氣道慢性炎癥性疾病課件

氣道慢性炎癥性疾病呼吸內(nèi)科

概論慢性阻塞性肺病ChronicObstructive

PulmonaryDisease

支氣管哮喘Asthma

定義COPD慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕是一種常見的以持續(xù)呼吸道病癥和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，呼吸道病癥和氣流受限是由明顯暴露的有毒顆?；驓怏w導(dǎo)致的氣道和/或肺泡異常引起的。Asthma哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道病癥〔如喘息、氣促、胸悶及咳嗽〕和可變的呼氣氣流受限。

發(fā)病機(jī)制COPD氣道炎癥蛋白酶與抗蛋白酶失衡氧化與抗氧化的失平衡

AsthmaAsthma遺傳因素：多基因遺傳病環(huán)境因素：吸入物：塵螨動(dòng)物毛屑蟑螂

花粉敵敵畏職業(yè)性

刺激物感染：細(xì)菌病毒衣原體寄生

蟲食物：魚蝦雞蛋奶制品藥物：阿司匹林

2-受體阻滯

劑其它：氣候變化運(yùn)動(dòng)妊娠劇

烈的情緒波動(dòng)

易感因素COPD〔環(huán)境因素+宿主因素〕

臨床表現(xiàn)COPD病癥慢性咳嗽慢性咯痰呼吸困難體征肺氣腫肺心病全身肺外表現(xiàn)Asthma病癥反復(fù)性、發(fā)作性喘息咳嗽作為唯一主訴可有過敏性疾病前驅(qū)表現(xiàn)體征呼氣相延長哮鳴音

輔助檢查血常規(guī)：Neut%，ESO%痰液檢查血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2X-ray肺功能DifferentialDiagnosis:COPDandAsthmaCOPD

Asthma

Onsetinmid-life

Symptomsslowly progressiveLongsmokinghistory

Dyspneaduringexercise

Largelyirreversibleairflow

limitation

Onsetearlyinlife(oftenchildhood)SymptomsvaryfromdaytodaySymptomsatnight/earlymorningAllergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresentFamilyhistoryofasthmaLargelyreversibleairflow

limitationAsthmaCOPD起病年齡嬰幼兒中老年病史過敏史吸煙史誘因接觸過敏原受涼,感染起病方式突發(fā)緩慢發(fā)病季節(jié)春季冬季癥狀喘息咳嗽,咯痰體征哮鳴音濕羅音緩解方式脫離過敏原或激素抗生素發(fā)作間期無癥狀輕度咳,痰,喘血常規(guī)EOS↑N↑X-ray正常肺氣腫肺功能可逆陽性可逆陰性過敏原檢查陽性陰性痰EOS↑N↑,致病菌治療原那么COPD穩(wěn)定期〔ABCD〕支氣管擴(kuò)張劑為核心控制病癥急性發(fā)作期控制性氧療抗生素使用支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣〔無創(chuàng)+有創(chuàng)〕Asthma〔控制藥物+緩解藥物〕穩(wěn)定期吸入糖皮質(zhì)激素為核心的分級(jí)治療急性發(fā)作期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素短效β2-受體沖動(dòng)劑霧化吸入緩解病癥病例

病例特點(diǎn)老年男性，慢性病程，急性加重咳嗽、咳痰10余年，每年持續(xù)3個(gè)月以上，活動(dòng)后氣短4余年，活動(dòng)耐力逐漸下降〔上樓到平地行走〕，加重2天，發(fā)熱、夜間不能平臥肺癌術(shù)后4年，吸煙40余年，1.5包/天，戒煙4年T38.7oC，P110次/分，R28次/分，BP110/75mmHg，神清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音低，滿布哮鳴音，雙下肺少許濕羅音，心界不大心率110次/分，律不齊，偶聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無浮腫。輔助檢查暫缺初步診斷？慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎

阻塞性肺氣腫肺源性心臟病？心律失常----早搏鑒別診斷？哮喘支氣管擴(kuò)張肺癌心力衰竭肺栓塞輔助檢查

肺功能診斷？阻塞性通氣功能障礙彌散功能減低

COPD急性發(fā)作期的肺功能分級(jí)StageI:Mild FEV1/FVC<0.70 FEV1

>80%predicted

StageII:ModerateFEV1/FVC<0.7050%<FEV1<80%predictedStageIII:Severe FEV1/FVC<0.7030%<FEV1<50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70 FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedpluschronicrespiratoryfailure

COPD肺功能分期COPDIII期更正診斷？慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎

阻塞性肺氣腫呼吸衰竭II型心律失常----房性早搏2型糖尿病？

COPD加重期的治療診斷和嚴(yán)重性評(píng)估確定COPD加重的原因

醫(yī)院外治療住院治療AECOPD嚴(yán)重性評(píng)估COPD急性加重期的評(píng)估：病史和體征病史FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)（急性加重/住院）合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征：輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍COPD急性加重的原因感染：為最常見的原因自發(fā)性氣胸：胸片肺栓塞：血?dú)狻-二聚體、心電圖肺癌異物心力衰竭：BNP。。。。。?！搽娊赓|(zhì)紊亂、鎮(zhèn)靜劑的使用、吸氧濃度過高等〕住院治療去除急性加重的誘因控制性氧療：多為持續(xù)性低流量吸氧抗生素：存在氣道感染臨床表現(xiàn)〔如痰量增加、痰的顏色變化以及發(fā)熱〕支氣管擴(kuò)張劑：吸入支氣管擴(kuò)張劑〔尤其是吸入β2-沖動(dòng)劑和/或抗膽堿能藥物〕，4-6小時(shí)一次糖皮質(zhì)激素：宜選用口服，總療程5天機(jī)械通氣：無創(chuàng)機(jī)械通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣NIPPV選用標(biāo)準(zhǔn)〔至少符合其中2項(xiàng)〕中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)腹部矛盾運(yùn)動(dòng)中至重度酸中毒〔pH7.30-7.35〕和高碳酸血癥〔PaCO26.0-8.0kPa，45-60mmHg〕呼吸頻率>25次/分NIPPV排除標(biāo)準(zhǔn)〔符合以下條件之一〕

呼吸抑制或停止心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定〔低血壓，心律失常，心肌梗死〕嗜睡、神志障礙及不合作者易誤吸者痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)者頭面部外傷，固有的鼻咽部異常極度肥胖嚴(yán)重的胃腸脹氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣選用指征嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸，并出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸呼吸頻率>35次/分危及生命的低氧血癥〔PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg〕嚴(yán)重的呼吸性酸中毒〔pH<7.25〕及高碳酸血癥呼吸抑制或停止嗜睡，神志障礙嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥〔低血壓、休克、心力衰竭〕其它并發(fā)癥〔代謝紊亂，膿毒血癥，肺炎，肺血栓栓塞癥，氣壓傷，大量胸腔積液〕NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征

有創(chuàng)機(jī)械通氣選用的模式輔助/控制A-CMV壓力支持PSV同步間歇指令控制SIMVSIMV＋PSV

COPD穩(wěn)定期的治療教育與管理：戒煙控制職業(yè)性與環(huán)境污染藥物治療氧療康復(fù)治療外科治療COPD穩(wěn)定期的評(píng)估COPD穩(wěn)定期的藥物治療策略

氧療PaO2＜7.3kPa〔55mmHg〕或SaO2≤88%，有或無高碳酸血癥PaO27.3-8.0kPa〔55-70mmHg〕或SaO2＜89%伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥〔血球壓積＞55%〕康復(fù)治療－理療縮唇呼吸腹式呼吸康復(fù)治療－理療步行登樓梯運(yùn)動(dòng)騎自行車運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療－肌肉鍛煉短期內(nèi)靜脈營養(yǎng)支持家庭口服補(bǔ)充營養(yǎng)

康復(fù)治療－營養(yǎng)支持

外科治療肺大皰切除術(shù)肺減容術(shù)：與常規(guī)治療相比，效果與費(fèi)用有待進(jìn)一步調(diào)查研究肺移植術(shù)：難以推廣

COPD的并發(fā)癥

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病

COPDandCo-MorbiditiesCOPDpatientsareatincreasedriskfor：Myocardialinfarction，anginaOsteoporosisRespiratoryinfectionDepressionDiabetesLungcancer治療COPD同時(shí)，按照合并疾病的相應(yīng)治療指南治療合并疾病Asthma

肺功能檢查小結(jié)支氣管激發(fā)試驗(yàn)〔Bronchialprovocationtest，BPT〕 FEV1↓≥20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)〔Bronchialdilationtest，BDT〕FEV1較用藥前增加≥12%且絕對(duì)值增加≥200mLPEF日內(nèi)變異率≥20%

分期急性發(fā)作期臨床緩解期：病癥體征消失、肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持12周以上慢性持續(xù)期

分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重程度的分級(jí)哮喘的分級(jí)

哮喘嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%~79%預(yù)計(jì)值或PEF60%~79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.臨床特征控制（滿足以下所有情況）部分控制

（任何1周出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)）未控制日間癥狀≤2次/周≥2次/周任意1周出現(xiàn)哮喘部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無任何1次夜間癥狀/夜間覺醒無任何1次需緩解劑/急救治療≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人任意一天的最佳值（若已知）

哮喘控制水平的分級(jí)未來風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、致殘、肺功能的快速下降、副作用）與未來不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的特征包括：臨床控制差、過去1年中發(fā)作頻繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸煙、使用大劑量藥物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.

急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級(jí)

鑒別診斷哮喘COPD支氣管擴(kuò)張支氣管炎ABPA變應(yīng)性支氣管肺曲霉病CSS變應(yīng)性肉芽腫性血管炎上氣道阻塞病變心臟病變脫離變應(yīng)原

哮喘的長期控制策略評(píng)估哮喘控制水平監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制治療并達(dá)到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2021.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志2021;31:177-185藥物治療長期控制藥物〔抗炎藥〕Controllers〔anti-inflammatorytreatments〕糖皮質(zhì)激素(Corticosteroids)色甘酸鈉(Cromones)白三烯調(diào)節(jié)劑(Leukotrienemodifiers)茶堿(Theophyline)免疫抑制劑(Immuno-suppressive)快速緩解藥物〔支氣管舒張藥〕Relievers〔bronchodilators〕β2受體沖動(dòng)劑〔β2-agonists〕茶堿〔Theophyline〕抗膽堿能藥〔Anticholinergics〕成人和青少年起始哮喘控制治療的建議方案2021GINA哮喘階梯治療哮喘控制時(shí)的降階治療

病例男性，35歲。