2、護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平3、每位護士平均負責病人數(shù)≤6人,并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則符合“C”,并:B同上。5分,有1個病區(qū)不符合要求扣2分每位護士平均負責病人數(shù)≤8人,并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則符合“B”,并:項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-2-2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致,有護理單元護理人員的配置原則,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案5-2-2-1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則1、各臨床??谱o士數(shù)按省衛(wèi)生廳相關文件執(zhí)行差別化配置A結(jié)合臨床個案追蹤,查看技術(shù)要求高、風險較大、工作量大的科室,實際人力配比是否符合省廳文件,高危特殊部門是否按省廳比例配置省級??谱o士??剖野装唷⒁拱喟啻蔚呢熑巫o士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(N1:N2:N3:N4,夜班是否雙班或備班)。5分,未執(zhí)行差別化配置有1個病區(qū)扣1分。排班不合理、不能滿足需要,每有1個班次扣2分2、能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點,合理配置護理人力資源,效果良好5-2-2-2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定,有執(zhí)行的方案各項指標符合要求:C查閱護理部相關規(guī)定和方案,包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等。檢查者設計一個緊急事件情境,請護士長回答如何申請人力支援的流程,必要時主任或陪同人員補充回答。任何一項指標未達到不得“C”1、各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2、相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程符合“C”,并:B查閱儲備人員資質(zhì)設定、儲備人員的數(shù)量和名單、培訓考核記錄。5分,臺帳資料一項未達到扣1分,未有效執(zhí)行扣2分1、有護理人員儲備,可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用2、對儲備人員有培訓、考核符合“B”,并:A根據(jù)儲備人員名單,隨機抽取,根據(jù)培訓要點或技術(shù)項目,考核其業(yè)務能力。5分,視儲備人員業(yè)務能力酌情扣分1、有緊急情況下人力資源調(diào)配演練,持續(xù)改進5-2-3以臨床護理工作量為基礎,根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配5-2-3-1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源★各項指標符合要求:C第1款查前3個月信息科電子報表取均值,可結(jié)合全院護士信息及分布表、排班表、交班本。第2款根據(jù)崗位名錄有各崗位職責說明書。護士長以上崗位每年有述職和考核記錄。第3款召開座談會訪談護士長、護士20人?;螂S機發(fā)放問卷20份。任何一項指標未達到不得“C”1、護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致(1)臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%(2)病房護理人員總數(shù)與實際床位比0.4:1(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.5~3:1(4)手術(shù)室護士與手術(shù)間之比不低于3:12、有護理崗位說明書,包括工作任務和任職條件,有實例可查3、護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定符合“C”,并:B1、病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.5:1(床位使用率≥93%)1分,一項未達到不得分2、病房護理人員總數(shù)與實際床位比不低于0.6:1(床位使用率≥96%,平均住院日小于10天)1分,一項未達到不得分項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-2-3以臨床護理工作量為基礎,根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配5-2-3-1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,合理配置人力資源★3、基于護理工作量配置護理人員B第1、2款查前3個月信息科電子報表取均值,可結(jié)合全院護士信息及分布表、排班表、交班本。第3款同5-2-2-1A。第4款查看護理員上崗證,現(xiàn)場查看配置比例是否符合要求,詢問管理模式等情況。2分,未達到不得分4、根據(jù)省衛(wèi)生廳相關文件合理配置護理員,護理員持證、數(shù)量、培訓、管理符合有關規(guī)定1分,一項未達到不得分符合“B”,并:A同5-2-2-1A第1款。5分,一項未達到扣1分1、能夠依據(jù)專業(yè)特點,合理配置護理人力資源,效果良好5-2-3-2對護理人力資源實行彈性調(diào)配各項指標符合要求:C查閱護理部關于全院各科室或部門護理工作量測算資料,抽取1個科室的護士數(shù)與測算依據(jù)比對,是否相合。低配或高配酌情扣分。任何一項指標未達到不得“C”1、有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備2、有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果符合“C”,并:B查閱護理部關于臨床各科室是否根據(jù)省廳要求進行病房分類,各類病房護士數(shù)量和結(jié)構(gòu)(N1:N2:N3:N4)是否合理。5分,未進行病房分類扣2分,數(shù)量和結(jié)構(gòu)不合理扣3分1、根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率,在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,查看病區(qū)護士長排班情況,訪談其結(jié)合本??铺攸c、護士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、病人病情排班的思路,中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法。5分,護理部調(diào)配人員不力扣2分,護士長排班不合理有1個病區(qū)扣2分。1、護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配,效果良好2、科室排班能結(jié)合護士需求,進行月或季度的原則性排班每周或前一天兼顧醫(yī)療安排、病情需要,適時微調(diào),以適應工作需要5-2-4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度,并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合,實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護理人員積極性5-2-4-1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤各項指標符合要求:C查閱護理部、科室兩級護士績效考核相關資料。