高血壓診斷和治療

高血壓診斷和治療高血壓診斷和治療/高血壓診斷和治療高血壓診斷和治療1.確診高血壓除了需要檢測不同日3次檢測血壓外，還需要哪些常規(guī)檢查？尿常規(guī)血鉀測定血脂膽固醇以與血糖和肌酐的測定心電圖2..根據(jù)2009年高血壓基層指南簡化危險分層的策略，以下哪些情況屬于高血壓的高危人群？高血壓伴有靶器官損害高血壓1級伴有1個~2個危險因素高血壓1級或2級伴有3個以上危險因素高血壓1級、無危險因素3.在高血壓聯(lián)合用藥方案中，特別適合于60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者的是哪一種？噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑β-阻滯劑+鈣拮抗劑噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)4.以下藥物中的哪一種屬于國家基本藥物中的降壓藥物，且屬于ACEI類藥物？依那普利美托洛爾尼群地平雙氫克尿塞5.請為下面這位患者選擇最佳治療方案?謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天?去年單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg，間斷服降壓藥物。最高血壓180/106mmHg。?近幾周感覺頭脹痛，在其它醫(yī)院看病時測血壓為154/96mmHg，予復方降壓片，每天2次的治療。?其父48歲時患急性心肌梗死。?BP：144/86mmHg,心率88次/分，體重指數(shù)（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.1mmol/L血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI：卡托普利12.5mg-25mgtid或依那普利5mg-10mhBid鈣拮抗劑CCB：硝本地平10mgtid或尼群地平10mgBidB-阻滯劑：阿替洛爾12.5mg-25mgBid,美托洛爾25mg-50mgBid無需用藥，采取生活干預方式即可6.請為這位患者選擇合適的治療方案：?男性，56歲，高血壓12年，間斷服用降壓藥物。近4年常有運動后的胸悶和頭暈。?血壓測量：160/102mmHg，心率84次/分鐘?心電圖：左室高電壓,V4-V5ST-T壓低?胸片：主動脈弓迂曲延長，左側心影增大。?目前服藥：依那普利5mgBid,復方羅布麻1片Qd?臨床診斷：高血壓左室肥厚ACEI卡托普利12.5-25mgtid或依那普利5-10mgbidCCB硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbidACEI+利尿劑ACEI+β-受體阻滯+CCB7.老年人藥物的基本選擇原則中，哪些是正確的？復方降壓片+CCB利尿劑ACEI+利尿劑鈣離子拮抗劑CCB8.高血壓伴有糖尿病病是極高危狀態(tài)，應當首選何種藥物？利尿劑CCB復方降壓片ACEI9.下列高血壓初始基本藥物原則中敘述正確的是年輕高血壓、糖尿病高血壓以與肥胖高血壓建議首選ACEI。年輕高血壓、心率偏快者以與有冠心病病史患者，可先使用β-受體阻滯劑。老年高血壓患者可首選CCB和利尿劑高危高血壓（高血壓伴糖尿病、冠心病、腦卒中或腎?。╅_始就聯(lián)合治療。10.下列高血壓基本藥物使用注意事項敘述錯誤的是使用利尿劑時應當注意低血鉀的問題，特別是在大劑量使用時（雙氫克尿塞25mg和吲達帕胺2.5mg）建議每1個月~3個月查1次血鉀。使用ACEI時有2%~10%患者可出現(xiàn)下肢浮腫，可以通過聯(lián)合ACEI或小劑量利尿劑部分的緩解。使用β-受體阻滯劑，年輕者2%有乏力感，老年者10%出現(xiàn)心動過緩（心室率>50次/分，無明顯癥狀，無房室阻滯不需停藥）。此藥有停藥后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血壓患者停藥時須注意。降壓0號和復方降壓片大劑量使用時，由于有利血平成分，老年人或有過腦卒中患者容易產生抑郁現(xiàn)象。高血壓診斷和治療明確的診斷標準（指南）

血壓標準：原發(fā)性高血壓的診斷標準

類別

收縮壓（mmHg）

舒張壓(mmHg)

正常血壓

<120

<80

正常高值

120～139

80～89

高血壓

≥140

或≥90

1級高血壓（輕度）

140～159

或90～99

2級高血壓（中度）

160～179

或100～109

3級高血壓（重度）

≥180

或≥110

單純收縮性高血壓

≥140

<90

高血壓的判斷需要非同日3次血壓鑒定，而不是僅僅測1次血壓就能判斷。高血壓的常規(guī)檢查：4.

尿常規(guī)：當尿蛋白>0.3g/L，要考慮有早期腎臟損害。5.

血鉀測定：在未用利尿劑，當血鉀<3.5mmol/L，要除外繼發(fā)性高血壓（原醛）。6.

