三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院服務(wù)實(shí)施細(xì)則

PAGEPAGE18三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院服務(wù)實(shí)施細(xì)則2-1預(yù)約診療服務(wù)項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-1-1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約2-1-1-1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場模擬預(yù)約、查詢、調(diào)查出院患者任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、推進(jìn)預(yù)約診療。醫(yī)院至少開展四種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式，各種預(yù)約形式實(shí)現(xiàn)信息整合2、門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，就醫(yī)者可按需選擇相應(yīng)時(shí)段的預(yù)約號。可實(shí)時(shí)按?？?、專家等條件查詢預(yù)約率3、出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約符合“C”，并：B現(xiàn)場模擬預(yù)約1、專家門診、專科門診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。所有普通門診號源和專家門診號源全部開放預(yù)約，專家門診預(yù)約就診率達(dá)85%以上，出院病人復(fù)診預(yù)約率達(dá)到100%5分，號源未全部開放預(yù)約不得分；缺一項(xiàng)門診預(yù)約扣1分；預(yù)約率每下降10個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整5分，無資料不得分2-1-2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例2-1-2-1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程查閱制度和流程資料3、有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息現(xiàn)場檢查項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-1-2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例2-1-2-1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例4、有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告現(xiàn)場模擬出診檢查5、醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程現(xiàn)場檢查符合“C”，并：B現(xiàn)場檢查1、有信息化預(yù)約管理平臺，至少開展一種以上預(yù)約診療實(shí)時(shí)支付服務(wù)，降低爽約率，如手機(jī)支付、銀聯(lián)卡支付、第三方支付等支付形式2分，無信息化管理平臺不得分；未實(shí)現(xiàn)手機(jī)支付、銀聯(lián)卡支付、第三方支付等其中一種支付形式扣1分2、有專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作查閱資料2分，無專人負(fù)責(zé)或無工作職責(zé)不得分3、對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)現(xiàn)場檢查1分，無管理辦法和登記資料不得分符合“B”，并：A查看預(yù)約率1、不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上3分，不達(dá)標(biāo)不得分2、對預(yù)約診療情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作現(xiàn)場檢查，查閱資料2分，無資料不得分；改進(jìn)措施落實(shí)不到位扣1分2-1-3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)2-1-3-1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議3、規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作查閱臺帳、資料4、轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料現(xiàn)場模擬檢查符合“C”，并：B查閱培訓(xùn)資料1、有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)2分，無資料不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-1-3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)2-1-3-1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)2、信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸B現(xiàn)場檢查3分，無信息支持協(xié)同傳輸不得分；僅預(yù)留接口得2分符合“B”，并：A查閱資料1、對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作5分，未開展不得分2-2門診流程管理2-2-1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序2-2-1-1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C跟蹤門診患者就診流程1、改革服務(wù)流程。門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有門診管理制度并落實(shí)查閱資料3、有各種便民措施，能為患者提供人性化服務(wù)，如為患者免費(fèi)郵寄檢查報(bào)告單等現(xiàn)場檢查4、有縮短患者等候時(shí)間的措施，實(shí)行彈性工作制，診治時(shí)間充分，診室秩序良好跟蹤門診患者就診流程5、有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序現(xiàn)場模擬檢查符合“C”，并：B跟蹤門診患者就診流程1、針對門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性1分，無資料不得分2、有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服務(wù)。規(guī)范窗口服務(wù)，掛號、取藥等候時(shí)間一般不超過15分鐘跟蹤門診患者就診流程，實(shí)地檢查信息支持系統(tǒng)2分，有一項(xiàng)不符合要求不得分3、切實(shí)落實(shí)急危重癥患者優(yōu)先處置制度，強(qiáng)化患者身份識別現(xiàn)場模擬檢查2分，不符合要求不得分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、門診管理工作有分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作5分，無資料不得分項(xiàng) 項(xiàng) 