任何一項指標未達到不得“C”1、有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案2、績效考核方案制定應充分征求護理人員意見符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,隨機訪談護士。或召開座談會訪談護士長、護士20人。或隨機發(fā)放問卷20份。2分,知曉率不達標扣2分1、績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢,知曉率≥80%2、績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤3分,一項未達到扣1分符合“B”,并:A同上。5分,績效不能體現(xiàn)優(yōu)勞多勞的,扣3分。夜班費未達標扣5分1、績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多得,調(diào)動護理人員積極性。每個夜班費>50元。項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-2-5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位,并有實施記錄5-2-5-1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓和考評各項指標符合要求:C查閱護理部各級護士崗位培訓的制度、培訓內(nèi)容、準出標準、考核記錄等。詢問負責專人、護士長相關內(nèi)容。查閱上一年度護理培訓經(jīng)費開支明細、3年內(nèi)新購護理設施設備明細。任何一項指標未達到不得“C”1、有護理人員在職繼續(xù)教育培訓與考評制度2、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃,并有專職部門和專人負責落實3、有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,詢問護士長病區(qū)績效考核的主要做法、臨床帶教對于新護士培訓的主要做法。查閱護理部常規(guī)培訓經(jīng)費的預算和開支表。3分,未有效落實酌情扣分1、培訓與考評結(jié)合臨床需求,充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點,并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2、常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算2分,未達到不得分符合“B”,并:A查閱省廳上一年度年輕護士臨床實際工作能力抽考結(jié)果。3分,制度不完善或內(nèi)容不符合規(guī)范酌情扣分1、制度完善、內(nèi)容詳實,效果明顯2、新護士培訓符合省廳規(guī)范化培訓要求,年輕護士臨床實際工作能力抽考100%合格(優(yōu)秀、合格、不合格)。2分,合格率不達標扣1分/人5-2-5-2落實專科護理培訓要求,培養(yǎng)??谱o理人才各項指標符合要求:C查閱護理部未來3年專科護士培養(yǎng)規(guī)劃,包括??祁悇e、數(shù)量、使用相關政策等。實地查看日常訓練相關設施、本院??谱o理人員(N2、N3)培訓內(nèi)容和培養(yǎng)比例設定。任何一項指標未達到不得“C”1、根據(jù)醫(yī)院功能及需要,培養(yǎng)臨床所需的??谱o理人員2、有開展??谱o理人員日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障3、按照《??谱o理領域護士培訓大綱》等要求,有本院專科護理人員培訓方案和培養(yǎng)計劃符合“C”,并:B參閱護士崗位培訓(N3、N4)的相關資料、準出標準、考核記錄等。特殊崗位建立院內(nèi)準入制,詢問相關科室人員準入程序、培訓情況及職責、待遇差別。2分,??谱o理人才未恰當使用扣1分,相關培訓機制不合理扣1分,未有特殊崗位準入管理制度扣2分1、根據(jù)臨床需要,恰當培養(yǎng)和使用??谱o理人才2、有培訓效果的追蹤和評價機制3、有特殊崗位護士準入標準和準入管理制度符合“B”,并:A查閱省級專科護士培訓基地批文。結(jié)合臨床個案追蹤,考察N3、N4護士業(yè)務能力和護理效果。3分,無基地不得分1、有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的??谱o理人員培訓基地2、根據(jù)評價結(jié)果,持續(xù)改進培訓工作,效果良好2分,未有效落實酌情扣分項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3臨床護理質(zhì)量管理與改進5-3-1根據(jù)分級護理的原則和要求,實施護理措施,有護理質(zhì)量評價標準,有質(zhì)量可追溯機制5-3-1-1根據(jù)分級護理的原則和要求,實施護理措施,有護理質(zhì)量評價標準,有質(zhì)量可追溯機制各項指標符合要求:C查閱護理部關于分級護理的制度,符合本院實際并細化。結(jié)合臨床個案追蹤,查看N1級護士對分級護理的掌握情況。任何一項指標未達到,不得“C”1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》,制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度2、護理人員掌握分級護理的內(nèi)容3、有護理級別標識,護理人員掌握分級護理的內(nèi)容符合“C”,并:B查閱護理質(zhì)量評價標準,體現(xiàn)個案追蹤的思路和方法。結(jié)合臨床個案追蹤,查看重癥病人護理情況,引申出病區(qū)質(zhì)量管理的持續(xù)改進方面,隨機提問護士長或質(zhì)控護士相關應對處理。5分,質(zhì)量評價標準不能體現(xiàn)個案追蹤扣2分;重癥病人質(zhì)控未有效落實扣2分,護士長管理不力扣1分1、有醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準和實施方法2、科室對分級護理落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施(護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄)3、主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議符合“B”,并:A隨機訪談護士,查看本病區(qū)N1-N4護士在落實分級護理方面如何承擔不同責任,如何建立機制,促進重病人護理質(zhì)量的持續(xù)改進。5分,未有效執(zhí)行和落實酌情扣分1、對分級護理落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進5-3-2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為,優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位5-3-2-1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位(★)各項指標符合要求:C查閱醫(yī)院優(yōu)護相關資料。結(jié)合臨床個案追蹤,詢問護士長或護士責任制模式內(nèi)涵,小組制分工等相關內(nèi)容。任何一項指標未達到,不得“C”1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案2、有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制3、有優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵,相關管理人員知曉率≥80%,護理人員知曉率100%符合“C”,并:B優(yōu)護病房及A類病房比例查閱省廳月報統(tǒng)計表。結(jié)合臨床個案追蹤,查看護理措施是否具有專科特點,是否切合病人個性化的實際需求,服務務求大而全、千篇一律。查看是否開展出院病人電話隨訪及其記錄,查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%。隨機詢問護士收入及病區(qū)績效考核規(guī)則,是否了解情況。