血脂膽固醇以與血糖和肌酐的測定，當高于正常值時則應考慮高血壓合并血脂、血糖紊亂和腎臟受損。7.

心電圖：有利于左室肥厚和冠心病的診斷

危險分層標準：將血壓、危險因素和疾病等方面的問題進行綜合來判斷患者是低危、高危還是極高危。低危人群可通過生活干預來控制血壓，高危和極高危人群要長期的藥物治療。?

基本條件：?

血壓：I、II、III級?

是否存在血脂、血糖、肥胖（危險因素）?

是否存在器官損害（左室肥厚，頸動脈增厚斑塊，白蛋白尿）臨床心是否存在臨床心腦腎血管疾病亞臨床靶器官損害評估高血壓可導致腎臟、血管和心臟的損害。如果患者有頸動脈斑塊或頸動脈增厚，說明其有頸動脈硬化癥；通過心電圖或者超聲心動圖診斷患者左室肥厚或者冠心病，說明其有高血壓的心臟損害；通過尿檢發(fā)現(xiàn)患者存在微量白蛋白尿或者腎小球濾過率低，說明其有腎臟的損害。判斷是否有器官損害有利于治療的有的放矢。高血壓的診斷要點：1.

血壓持續(xù)增高:（非同日3次測量）≥140/90mmHg；2.

有或無高血壓家族史；3.

有或無臨床癥狀（頭疼、暈、頸硬），其中50%的人沒有癥狀，要警惕。4.

高血壓常伴有高血脂或糖尿病等。5.

5年以上血壓持續(xù)增高的患者常伴頸動脈增厚和斑塊（血管損害），或心肌肥厚（心臟損害）或蛋白尿（腎臟損害）正確的綜合評估

2009年高血壓基層指南簡化危險分層的策略：

?

低危：高血壓1級、無危險因素

?

中危：高血壓2級或

高血壓1級伴有1~2個危險因素

?

高危：高血壓3級或

高血壓1級或2級伴有3個以上危險因素

或

高血壓伴有靶器官損害或高血壓伴有其他臨床癥狀高血壓患者危險分層與處理原則：

其他CVD危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-99

2級SBP160-179或DBP100-109

3級SBP≥180或DBP≥110

Ⅰ無其他CVD危險因素低危非藥物療法觀察數(shù)月

中危非藥物（+藥物）

高危藥物+非藥物

1-2個CVD危險因素中危非藥物療法觀察數(shù)周

中危非藥物（+藥物）

很高危藥物+非藥物

≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病

高危藥物+非藥物

高危藥物+非藥物

很高危藥物+非藥物

Ⅳ并存相關情況很高危藥物+非藥物

很高危藥物+非藥物

很高危藥物+非藥物

恰當?shù)母深A治療

國家基本藥物中的降壓藥物：

?

利尿劑：

?

雙氫克尿塞12.5mg~50mg

Qd

?

吲達帕胺1.5mg~2.5mgQd（兼有擴張血管作用）

?

安體舒通（螺內酯）20mg~40mgQd~Bid

?

β-受體阻滯劑：

?

阿替洛爾12.5mg~50mgBid（水溶性，可用于心臟功能不好的高血壓患者）

?

美托洛爾25mg~50mgBid（心臟功能不好的患者使用更好）

?

普萘洛爾10mg~50mgTid（不能用于有支氣管哮喘的病人）

?

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

:

主要用于高血壓年輕患者或者有糖尿病的高血壓患者

?

卡托普利12.5mg~25mgBid

?

依那普利5mg~10mg

Bid

?

鈣離子拮抗劑CCB:

?

硝本地平普通片與膠囊5mg~20mgBid~Tid

?

尼群地平10mg~20mgBid

?

傳統(tǒng)的固定復方：（國內使用有30年的歷史）

?

復方利血平（復方降壓片）

?

復方利血平氨苯喋啶片（降壓0號）恰當?shù)母深A治療

國家基本藥物高血壓降壓藥的單藥治療：

?

噻嗪類利尿劑（因老年患者吃鹽多一點，所以老年高血壓患者使用更好）

?

雙氫克尿塞12.5mg-25mg

Qd

?

吲達帕胺1.5mg-2.5mg

Qd

?

呋塞米20-40mgQd

?

β-阻滯劑（主要用于年輕患者或者心率快或伴有冠心病的患者）

?

美托洛爾12.5mg-25mgbid

?

阿替洛爾12.5mg-25mgbid

?

鈣拮抗劑（主要用于老年患者或者單純收縮期高血壓患者）

?

硝本地平5mg-10mgtid

?

尼群地平10mg-20mgbid

?

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)：（主要用于高血壓伴有糖尿病的患者或者高血壓伴有心力衰竭的患者）

?

卡托普利12.5mg-25mgtid

?