目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-2-2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診2-2-2-1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查1、以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、醫(yī)務(wù)人員安排合理、實(shí)行專家門診全日制，按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者3、推行“一站式”服務(wù)模式，開展導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診，有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診符合“C”，并：B跟蹤門診患者就診1、醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)3分，不符合要求不得分2、有獎(jiǎng)懲措施和考核機(jī)制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率查閱資料2分，無資料不得分符合“B”，并：A查閱資料1、開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不斷完善門診服務(wù)2分，無資料不得分2、醫(yī)務(wù)人員出診情況有登記與分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)3分，無資料不得分2-2-3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合2-2-3-1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查1、有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有醫(yī)療資源調(diào)配方案現(xiàn)場模擬檢查3、有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務(wù)事項(xiàng)，并有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)措施現(xiàn)場檢查，查閱資料符合“C”，并：B跟蹤門診患者就診流程1、門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象2分，不符合要求不得分2、普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告，全面推行各種檢查報(bào)告及時(shí)發(fā)放制度3分，不符合要求不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-2-3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合符合“B”，并：A查閱資料1、有門診就診情況分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作5分，無資料不得分2-2-3-2有門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、有應(yīng)急預(yù)案，包括建立組織、設(shè)備配置、人員技術(shù)培訓(xùn)、通訊保障、后勤保障等任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有確保應(yīng)急預(yù)案及時(shí)啟動(dòng)、快速實(shí)施的程序與措施符合“C”，并：B模擬檢查1、有門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)，能有效識別預(yù)警信息2分，無預(yù)警系統(tǒng)不得分；資料不全扣1分2、工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程現(xiàn)場檢查3分，抽查有一人不符合要求扣1分符合“B”，并：A現(xiàn)場檢查1、根據(jù)預(yù)警級別，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，有案例證實(shí)在啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案后，相關(guān)部門能積極響應(yīng)3分，無案例不得分2、有應(yīng)急事件分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理2分，無應(yīng)急事件分析、評價(jià)不得分；無持續(xù)改進(jìn)扣1分2-2-4有檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度及流程；在日常工作中能落實(shí)；職能部門有督查，并有總結(jié)、分析，有改進(jìn)措施，改進(jìn)有成效2-2-4-1有檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度及流程；在日常工作中能落實(shí)；職能部門有督查，并有總結(jié)、分析，有改進(jìn)措施，改進(jìn)有成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、有醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)制度任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有醫(yī)院間檢查結(jié)果互認(rèn)流程符合“C“，并：抽查出院病歷1、檢查結(jié)果互認(rèn)制度能夠落實(shí)3分，未落實(shí)不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-2-4有檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度及流程；在日常工作中能落實(shí)；職能部門有督查，并有總結(jié)、分析，有改進(jìn)措施，改進(jìn)有成效2-2-4-1有檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)制度及流程；在日常工作中能落實(shí)；職能部門有督查，并有總結(jié)、分析，有改進(jìn)措施，改進(jìn)有成效2、職能部門定期檢查執(zhí)行情況B查閱資料1分，無定期檢查不得分3、對檢查發(fā)現(xiàn)的問題有處罰1分，發(fā)現(xiàn)問題無處罰不得分符合“B”，并：A查閱資料1、有年度總結(jié)，有改進(jìn)措施3分，無總結(jié)不得分；無改進(jìn)扣1分2、持續(xù)改進(jìn)有成效2分，改進(jìn)無成效不得分2-2-5有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診2-2-5-1有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，并取得成效各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱制度與流程資料1、有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，診療范圍明確，各科職責(zé)清楚任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”符合“C”，并：B查看措施落實(shí)情況1、有保障多學(xué)科綜合門診出診醫(yī)師數(shù)量和質(zhì)量的措施5分，無措施不得分；資料不全扣2分符合“B”，并：A查閱資料1、有多科綜合門診成效分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)綜合門診質(zhì)量5分，無分析、評價(jià)不得分；無持續(xù)改進(jìn)措施扣2分2-2-6有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診2-2-6-1有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱醫(yī)院績效考評和分配方案1、醫(yī)院績效考評和分配方案與門診服務(wù)質(zhì)量密切掛鉤未達(dá)到，不得“C”符合“C”，并：B查閱門診運(yùn)行資料1、醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實(shí)行無休日門診3分，無資料不得分；未開展一種門診項(xiàng)目扣1分2、有措施使門診資源利用率最大化現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料2分，不符合要求不得分符合“B”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)1、有門診服務(wù)監(jiān)管評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診服務(wù)質(zhì)量A查閱資料5分，無資料不得分；資料不全扣2分2-3急診綠色通道管理2-3-1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)2-3-1-1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查1、急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《院內(nèi)感染管理辦法》的要求，急診醫(yī)療區(qū)域、支持區(qū)域、輔助區(qū)域如急診影像、急診超聲等設(shè)置齊全；呼吸道傳染病急診有專門區(qū)域，符合感染控制要求任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求；對進(jìn)入“通道”的患者提供快速、有序、有效的安