5分,優(yōu)護及A類病房數(shù)量不達標不得分。護理措施不能體現(xiàn)專科特點、個性化扣2分,未開展出院隨訪扣2分,比例不達標扣1分。護士對績效考核規(guī)則不知情的,扣1分1、根據(jù)各專業(yè)特點,有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務目標和落實措施2、定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議,持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務3、考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得,并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合4、優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率不低于全院護理單元的90%。其中,A類病房不低于全院護理單元的30%。項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3-2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為,優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位5-3-2-1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位(★)符合“B”,并:A查閱3年內(nèi)市級以上第三方患者滿意度測評結(jié)果。隨機詢問醫(yī)生對優(yōu)護的想法及護士滿意度。2分,覆蓋率未達到不得分,醫(yī)生護士不滿意,有1例扣0.5分1、優(yōu)質(zhì)護理服務措施落實有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率100%2、患者與醫(yī)護人員滿意度高。3分,低于90%不得分3、市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上。5-3-3臨床護理人員護理患者實行責任制,與患者溝通交流,為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術(shù)服務5-3-3-1實施“以病人為中心”的整體護理,為患者提供適宜的護理服務(★)各項指標符合要求:C結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看責任護士排班表,是否體現(xiàn)責任制。查看所管病人的護理措施落實情況,是否符合整體護理需求。任何一項指標未達到,不得“C”1、根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式,制定實施方案,體現(xiàn)護理人員工作中的責任制2、依據(jù)患者需求制定護理計劃,充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素符合“C”,并:B查看N2以上責任護士所管病人的護理措施是否符合病人的個體化需求,根據(jù)需求提供生活護理、健康指導。詢問責任組長及陪同檢查人員指導與改進的機制。5分,護理措施沒有針對性酌情扣分。持續(xù)改進效果不佳扣2分。1、依據(jù)患者的個性化護理需制定護理計劃,護理人員掌握相關知識,并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理,并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容2、科室對落實情況進行定期檢查,對存在問題有改進措施3、主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議符合“B”,并:A同上。查看N1護士。5分,不能熟練運用護理程序的,有1例扣1分,護理措施欠妥的有1例扣0.5分。1、依據(jù)患者需求熟練運用護理程序評估病情、分析護理問題,采取適宜的護理措施2、對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進5-3-4有危重患者護理常規(guī),密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理措施到位,患者安全措施有效,記錄規(guī)范5-3-4-1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能各項指標符合要求:C結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看病房N2以上護士對危重患者的照護能力。查閱護士相關培訓的記錄(院級以上)。任何一項指標未達到,不得“C”1、護理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等2、護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓并考核合格3、有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施4、護理人員掌握上述相關的理論與技能項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3-4有危重患者護理常規(guī),密切觀察患者的生命體征和病情變化,護理措施到位,患者安全措施有效,記錄規(guī)范5-3-4-1護理人員具備危重患者護理的相關知識與操作技能符合“C”,并:B查看責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合,病區(qū)老中青人力搭配是否合理,詢問護理帶教培訓機制等情況。5分,責任護士能力不能勝任重癥護理有1例扣2分。老中青搭配不合理扣2分。培訓機制形式化扣1分。1、由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理2、主管部門有護理人員培訓、訓練的考核評價機制符合“B”,并:A詢問責任組長或質(zhì)控護士相關情況并實地查看。5分,未有效執(zhí)行酌情扣分1、根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作5-3-4-2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應急預案,對危重患者有風險評估和安全防范措施各項指標符合要求:C查閱相關資料,能結(jié)合本單位實際。結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應急預案2、有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3、護理人員知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容符合“C”,并:B評估N2以上護士處理危重癥的臨床思維、專業(yè)能力以及對護理相關制度規(guī)范的執(zhí)行掌握情況。詢問陪同檢查護理管理人員相關情況。5分,專業(yè)能力不能勝任工作的,有1例扣2分。措施不能規(guī)范有效落實的,有1例扣1分。不能持續(xù)改進的,扣1分。1、密切觀察危重患者的病情變化,有風險評估和安全防范措施2、根據(jù)專科特點,使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測3、主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議符合“B”,并:A同上。查看專科護士或質(zhì)控護士做法。5分,未體現(xiàn)持續(xù)改進不得分1、應用質(zhì)量監(jiān)測指標,持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量5-3-5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理5-3-5-1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程,并有效執(zhí)行各項指標符合要求:C查閱相關資料,能結(jié)合本單位實際。