依那普利5mg-10mgBid

不同的患者適合不同的單藥。

在高血壓患者中有40%的人群使用單藥可以降壓達標，另外60%的高血壓患者需要聯(lián)合用藥治療方案：

?

噻嗪類利尿劑+鈣拮抗劑（特別適合于60歲以上的老年人或者80歲以上的老老年人患者）

?

鈣拮抗劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)（更好的改善器官的損害，同時降壓達標會更好）

?

噻嗪類利尿劑+血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

?

β-阻滯劑+鈣拮抗劑

?

固定復方：復方降壓片、降壓0號=多種低劑量藥片組合從病例看國家基本藥物的應用

臨床病例1：年輕高血壓

?

謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天?

去年單位體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高150/100mmHg，間斷服降壓藥物，最高血壓180/106mmHg。?

近幾周感覺頭脹痛，在其他醫(yī)院看病時測血壓為154/96mmHg，給予復方降壓片，每天2次的治療。其父48歲時患急性心肌梗死。?

BP：144/86mmHg,心率88次/分，體重指數(shù)（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.1mmol/L

高血壓的特點：

1.

年輕高血壓34歲2.

有肥胖、吸煙以與空腹血糖增高的危險因素3.

血壓在藥物控制后仍未達標，血壓為I級，144/86mmHg,4.

家族其父親有早發(fā)的心肌梗死史。5.

臨床診斷分層：藥物控制I級，高危（高血壓1級伴吸煙、肥胖、糖尿病與家族史）

藥物選擇

1.

血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI：卡托普利12.5mg-25mgtid

或依那普利5mg-10mhBid2.

鈣拮抗劑CCB：硝本地平10mgtid

或尼群地平10mgBid3.

B-阻滯劑：阿替洛爾12.5mg-25mgBid,美托洛爾25mg-50mgBid

為什么選用ACEI？

1.

年輕與肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI的常見人群。2.

此患者有血糖增高，空腹血糖>7.1mmol/L，糖尿病患者首選的降壓藥物是ACEI。

3.

此患者在使用的復方降壓片中有利尿劑的成分，利尿劑加ACEI有協(xié)同降壓的益處。

患者修正治療方案：

1.

運動，減少體重2.

戒煙3.

復方降壓片1片bid，1天2次4.

卡托普利12.5mgbid，1天2次5.

轉診醫(yī)院做糖耐量試驗（OGTT)確診是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制。從病例看國家基本藥物的應用

臨床病例2

：高血壓伴心肌肥厚

?

男性，56歲，高血壓12年，間斷服用降壓藥物。近4年常有運動后胸悶和頭暈癥狀。

?

血壓測量：160/102mmHg，心率84次/分鐘，心電圖：左室高電壓,V4-V5ST-T壓低。胸大片：主動脈弓迂曲延長，左側心影增大。

?

目前服藥：依那普利5mgBid,

復方羅布麻1片Qd?

臨床診斷：高血壓左室肥厚，研究顯示，有左室肥厚的患者心血管事件的危險比正常人高4倍。

病例特點：1.

中年，高血壓病程較長2.

間斷服用降壓藥物，血壓長期控制不良3.

血壓較高，II級高血壓160/102mmHg4.

有運動后的胸悶癥狀5.

心電圖以與胸大片支持左室肥厚的診斷高血壓LVH逆轉的隨機、對照研究薈萃分析：利尿劑

Β阻滯劑

鈣拮抗劑

ACEI

ARBs

可供選擇的基本藥物：

?

ACEI

卡托普利12.5mg-25mg

tid或依那普利

5mg-10mg

bid?

CCB

硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbid?

ACEI+利尿劑?

ACEI+β-受體阻滯

+CCB

為什么選用3種藥物治療？

1.

此患者血壓偏高，是2級以上高血壓，需要聯(lián)合治療。

2.

左室肥厚應首選ACEI，但單藥治療不足以使血壓達標。

3.

小劑量利尿劑氫氯噻嗪12.5mg加上ACEI可協(xié)同提高達標率，而β-阻滯劑在改善左室肥厚方面優(yōu)于利尿劑。

4.

ACEI可考慮選用依那普利10mgbid（因為依那普利改善左室肥厚的證據(jù)較多）

5.

如血壓還未達標，可考慮再增加CCB尼群地平10mgbid，直至血壓達標。

應當修正的治療方案建議：

1.

依那普利10mgBid,

2.

尼群地平10mgBid,

3.

美托洛爾12.5mgBid從病例看國家基本藥物的應用

臨床病例3:高血壓伴糖尿病、蛋白尿與腎功能損害

?

女性，62歲，高血壓10年，每天服用珍菊降壓片2片/日，血壓可維持在136-160/82-96mmHg之間

?

糖尿病史8年，間斷服用二甲雙胍0.25gbid。

?

近期患者感覺夜尿增多，血壓偏高至158/96mmHg心率78次/分，尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿1.0g/L，

?

