醫(yī)院質(zhì)量環(huán)境管理手冊

0.1批準(zhǔn)發(fā)布令本醫(yī)院依據(jù)《GB/T19001:2000idtISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系—要求》及《GB/T24001:1996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系—規(guī)范及使用指南》編制的《質(zhì)量、環(huán)境管理手冊》規(guī)定了本醫(yī)院質(zhì)量及環(huán)境管理體系的范圍和醫(yī)療、服務(wù)過程的質(zhì)量及環(huán)境控制要求～闡明了醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針～是描述其兩位一體管理體系的綱領(lǐng)性文件～對內(nèi)作為質(zhì)量及環(huán)境管理、確保服務(wù)質(zhì)量滿足顧客要求和法律法規(guī)要求、依照環(huán)境方針和目標(biāo)控制醫(yī)療、服務(wù)或服務(wù)對環(huán)境的影響的體系文件和行為準(zhǔn)則～對外闡明醫(yī)院的質(zhì)量及環(huán)境管理體系要求并通過質(zhì)量及環(huán)境管理體系的有效運(yùn)行增強(qiáng)顧客滿意程度及向社會(huì)證實(shí)醫(yī)院良好的環(huán)境表現(xiàn)及對遵紀(jì)守法的自發(fā)性～其主要內(nèi)容為:,1,醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍,,2,醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系編制的形成文件程序的引用,,3,醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系包括的各過程的相互關(guān)系及作用的描述?，F(xiàn)予批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施。任命為質(zhì)量、環(huán)境管理體系的管理者代表～負(fù)責(zé)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立實(shí)施和保持。本管理手冊是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的法規(guī)性文件～是指導(dǎo)醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量、環(huán)境管理體系的依據(jù)～醫(yī)院所屬部門、全體醫(yī)務(wù)工作者必須遵照執(zhí)行。院長:2004年12月1日霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第2頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:0.1標(biāo)題:方針、目標(biāo)質(zhì)量、環(huán)境方針注重信譽(yù)對病人負(fù)責(zé)節(jié)能降耗可持續(xù)發(fā)展追求卓越為人類造福遵紀(jì)守法讓社會(huì)滿意質(zhì)量目標(biāo)確診率95%,診斷符合率95%,滿意率不低于91%。環(huán)境目標(biāo)院長2004年12月1日霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第3頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:0.2標(biāo)題:醫(yī)院簡介0.2醫(yī)院簡介河北省霸州市?？漆t(yī)院簡介霸州市?？漆t(yī)院建于一九九八年八月～一九九九年九月正式開業(yè)。該醫(yī)院前身是類風(fēng)濕病醫(yī)院和正骨醫(yī)院兩個(gè)?？漆t(yī)院～類風(fēng)濕醫(yī)院始建于一九九二年～正骨醫(yī)院始建于一九九三年～九八年經(jīng)市政府批準(zhǔn)～為填補(bǔ)霸州市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空白～兩個(gè)醫(yī)院合建為霸州市?？漆t(yī)院。該醫(yī)院建筑面積5600平米～用于醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積4200平米～設(shè)臵病床80張。擁有美國飛利浦SR1000CT機(jī)、電視透視X光機(jī)、美國飛利浦超凡彩超、半自動(dòng)生化分析儀、高壓氧艙、增強(qiáng)性十六項(xiàng)血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)儀、尿十項(xiàng)自動(dòng)分析儀、中風(fēng)預(yù)報(bào)儀等大型醫(yī)療設(shè)備近三十臺件。主要設(shè)臵類風(fēng)濕病、椎間盤、婦產(chǎn)科、甲狀腺、四大?？啤€設(shè)有檢驗(yàn)、放射、CT、B超、理療、骶療、按摩、高壓氧、三維脊柱牽引床等輔助檢查和治療科室。一、類風(fēng)濕病?？?原霸州市類風(fēng)濕病醫(yī)院,～該?？圃谶^來的8年中～曾接待過全國二十多個(gè)省、市、自治區(qū)的風(fēng)濕類疾病患者8萬余人次～收住院患者8千余人次。該?？浦饕槍︼L(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、脈管炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等風(fēng)濕類疾病患者進(jìn)行綜合治療。