結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程2、對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作,與記錄符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。(選擇術(shù)后3天內(nèi)病人,危重癥優(yōu)先考慮)3分,一項未達到扣1分1、執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程,有記錄2、主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價,改進相關工作2分,未有效執(zhí)行酌情扣分符合“B”,并:A同上。(術(shù)前術(shù)后都要查看,重點考察N1級護士)5分,落實不到位扣2分;無效果不得分1、落實圍手術(shù)期護理工作,效果良好項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3-6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護理服務,及時觀察、了解患者用藥和治療反應5-3-6-1執(zhí)行查對制度,能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務,及時觀察、了解患者用藥及治療反應各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士查對制度、用藥護理是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有醫(yī)囑核對與處理流程2、有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務,有記錄3、有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程4、護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士落實查對制度、用藥護理的過程,如有問題追溯三級護理質(zhì)控過程。5分,未有效執(zhí)行落實有1例扣2分。無問題追溯機制扣2分1、主管部門對落實情況進行定期檢查,評價、分析,對存在的問題,及時反饋,并提整改建議符合“B”,并:A同上。5分,一項未達到扣1分1、有監(jiān)督與評價機制有分析、改進措施,相關記錄完整5-3-7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務5-3-7-1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度,確保準確無誤2、按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作,觀察記錄輸血過程3、有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,根據(jù)責任護士落實執(zhí)行情況,追溯護理質(zhì)控過程及改進機制。5分,未有效執(zhí)行酌情扣分1、有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程符合“B”,并:A同上。5分,未有效執(zhí)行酌情扣分1、對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價,有持續(xù)改進5-3-8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程2、護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士操作某項儀器的過程,結(jié)合病人具體病情,能把握住主要流程和原則要求即可。通過設置小情境,考察護士的思維和應急處理能力。5分,不能熟練規(guī)范運用儀器的有1例扣1分。不能有效應對意外情境的,有1例扣1分。1、護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備2、對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3-8保障儀器、設備和搶救物品的有效使用5-3-8-1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程符合“B”,并:A同上。5分,有一項不符合要求扣2分1、對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進2、意外情況的處理及措施,全部符合處理預案的要求5-3-9為患者提供心理與健康指導服務和出院指導5-3-9-1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料,方便護理人員使用2、護理人員知曉主要內(nèi)容3、通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者符合“C”,并:B結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位,符合患者個性化需求,缺什么補什么。治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制,護士給予鼻飼,了解所管病人飲食要求并指導。1分,未達到扣1分1、對指導內(nèi)容及時更新2、能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式2分,未達到有1例扣0.5分3、對指導效果進行分析評價,有記錄1分,未達到扣1分4、護士參加發(fā)餐,確認病人治療飲食落實到位1分,未達到扣1分符合“B”,并:A同上。5分,視效果酌情扣分1、指導效果良好5-3-10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度,質(zhì)量控制流程,有可追溯機制5-3-10-1有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度,質(zhì)量控制流程,有可追溯機制各項指標符合要求:查閱相關文件資料,實地查看信息系統(tǒng)。任何一項指標未達到,不得“C”1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺符合“C”,并:結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士是否落實到位。5分,無培訓扣3分,有培訓到落實不到位扣2分1、依據(jù)臨床路徑和單病種質(zhì)量監(jiān)控標準實施規(guī)范護理服務,開展相關培訓符合“B”,并:同上。隨機訪談醫(yī)師,考察醫(yī)護配合情況。5分,不符合要求酌情扣分1、依據(jù)臨床路徑和單病種標準,適時與醫(yī)師有效溝通5-3-11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件,定期質(zhì)量評價5-3-11-1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件,定期質(zhì)量評價各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察責任護士寫護理記錄是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準2、護理記錄按照有關規(guī)定由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)護士記錄并簽字3、護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-3-11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件,定期質(zhì)量評價5-3-11-1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件,定期質(zhì)量評價符合“C”,并:B查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察護理文件備案是否相符,簡化是否落實到位。