全診療服務(wù)現(xiàn)場模擬檢查3、急診科、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)跟蹤急診患者就診流程符合“C”，并：B現(xiàn)檢查急診科布局、設(shè)施1、急診科有單獨(dú)的區(qū)域，有醒目路標(biāo)標(biāo)識，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技科室與藥房）緊鄰，減少交叉穿行5分，不符合要求不得分；有交叉穿行扣2分符合“B”，并：A現(xiàn)場檢查急診科布局、設(shè)施1、急診科有完善的急診手術(shù)室，有急診病房>40床單元、重癥監(jiān)護(hù)室>8床單元、急診觀察室>20床單元、急診搶救室>6搶救單元，滿足急診危重患者搶救需要5分，缺一個(gè)功能單元扣2分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-3-1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)2-3-1-2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員1、急診醫(yī)師、急診護(hù)士配置滿足急診工作需要；急診固定醫(yī)師要求占急診工作醫(yī)師總數(shù)的75%以上；在急診工作的初級職稱醫(yī)師必須在本單位工作三年以上；由各科派出在急診輪值的醫(yī)師，每人每次不少于三個(gè)月C追蹤檢查任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、急診醫(yī)師、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力現(xiàn)場檢查符合“C”，并：B現(xiàn)場或追蹤檢查1、醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平5分，不符合要求不得分符合“B”，并：A現(xiàn)場檢查1、有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制5分，無資料不得分；資料不全扣2分2-3-2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者2-3-2-1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（★）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查，查閱資料1、有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有制度、標(biāo)準(zhǔn)，有效分流非急危重癥患者；預(yù)檢分診臺由工作5年以上的護(hù)師擔(dān)任任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”跟蹤急診患者就診流程3、落實(shí)急會診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治；急會診時(shí)間<10分鐘現(xiàn)場模擬檢查4、建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通現(xiàn)場模擬檢查符合“C”，并：B跟蹤檢查急診入院患者情況1、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接5分，無資料不得分；資料不全扣2分符合“B”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-3-2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者1、有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接A現(xiàn)場檢查信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)功能3分，無急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)及信息對接接口不得分2、急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息1分，信息接收不暢不得分3、院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率1分，信息接收不暢不得分2-3-2-2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范（★）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有重點(diǎn)病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定查閱資料3、重點(diǎn)病種相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責(zé)現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員符合“C”，并：B查閱資料1、有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施5分，無資料不得分；資料不全扣2分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效5分，無資料不得分；資料不全扣2分2-3-3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通2-3-3-1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程3、相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)現(xiàn)場檢查項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-3-3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通2-3-3-1根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通4、大規(guī)模搶救工作由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，由職能部門具體組織實(shí)施和協(xié)調(diào)追蹤檢查符合“C”，并：B查閱臺帳、資料1、有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施5分，無相關(guān)資料不得分符合“B”，并：A查閱資料1、持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2-4-1完善患者入、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者2-4-1-1完善患者入、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱臺帳、資料1、執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)查看現(xiàn)場，跟蹤調(diào)查患者或家屬3、能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施并公示，能為患者提供復(fù)印病歷的服務(wù)4、有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案5、醫(yī)院有制度指導(dǎo)患者在住院治療期間請假離院時(shí)的操作流程；對不接受醫(yī)生建議、擅自離院的患者有管理和跟蹤的制度和流程查閱制度及流程，模擬檢查符合“C”，并：B查閱資料1、有對員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)2分，無制度不得分；每年相關(guān)培訓(xùn)不少于四次，每少一次扣0.5分；項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱資料3分，月度督導(dǎo)、檢查，少一次扣1分；檢查無總結(jié)、反饋記錄、改進(jìn)措施，出現(xiàn)一種情況扣1分符合“B”，并：A查閱案例1、持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效，每年至少有1例服務(wù)流程持續(xù)改進(jìn)案例，并有效果5分，無持續(xù)改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-4-2為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)2-4-2-1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)符合“C”，并：B查閱臺帳、資料