血生化檢查；空腹血糖8.2mmol/L,血肌酐120mg/dL，總膽固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2mmol/L。

血壓與血糖特點和病情變化：

1.

間斷服用降壓藥物和降糖藥物，服藥不規(guī)律，導致血壓和血糖控制不良。

2.

高血壓、糖尿病、腎病的早期，臨床可表現(xiàn)為夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的輕度增高。此患者已具備了此特點。

3.

建議到上級醫(yī)院，進一步確診的檢查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和糖化血紅蛋白，腎小球濾過率GFR的計算。

高血壓、糖尿病、腎病是心血管腎臟事件的重要疾病。需要積極治療。

可供選擇的基本藥物：

1.

ACEI：可以改善糖代謝，目前作為糖尿病高血壓的患者初始藥物。

2.

CCB：對糖代謝物無不利的影響，與ACEI治療較好的協(xié)同作用，

3.

低劑量利尿劑：協(xié)同ACEI的降壓效果，注意：糖尿病高血壓的目標血壓：<130/80mmHg

此患者的基本藥物選擇建議：

1.

依那普利10mgBid

或卡托普利12.5mgTid

2.

尼群地平10mgBid或硝本地平10mgTid

3.

雙氫克尿塞12.5mgQd

4.

阿司匹林100mg

Qn

5.

辛伐他汀10mg~20mgQn

建議：到內分泌?？普{節(jié)血糖，更換降糖藥物

為什么要采用上述治療：

1.

高血壓的糖尿病指南要求這樣治療，

2.

高血壓伴有糖尿病腎病是極高危狀態(tài)，要求更低的血壓，ACEI是首選藥物。

3.

高血壓伴糖尿病腎病患者需要多種危險因素的綜合控制（包括抗血小板、降脂）

此患者要注意腎功能的變化，因為治療前血肌酐已經為120mg/dL，建議2周內檢測血肌酐，如果增高30%以上，就需要減掉ACEI。

美國高血壓學會的建議：

?

糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)

?

SBP高于目標血壓<20mmHg)，起始應用ARB或ACEI，并逐步加至足

?

SBP高于目標血壓≥20mmHg)，起始應用ARB或ACEI+噻嗪類利尿劑或CCB

2型糖尿病患者如血糖控制不好會表現(xiàn)為微量白蛋白尿、臨床蛋白尿發(fā)生率，最后發(fā)展為終末性腎病。

多種危險因素的處理：

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減輕體重、運動

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潛在危險因素：肥胖和胰島素抵抗：

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致動脈硬化血脂異?！☆愗愄仡悷熕?/p>

?

高血壓→降壓藥

?

高血糖→降糖藥臨床病例4：老年高血壓

?

女，78歲，20年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，10年前間斷服用降壓藥物，近10年由于血壓波動較大堅持每天降壓0號1片，自述仍有晨起血壓增高現(xiàn)象，伴頭暈。

?

查體：血壓162/70mmHg，心率62次/分

?

空腹血糖5.8mmol/L,總膽固醇5.2mmol/lL,

?

血肌酐92umol/L,

心電圖：V3-V5T波低平

?

診斷：老年單純收縮期高血壓

此老年的血壓特點：

1.

收縮壓高，舒張壓低，脈壓大

2.

有晨起高血壓現(xiàn)象

3.

血壓波動性大

4.

有頭暈的臨床癥狀

建議：轉上級醫(yī)院：做動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲和心臟超聲檢查。

單純收縮壓增高的危害：

1.

多見于老年人，

2.

收縮壓過高易導致腦卒中的發(fā)生和左心室肥厚的發(fā)生。

3.

舒張壓過低，可導致冠脈的灌注不足，對已有冠心病的患者，可能更不利

4.

是血管損害的重要標志，多見于大動脈硬化，常有頸動脈增厚與斑塊。

高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低。60歲到80歲，年齡越大，高血壓患病率越高，同時對高血壓的控制率越低。合理選擇藥物對老年人很重要。

老年高血壓的特點：

?

鹽負荷高（味覺下降）、低腎素、高交感；

?

血管結構特點：大動脈順應性差；

?

血壓特點：收縮壓高、舒張壓低、脈壓大。

?

降壓藥物適應癥的選擇（>60歲）血壓降低的最佳值：SBP<140-150mmHg

?

80歲高齡老年進行降壓治療是否同時獲益，有待于研究，常需要聯(lián)合用藥：單藥常以CCB與利尿劑作為首選

老年基本藥物的選擇原則：

?

單藥：（老年人容量高）

?

鈣離子拮抗劑CCB?

利尿劑

?

聯(lián)合治療方案：

?

CCB+ACEI?

CCB+利尿劑?

ACEI+利尿劑?

復方降壓片+CCB

老年人為什么需要選用這些藥物

?

低腎素、低