2分,一項未達到扣1分1、主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價,有考核記錄2、實施表格式護理文件,符合省衛(wèi)生廳相關文件規(guī)定并經(jīng)審核,簡化護理記錄。3分,備案不相符合不得分符合“B”,并:A同上。5分,不符合要求酌情扣分1、對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進5-3-12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度5-3-12-1定期進行護理查房、護理病例討論對疑難護理問題組織護理會診各項指標符合要求:C查閱相關資料。任何一項指標未達到,不得“C”1、有定期護理查房、病例討論制度2、有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度符合“C”,并:B臨床組織查房或病例討論,結(jié)合臨床個案追蹤,觀察機制是否合理,措施是否落實到位,是否貼合臨床工作實際,有指導意義。訪談會診人員資質(zhì),原則上N3以上。3分,一項未達到扣1分1、落實護理查房、病例討論和護理會診,解決患者實際問題2、明確護理會診人員的資質(zhì)要求2分,有1人未達到扣1分符合“B”,并:A同上。5分,未有效持續(xù)改進酌情扣分1、落實有成效,促進護理工作持續(xù)改進5-4護理安全管理5-4-1有護理質(zhì)量與安全管理組織,職責明確,有監(jiān)管措施5-4-1-1有護理質(zhì)量與安全管理組織,職責明確,有監(jiān)管措施各項指標符合要求:C查閱相關文件、資料。任何一項指標未達到,不得“C”1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設護理質(zhì)量管理組織,人員構(gòu)成合理、職責明確2、有年度護理質(zhì)量工作計劃符合“C”,并:B查閱相關資料。訪談質(zhì)量安全委員會成員1-2名,了解質(zhì)管思路及管理措施、質(zhì)控機制。1、護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議1分,未定期召開會議不得分2、護理質(zhì)量工作計劃落實到位2分,無計劃扣1分,未落實到位扣1分3、設專職人員負責護理質(zhì)量管理,有考核記錄2分,一項未達到扣1分符合“B”,并:A結(jié)合臨床個案追蹤,實地查看。5分,未有效落實酌情扣分1、對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-4-2有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度,改進措施到位5-4-2-1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施各項指標符合要求:C結(jié)合臨床個案追蹤,隨機訪談護士,查看相關制度,是否有利于主動報告。任何一項指標未達到,不得“C”1、實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度,有護理人員主動報告的激勵機制2、有護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓3、有多種途徑便于護理人員報告護理安全(不良)事件符合“C”,并:B同上。查看相關信息系統(tǒng)。不良事件報告有上報-分析-責任確認-系統(tǒng)整改-落實反饋等完整流程和制度。結(jié)合臨床個案追蹤,提問護理人員相關知曉度。3分,無信息系統(tǒng)扣1分,相關制度不健全扣2分。1、有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡,統(tǒng)一管理2、護理人員對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100%2分,知曉度未達標不得分符合“B”,并:A同上。5分,未達到,不得分1、提高護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)的敏感性5-4-3有護理安全(不良)事件成因分析及改進機制5-4-3-1有針對護理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄各項指標符合要求:C結(jié)合臨床個案追蹤,隨機訪談護士。任何一項指標未達到,不得“C”1、護理安全(不良)事件有成因分析和討論2、定期對護理人員進行安全警示教育符合“C”,并:B同上。結(jié)合組織護理查房,考察通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程。5分,視情酌情扣分1、應用護理安全(不良)事件案例成因分析結(jié)果,修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓符合“B”,并:A同上。2分,未達到不得分1、修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2、對各科室落實的成效,有評價與持續(xù)改進3分,未有效執(zhí)行酌情扣分5-4-4有護理風險防范措施,如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等5-4-4-1按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行各項指標符合要求:C查閱相關資料,結(jié)合臨床個案追蹤,以危重病人和特殊病人為重點,觀察責任護士是否落實到位。任何一項指標未達到,不得“C”1、重點制定病人身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2、病區(qū)有各類藥品安全管理措施有特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的相關規(guī)定符合“C”,并:B同上。5分,未有效落實酌情扣分1、有安全用藥工作流程,護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施符合“B”,并:A同上。5分,未有效落實酌情扣分1、執(zhí)行查對制度避免用藥錯誤、技術(shù)操作錯誤等項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-4-5臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范5-4-5-1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南各項指標符合要求:C查閱護理部相關資料。檢查者設計一個并發(fā)癥情境,請責任護士回答如何妥善處理。任何一項指標未達到,不得“C”1、有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范2、有護理技術(shù)操作培訓計劃并落實到位3、護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程符合“C”,并:B查看責任護士是否配有手冊。詢問年輕護士本院組織臨床能力實境考核的相關制度和運作情況。3分,無相關手冊不得分1、將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員2、主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核2分,未定期考核不得分符合“B”,并:A同上。1、對各科室落實“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進5分,未有效落實酌情扣分5-4-6有緊急意外情況的應急預案和處理流程,有培訓和演練5-4-6-1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度,有緊急意外情況的應急預案及演練各項指標符合要求:C查閱相關資料,并結(jié)合臨床個案追蹤,詢問責任護士相關情況。