1、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5分，無督查、總結(jié)、反饋不得分，無改進(jìn)措施不得分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效5分，無持續(xù)改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-4-2-2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱臺帳、資料，抽查考核1、辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)；急診或需搶救的患者要優(yōu)先給予評估和治療任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施查看現(xiàn)場符合“C”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)1、職能部門對上述工作每月進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施B查閱臺帳、資料5分，檢查無總結(jié)、反饋記錄、改進(jìn)措施不得分；每月檢查少一次扣1分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)流程有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-4-3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)2-4-3-1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱溯源記錄，跟蹤轉(zhuǎn)科患者、考核醫(yī)師1、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意查閱知情同意書3、有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性現(xiàn)場調(diào)查4、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程；轉(zhuǎn)診前聯(lián)系落實(shí)床位和保障措施，保證患者安全，特別是重?；颊?、高危孕產(chǎn)婦、高危新生兒；患者收入、轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房要制定標(biāo)準(zhǔn)；收入或轉(zhuǎn)入到重癥病房、特殊病房的患者要符合標(biāo)準(zhǔn)并在病歷中給予記錄現(xiàn)場調(diào)查危重或病?；颊呋蚣覍伲殚啿v符合“C”，并：B查閱臺帳、資料1、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5分，每季度進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，少一次扣1分；檢查無總結(jié)、反饋記錄、改進(jìn)措施扣1分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-4-4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度2-4-4-1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱臺帳、資料，調(diào)查出院患者或家屬任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”1、有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)2、有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)符合“C”，并：B查閱臺帳、資料，抽查考核1、患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施，包括何時(shí)復(fù)診和如何獲得緊急治療1分，追蹤法調(diào)查，如發(fā)現(xiàn)1例不知曉，扣0.5分2、開展多種形式的隨訪，且多數(shù)由經(jīng)治醫(yī)師和/或病房護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪不斷提高隨訪率，隨訪率的目標(biāo)爭取達(dá)到100%查閱臺帳、資料，抽查考核3分，隨訪率每下降5個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分3、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料1分，無督查、總結(jié)不得分；無改進(jìn)措施扣0.5分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效5分，無整改措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-5基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2-5-1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)2-5-1-1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、有指定相關(guān)部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施查閱臺帳、資料3、提供快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)現(xiàn)場檢查4、相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度現(xiàn)場檢查符合“C”，并：B現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)3分，未實(shí)施不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料2分，無督查、總結(jié)不得分；無改進(jìn)措施扣1分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療保障管理有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-5-2公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目2-5-2-1公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、公開基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、公開醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場檢查符合“C”，并：B現(xiàn)場檢查，查閱臺帳、資料1、向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)2分，未達(dá)到，不得分2、向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)現(xiàn)場檢查2分，未達(dá)到，不得分3、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料1分，無督查、總結(jié)不得分；無改進(jìn)措施扣0.5分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)基本醫(yī)療收費(fèi)管理有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-5-3保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意2-5-3-1保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥飧黜?xiàng)指標(biāo)符合要求：C現(xiàn)場檢查、查閱臺帳、資料1、維護(hù)參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、對于基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征得參?