任何一項指標未達到,不得“C”1、有重點環(huán)節(jié)應急管理制度2、對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應急預案3、相關崗位護理人員均知曉符合“C”,并:B查閱相關資料,并結(jié)合臨床個案追蹤,評估責任護士是否落實到位。1分,未培訓和演練不得分1、應急預案有培訓或演練2、護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位2分,一項措施不到位扣0.5分3、有院內(nèi)緊急意外事件(停電、停水、火災等)的護理工作應急預案和處理流程2分,一項未達到扣1分符合“B”,并:A同上。1、重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位,緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯,并持續(xù)改進5分,一項未達到扣1分;無持續(xù)改進扣2分項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》由手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄5-5-1-1手術(shù)室建筑布局合理,工作流程符合要求(手術(shù)室建筑布局合理,分區(qū)明確,標識清楚,符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則)各項指標符合要求:C任何一項指標未達到,不得“C”1、手術(shù)室布局合理,分區(qū)明確,標識清楚,潔污區(qū)域分開根據(jù)規(guī)范要求,查看布局、流程。2、各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致3、護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行現(xiàn)場考核護士2名。符合“C”,并:B查閱相關資料。5分,未有效落實酌情扣分1、主管部門定期進行檢查,對存在的問題,及時反饋,并提出整改意見符合“B”,并:A查閱相關資料。5分,未體現(xiàn)持續(xù)改進不得分1、持續(xù)改進有效、有實例。5-5-1-2手術(shù)室有工作制度、崗位職責及操作常規(guī);有培訓;工作人員配備合理;(建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī),有考核及記錄,工作人員配備合理)各項指標符合要求:C1、有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責、操作常規(guī)和質(zhì)量標準。抽查工作制度、崗位職責、工作質(zhì)量標準,??谱o理操作常規(guī)、??剖中g(shù)護理配合常規(guī)中某1-2項。任何一項指標未達到,不得“C”2、有手術(shù)室各級各類人員的相關培訓計劃抽查各級護士、??谱o士、實習護生、進修護士、護理員、保潔員培訓計劃。3、根據(jù)實際手術(shù)量及工作需要,配備護理人員、輔助工作人員和設備技術(shù)人員,手術(shù)室護理人員與手術(shù)臺之比不低于3:1查前3個月信息科電子報表取均值,結(jié)合手術(shù)室護士排班表、交班本。4、明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求查閱相關資料。5、手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%,手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗查看花名冊及職稱證書。符合“C”,并:B1、保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性,手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護士數(shù)占總數(shù)≤10%查看花名冊。1分,未達到不得分2、相關護理人員知曉手術(shù)室工作制度、崗位職責、操作常規(guī)。結(jié)合個案現(xiàn)場考核護士N1級護士。2分,有1人未達到扣1分3、手術(shù)室各級護理人員相關培訓落實到位,手術(shù)室護士培訓能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。查閱N1-N4護士培訓相關資料,實地考察護士業(yè)務能力,以觀培訓效果。2分,未有效落實酌情扣分4、有培訓效果的追蹤和評價機制同上,根據(jù)護士考察情況,追溯評價機制。項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》由手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄符合“B”,并:A1、手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格查看職稱證書原件。2分,未達到,不得分2、有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護理人員培訓基地查閱衛(wèi)生行政部門批準文件原件。1分,無基地,不得分3、手術(shù)室護理人員相關培訓有考核,有評價,根據(jù)評價結(jié)果,持續(xù)改進培訓工作,效果良好查閱資料,訪談護士,察看手術(shù)室護士績效考核與培訓是否掛鉤,業(yè)務培訓改進機制是否有效。2分,未有效落實酌情扣分5-5-1-3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度,遵醫(yī)囑正確用藥,有突發(fā)事件的應急預案(手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等)各項指標符合要求:C1、有手術(shù)患者身份識別信息標識、手術(shù)部位標識制度,手術(shù)患者接送和交接制度并執(zhí)行結(jié)合相關資料及臨床個案追蹤,實地隨查手術(shù)患者交接過程,觀察落實情況。任何一項指標未達到,不得“C”2、執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄同上。另抽查住院患者、非住院患者手術(shù)安全核查表各2份符合要求。3、有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度,有實施記錄查閱相關資料。4、有手術(shù)患者標本管理制度,規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程,有實施記錄結(jié)合相關資料及臨床個案,現(xiàn)場考核護士2名。5、有預防性使用抗菌藥的相關制度,遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥(包含使用預防性抗菌藥)和治療服務1、查看相關資料2、查看預防性抗菌藥使用記錄6、手術(shù)物品清點制度,有實施記錄查閱相關記錄。7、有手術(shù)室突發(fā)事件應急預案及流程,有演練記錄查閱相關資料。8、護理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求結(jié)合臨床個案考核護士2名。符合“C”,并:B1、手術(shù)室突發(fā)事件應急預案有培訓,有演練,有記錄查閱相關資料。2分,一項未達到扣0.5分2、有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關制度落實的措施查閱相關資料,隨機訪談醫(yī)生護士。3分,一項未達到扣0.5分3、主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導檢查,有分析,有反饋,有整改意見結(jié)合實地查看情況,詢問護士長、護理部陪同人員相關質(zhì)控監(jiān)管機制及做法。項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》由手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄符合“B”,并:A同上。5分,一項未達到扣2分1、對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施2、各級各類手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%查閱相關資料,結(jié)合實地查看情況。5-5-1-4有消毒隔離制度,各項制度落實到位(根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求,建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準,并有培訓、考核及監(jiān)督)各項指標符合要求:C1、有手術(shù)室醫(yī)院感染預防與控制管理制度、工作流程及質(zhì)量控制標準,并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督,有記錄1、查看制度、工作流程及SOP(根據(jù)國家相關法規(guī)并結(jié)合本院實際制定)2、查看培訓及制度執(zhí)行的督查記錄任何一項指標未達到,不得“C”2、定期進行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,有記錄根據(jù)具有的消毒、滅菌及環(huán)境衛(wèi)生設施,檢查監(jiān)測記錄及設施維護記錄。3、有醫(yī)療設備、手術(shù)器械及物品使用后處置流程及清潔、消毒滅菌、存放規(guī)定,并落實。1、根據(jù)制定的相關制度、工作流程及SOP,現(xiàn)場查看實施情況2、抽查護士長及護士了解知曉情況3、現(xiàn)場查看相關記錄4、手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品有滅菌指示物,標識內(nèi)容齊全,使用者知其含義,能正確判別。1、現(xiàn)場查看物品消毒滅菌處置方法是否規(guī)范2、提問護士2名了解知曉情況3、現(xiàn)場查看相關記錄5、手術(shù)室工作區(qū)域,每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后,對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理1、根據(jù)制定的相關制度、工作流程及SOP,現(xiàn)場查看實施情況2、查看手術(shù)記錄3、提問護、工各2名了解執(zhí)行情況6、有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范,手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。有醫(yī)療廢物管理制度,醫(yī)療廢物處理符合要求,有交接記錄1、查看護理部及感染管理部門近一年手衛(wèi)生督查記錄2、現(xiàn)場查看手衛(wèi)生設施及執(zhí)行情況3、查看醫(yī)療廢物存放地點、收集分類及記錄7、有醫(yī)務人員職業(yè)防護制度及必要防護用品,并能正確使用1、查看制度2、查看隔離手術(shù)間3、查看配備的防護用品是否符合國家標準及滿足使用需要4、提問護、工各2名了解使用情況項 項 目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-1按照《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》由手術(shù)部(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄5-5-1-4有消毒隔離制度,各項制度落實到位(根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求,建立手術(shù)室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準,并有培訓、考核及監(jiān)督)8、護理人員知曉手術(shù)室感染預防控制措施與履職要求C請護士長及護士敘述相關崗位要求。任何一項指標未達9、對感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷查看護理部、感染管理部門督查記錄。符合“C”,并:B2分,一項未達到扣0.5分1、認真執(zhí)行職業(yè)防護制度,處理相關物品及器械時,應穿戴適宜的防護用具,防護措施落實到位根據(jù)制定的相關制度,現(xiàn)場查看實施情況。2、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進行評價,對存在問題有改進措施1、查看根據(jù)醫(yī)院感染管理部門督查、科室自查及監(jiān)測結(jié)果,感染管理部門及科室的分析、改進記錄2、現(xiàn)場查看改進情況3分,一項未達到扣0.5分符合“B”,并:A1、查閱感染管理部門及科室改進效果記錄2、現(xiàn)場查看改進效果5分,一項未達到扣1分1、利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作,效果良好5-5-2按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄5-5-2-1筑布局合理,設施、設備完善,符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。(建筑布局合理,設施、設備完善,符合相關規(guī)范要求工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求)各項指標符合要求:C任何一項指標未達到,不得“C”1、消毒供應中心相對獨立,周圍環(huán)境清潔,無污染源查看周圍環(huán)境。2、建筑布局與流程符合規(guī)范要求,污染物品由污到潔,不交叉、不逆流,內(nèi)部環(huán)境整潔,通風、采光良好根據(jù)規(guī)范要求,查看布局、流程。3、配置有基本消毒滅菌設備設施,根據(jù)工作崗位的不同需要,配備相應的個人防護用品1、查看設備設施使用情況及其維護效驗記錄2、查看配備的防護用品是否符合國家標準及滿足使用需要4、根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心的規(guī)模、任務及工作量合理配置清洗消毒設備及配套設施,符合規(guī)范要求1、查看各種設備使用記錄是否滿足需要2、現(xiàn)場查看消毒滅菌設備的物品裝載情況5、有消毒供應中心醫(yī)院感染預防與控制管理制度、工作流程及質(zhì)量控制標準查看相關制度、工作流程及標準操作程序。6、護理人員知曉上述感染預防控制措施與履職要求,并執(zhí)行請護士長及護士、消毒員、工人各1人敘述相關崗位要求。項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-2按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄符合“C”,并:B1、查看根據(jù)護理部、醫(yī)院感染管理部門督查、科室自查結(jié)果,分析、改進記錄2、現(xiàn)場查看改進情況5分,未有效落實酌情扣分1、上述感染預防措施有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷,有改進措施符合“B”,并:A1、對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施,效果良好1、查看護理部、感染管理部門對科室的督查記錄2、現(xiàn)場查看改進效果3分,無評價扣2分;無改進措施扣1分2、上述感染預防措施的執(zhí)行率100%根據(jù)制定的相關制度、工作流程及標準操作程序,現(xiàn)場查看實施情況2分,未達到,不得分5-5-2-2實施集中管理,合理配備工作人員,建立與其相適應的管理體制,符合規(guī)范要求★各項指標符合要求:C1、根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力,總?cè)藬?shù)與實際開放床位之比2-3:100;設專職護士長負責,并有監(jiān)督。護士長具有大專以上學歷,持有市級以上管理人員崗位培訓。查閱人事部門相關資料,查看排班表;人員組成、學歷結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)合理;查看護士長相關資質(zhì)要求。