；颊叩闹橥夥稀癈”，并：B查閱臺帳、資料1、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5分，無檢查、總結(jié)不得分；無改進(jìn)措施扣2分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)保障人員權(quán)益服務(wù)有成效5分，無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-6患者的合法權(quán)益2-6-1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬，授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利2-6-1-1患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)（★）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱相關(guān)制度，調(diào)查患者和家屬1、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案3、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益考核醫(yī)師符合“C”，并：B抽查病歷，調(diào)查患者或家屬1、患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)3分，一份病歷未記載扣1分；一例患者或家屬不理解扣1分2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料2分，每季度進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，少一次扣1分；職能部門檢查無總結(jié)、反饋記錄扣1分符合“B”，并：A查案例資料1、持續(xù)改進(jìn)有成效5分，無案例不得分；無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣0.5分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-6-2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄2-6-2-1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄1、醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情和醫(yī)療措施；需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意；履行告知義務(wù)必須由相關(guān)診療施術(shù)者或由患者的經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)C抽查病歷，調(diào)查患者或家屬任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求考核醫(yī)師對知情同意制度掌握程度符合“C”，并：B查閱臺帳、資料1、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5分，每季度進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，少一次扣1分；職能部門檢查無總結(jié)、反饋記錄不得分；無改進(jìn)措施扣2分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)有成效5分，無總結(jié)、分析不得分；無改進(jìn)措施扣3分2-6-3對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)2-6-3-1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱培訓(xùn)資料1、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通考核醫(yī)師3、對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)查閱臺帳、資料符合“C”，并：B查閱臺帳、資料1、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施5分，每季度進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，少一次扣1分；檢查無總結(jié)、反饋記錄、改進(jìn)措施有一項(xiàng)扣2分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、持續(xù)改進(jìn)有成效5分，無總結(jié)、分析、無改進(jìn)措施不得分；改進(jìn)無成效扣2分2-6-4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意2-6-4-1開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱制度及審核程序，查閱病歷1、有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的審核程序，包括倫理審查3、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理；有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案查閱臺帳、資料4、參與實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療的患者均能事先簽署知情同意書查閱臺帳、資料，追蹤調(diào)查符合“C”，并：B查閱病歷1、患者和近親屬充分參與診療決策5分，不能體現(xiàn)患者和近親屬充分參與的每例扣1分；未有效履行職責(zé)的每例扣1分2、有獨(dú)立的監(jiān)督部門對相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)符合“B”，并：A查閱病歷資料1、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目檔案資料完整，對監(jiān)管情況有評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)5分，無總結(jié)、評價(jià)的不得分；無存在問題分析及改進(jìn)措施的每例扣1分2-6-5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰2-6-5-1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱投訴記錄，重點(diǎn)調(diào)查少數(shù)民族患者或家屬1、有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施查閱臺帳、資料3、醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣考核醫(yī)師項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-6-5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰2-6-5-1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰4、醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況符合“C”，并：B查閱資料1、能盡量滿足患者合理的特殊需求3分，無滿足患者合理的特殊需求措施的不得分2、有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制現(xiàn)場檢查1分，無協(xié)調(diào)機(jī)制不得分3、有職能部門監(jiān)督檢查查閱臺帳、資料1分，無監(jiān)督檢查不得分符合“B”，并：A查閱臺帳、資料1、有監(jiān)管情況分析、評價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)5分無總結(jié)、分析、整改措施不得分；無持續(xù)改進(jìn)扣2分2-7投訴管理2-7-1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人2-7-1-1貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》和《江蘇省醫(yī)院投訴管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人（★）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴，配備專職工作人員任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程模擬核查、查閱資料3、有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行模擬核查、查閱文檔資料符合“C”，并：B模擬核查、查閱資料1、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制3分，未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