任何一項指標未達到,不得“C”2、應采取集中管理的方式,對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應;租借或植入器械由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國家規(guī)范要求?,F(xiàn)場查看消毒供應中心,抽查手術(shù)室、內(nèi)鏡、口腔科診療器械清洗消毒情況。3、開展工作人員業(yè)務技能培訓,消毒員持證上崗,包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識培訓合格證。各級人員掌握崗位操作程序,確保滿足崗位需求。查看科室業(yè)務技能培訓材料;查看相關證書;抽查護士、消毒員、工人相關知識掌握情況。4、感染管理科、設備、采購及總務等部門在各自職權(quán)范圍內(nèi)履行職責,保障物資、水電氣供應,設備運行正常;相關設備出現(xiàn)故障時,能夠及時處理。查看相關資料,現(xiàn)場提問。5、通過省廳消毒供應中心(室)驗收合格。查看證書原件。符合“C”,并:B1、在院長或護理部等直接領導下開展工作。查看消毒供應中心組織架構(gòu);有專職護士長。1分,未符合要求不得分2、消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品有質(zhì)量控制方案,滅菌物品合格率100%。抽查清洗、包裝、滅菌、監(jiān)測、儲存等各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量。2分,一項未達到扣0.5分項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-2按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄3、總務、設備等部門按照相關要求定期對空調(diào)機組、凈化設備、清洗滅菌設備等進行檢測校驗。B查看校測記錄,現(xiàn)場查看相關設備運行情況。2分,一項未達到扣0.5分符合“B”,并:A1、相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄查看相關制度執(zhí)行、評價與督查材料,有持續(xù)改進措施。5分,一項未達到扣0.5分;無持續(xù)改進扣2分5-5-2-3建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程、符合規(guī)范要求(規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全,建立與相關科室的聯(lián)系制度,根據(jù)需要及時改進工作)各項指標符合要求:C查看相關內(nèi)容,科室規(guī)章制度、工作流程及應急預案與開展實際工作需求相符。1、科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案有與臨床科室聯(lián)系的相關制度任何一項指標未達到,不得“C”符合“C”,并:B1、規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全,具有專科特色督查各項內(nèi)容,切實可行。2分,一項未達到扣0.5分2、工作流程符合規(guī)范要求,流程與實際開展工作相符,人員知曉現(xiàn)場抽查1—2人了解知曉情況。1分,一項未達到扣0.5分3、定期征求臨床意見,開展臨床滿意度調(diào)查,改進工作查看滿意度調(diào)查表,有反饋、總結(jié)、改進措施。2分,一項未達到扣1分符合“B”,并:A1、規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善,體現(xiàn)持續(xù)改進;滿意度達標率≥95%查看規(guī)章制度、工作流程及應急預案,滿意度達標。5分,一項未達到扣扣1分;未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分5-5-2-4建立完善的檢測制度,質(zhì)量控制過程符合要求(建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,加強質(zhì)量管理消毒供應中心行業(yè)標準要求,專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作)各項指標符合要求:C1、有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測,有記錄;查看制度與監(jiān)測記錄任何一項指標未達到,不得“C”2、專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作,及時核查、正確判定各類監(jiān)測結(jié)果1、提問護士長及監(jiān)測負責人員2、查看監(jiān)測資料及對異常監(jiān)測結(jié)果進行分析評估的記錄符合“C”,并:B1、清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求,質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求1、查看監(jiān)測資料2、查看物品處置各環(huán)節(jié)質(zhì)控記錄5分,一項未達到扣1分2、有對監(jiān)測結(jié)果異常的分析,并提出預防及改進措施1、查看感染管理部門及科室對監(jiān)測結(jié)果的分析、改進措施記錄2、現(xiàn)場查看改進情況符合“B”,并:項目基本要求主要內(nèi)容和評審要點檔次評審方法評檔標準5-5-2按照《消毒供應中心管理規(guī)范》有消毒供應中心(室)護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄1、相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督,有記錄A1、查看護理部及感染管理部門的督查記錄2、現(xiàn)場查看改進效果5分,一項未達到扣2分5-5-2-5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進展,開展培訓,更新知識各項指標符合要求:C1、有崗位培訓計劃,進行人員分級培訓,體現(xiàn)消毒供應工作特點有培訓計劃及人員分級培訓內(nèi)容。任何一項指標未達到,不得“C”符合“C”,并:B1、對崗位培訓有理論及操作考核成績相關內(nèi)容及效果評價。查看考核原始資料,現(xiàn)場抽查1-2人,了解知曉情況。5分,一項未達到扣1分符合“B”,并:A1、對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄;人員能熟練掌握相關知識。查看培訓計劃執(zhí)行、評價
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 勵志之星個人主要事跡(6篇)
- 水環(huán)境風險評估與管理研究-洞察分析
- 星際作戰(zhàn)理論框架-洞察分析
- 委托單風險防控策略-洞察分析
- 《spice使用方法》課件
- 人教版小學數(shù)學課件《重疊問題》
- 創(chuàng)新驅(qū)動的綠色能源產(chǎn)業(yè)發(fā)展策略
- 農(nóng)業(yè)科技創(chuàng)新驅(qū)動下的商業(yè)機遇挖掘
- 健康飲食習慣的培養(yǎng)對學生長期影響研究報告
- 2025出口商品收購合同書
- 現(xiàn)代農(nóng)業(yè)旅游觀光項目可行性研究報告
- 商丘工學院《物聯(lián)網(wǎng)工程》2023-2024學年第一學期期末試卷
- 2024年標準設備安裝分包合作合同版B版
- 幼兒藝術(shù)療愈課程設計
- 產(chǎn)品研發(fā)合伙人合作協(xié)議書
- 2024年化學檢驗員(中級工)技能鑒定考試題庫(附答案)
- 【MOOC】中學化學教學設計與實踐-北京師范大學 中國大學慕課MOOC答案
- GB 15930-2024建筑通風和排煙系統(tǒng)用防火閥門
- 山東師范大學《學術(shù)研究與論文寫作》2021-2022學年第一學期期末試卷
- 水利水電工程建設用地設計標準(征求意見稿)
- 四川省巴中市2023-2024學年高二1月期末生物試題【含答案解析】
評論
0/150
提交評論