”不得分；查實(shí)有推諉現(xiàn)象不得分；職責(zé)不明確、部門之間協(xié)調(diào)機(jī)制不完善不得分項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-7-1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人2、有配置完善的錄音、錄像設(shè)施的投訴接待室現(xiàn)場查看1分，無投訴接待室不得分3、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱資料1分，無督查、整改、反饋不得分符合“B”，并：A查閱溯源記錄1、持續(xù)改進(jìn)有成效5分，無針對性持續(xù)改進(jìn)措施、回顧性督查效果評價(jià)不得分2-7-1-2妥善處理醫(yī)療糾紛（★）各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料1、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持3、相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)抽查考核符合“C”，并：B員工訪談，查閱資料及員工學(xué)習(xí)卡1、以多種形式對相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育，醫(yī)務(wù)人員受教育面達(dá)100%4分，未開展教育不得分；受教育覆蓋面每下降五個(gè)百分點(diǎn)扣1分2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料1分，無督查、整改、反饋不得分；無改進(jìn)措施扣0.5分符合“B”，并：A訪談，查閱資料1、建立發(fā)言人制度3分，未建立不得分2、持續(xù)改進(jìn)有成效查看溯源記錄2分，無針對性持續(xù)改進(jìn)措施、回顧性督查效果評價(jià)不得分各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：現(xiàn)場查看，模擬核查項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-7-2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級部門投訴監(jiān)督電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序2-7-2-1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級部門投訴監(jiān)督電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序1、通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級部門投訴電話C任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程查閱資料3、規(guī)范投訴處理程序模擬核查符合“C”，并：B現(xiàn)場檢查，查閱資料1、建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料5分，未建立檔案不得分；無音像檔案資料扣2；紙質(zhì)檔案不完善扣1分符合“B”，并：A查閱文檔資料1、定期對投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議，提供給相關(guān)管理部門和科室5分，無整理分析不得分；未提出改進(jìn)建議扣2分；未提供給相關(guān)部門和科室扣2；相關(guān)部門和科室未改進(jìn)扣1分2-7-3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)2-7-3-1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C查閱資料，員工訪談，患者調(diào)查1、建立患者及員工投訴渠道，設(shè)立投訴平臺，安排人員統(tǒng)一處理、回復(fù)投訴任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程查閱資料，模擬核查3、根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高管理水平查閱資料符合“C”，并：B查閱資料1、將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價(jià)相結(jié)合5分，未結(jié)合不得分符合“B”，并：項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-7-3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)2-7-3-1根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)1、通過投訴管理，提高患者和員工對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理的滿意率A查閱資料，員工訪談5分，無針對性持續(xù)改進(jìn)措施、回顧性督查效果評價(jià)不得分；無資料證實(shí)滿意率不斷提高不得分2-7-4對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)2-7-4-1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：C員工訪談，查閱資料及員工學(xué)習(xí)卡1、對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料(每年至少1次)，相關(guān)人員培訓(xùn)率100%任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”符合“C”，并：B查閱資料1、開展典型案例教育5分，未開展不得分；記錄不完善扣2分符合“B”，并：A員工訪談，查閱資料1、有培訓(xùn)效果評價(jià)5分，無效果評價(jià)不得分2-8就診環(huán)境管理2-8-1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)2-8-1-1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)各項(xiàng)指標(biāo)符合要求：跟蹤門、急診患者就診流程1、有咨詢服務(wù)臺，有專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”2、有醫(yī)院就診指南和就診流程引導(dǎo)系統(tǒng)現(xiàn)場查看3、有醫(yī)院建筑平面圖4、有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識5、有說明患者權(quán)利的圖文介紹資料6、有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容和評審要點(diǎn)檔次評審方法評擋標(biāo)準(zhǔn)2-8-1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)2-8-1-1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)7、優(yōu)化門診“一站式”服務(wù)和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)，為傷、殘患者等特殊人群提供援助服務(wù)C現(xiàn)場跟蹤任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”8、有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施現(xiàn)場查看9、有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施10、有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域11、有通暢無障礙的救護(hù)車通道12、有電梯服務(wù)管理人員13、有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識14、醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別現(xiàn)場抽查工作人員符合“C”，并：B跟蹤門、急診患者就診流程1、實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”3分，不符合要求不得分2、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施查閱臺帳、資料2分，無資料不得分符合“B”，并：A查閱資料1、持續(xù)改進(jìn)有成效5分，無資料不得分2-8-2急診與門診