在治療原則上采用補(bǔ)腎堅(jiān)骨、固本培元為基礎(chǔ)～運(yùn)用辛涼解表、瀉熱養(yǎng)陰之藥幾年來以其獨(dú)特的治療手段和顯著的治療效果～在臨床應(yīng)用中得到了社會(huì)力量的公認(rèn)。在具體治療方法上則根霸州市專科醫(yī)院頁碼:第4頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:0.2標(biāo)題:醫(yī)院簡介據(jù)不同患者的情況分別以對癥口服自研的海馬補(bǔ)腎壯骨散、龍蛇散、麻黃濕痹散、除痹勝濕丸、芪己茯黃散等多種中成藥制劑為主～以西藥、針灸、按摩及外敷痹痛靈散等其它方法為輔～從而形成了一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼攻、綜合調(diào)理、立體治療的鮮明獨(dú)特的診療特色。多年來～贏得了廣大風(fēng)濕病患者的信賴和贊譽(yù)。二、腰椎間盤突出?？?原霸州市正骨醫(yī)院,～該?？浦饕捎帽P內(nèi)注射法、骶椎管沖擊療法、經(jīng)皮穿刺切吸術(shù),APLD,、開窗摘髓術(shù)、膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)等治療方法～對腰間盤突出患者進(jìn)行治療～均取得較好療效～自93年8月至今～共接待本省各地、市及其它省、地、市腰間盤突出患者近4000名～經(jīng)腰椎切吸術(shù)和開窗摘髓術(shù)治療患者1800左右人次。切吸術(shù)的特點(diǎn):1、不損傷神經(jīng)。2、不留后遺癥。3、不破壞椎體結(jié)構(gòu)。4、療程短～患者痛苦小～恢復(fù)快。開窗術(shù)主要適用于:椎體滑脫、纖維環(huán)鈣化、腰椎明顯不穩(wěn)定、腰椎退行性病變嚴(yán)重、椎間隙明顯狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、骨化等構(gòu)成神經(jīng)根、硬膜囊受壓等情況。本療法具有治療徹底、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。膠原酶髓核溶解術(shù)是主治保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法～其操作簡單、安全無創(chuàng)傷、患者痛苦小、費(fèi)用低、療程短。適用于腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼及下肢麻木、感覺異常等癥狀。此方法是廣大腰椎間盤突出癥患者的健康福音。三、婦產(chǎn)科?？啤饕槍D科與產(chǎn)科兩大診療體系對病癥展開治療～婦科采用現(xiàn)代高科技術(shù)～運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的療法對婦女不孕、男子不育等霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第5頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:0.2標(biāo)題:醫(yī)院簡介病癥徹底診治～效果倍佳,對患子宮肌瘤的婦女采用最新技術(shù)—陰式子宮全切術(shù),不必開腹,切除瘤體～該方法痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、腹部不留瘢痕～是為廣大患病婦女解除痛苦的先進(jìn)方法,該科利用新法引產(chǎn)～此方法不穿刺、無創(chuàng)傷、痛苦小、住院時(shí)間短,只需2天,,采用新法無痛流產(chǎn)。產(chǎn)科利用穴位注射～為產(chǎn)婦減痛分娩,對需行手術(shù)的產(chǎn)婦～采用新式剖宮術(shù)～手術(shù)時(shí)間短,15分鐘左右,、痛苦小、無須拆線、恢復(fù)快、腹部無明顯瘢痕。131四、甲狀腺?？啤摽埔弥袊嗣窠夥跑?07醫(yī)院技術(shù)采用?治療131甲亢～它是利用甲狀腺能高度集汞碘的特點(diǎn)給病人一定計(jì)量的?口服～吸收131進(jìn)入血循環(huán)后～大量被甲狀腺攝取。這些?衰變時(shí)～釋放出B射線破壞甲狀131腺的濾泡上皮細(xì)胞從而減少甲狀腺激素的形成～達(dá)到治療甲亢的目的。?治療甲亢的療效已被國內(nèi)外認(rèn)可～一般診療后3—4周出現(xiàn)明顯療效～3個(gè)月絕大多數(shù)病人甲狀腺功能恢復(fù)正常。對于凸眼、周期性麻痹、重癥肌無力、肝臟損害問題及甲亢性心臟病、甲亢合并糖尿病等一些并發(fā)癥都將隨甲亢治療而痊131愈。本療法治療簡便～患者只需一次性服用一粒含有治療計(jì)量的?服用即可。該科特邀北京307醫(yī)院甲亢專家張友仁副主任醫(yī)師于每周六來院應(yīng)診并設(shè)有專業(yè)醫(yī)師門診～每一位甲亢病患者在這里就診都會(huì)很快得到康復(fù)。地址:河北省霸州市開發(fā)區(qū)翠竹道8號,報(bào)稅大廳西50米,郵編:065700醫(yī)院辦公室真州市專科醫(yī)院頁碼:第6頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:0.3標(biāo)題:手冊的管理0.3質(zhì)量、環(huán)境管理手冊的管理醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊分為受控版本及非受控版本。受控文件加蓋紅色“受控”印章作為有效的標(biāo)準(zhǔn)文件發(fā)至醫(yī)院各部門及認(rèn)證中心。向醫(yī)院以外的相關(guān)部門及人員提供本手冊時(shí)～必須加蓋藍(lán)色“非受控”印章～并經(jīng)院長或管理者代表批準(zhǔn)～且該文件為非受控版本～不受文件修改的控制。質(zhì)量、環(huán)境管理手冊受控版本根據(jù)辦公室確定的發(fā)放范圍由院長辦發(fā)至相關(guān)部門、人員～并按文件控制程序予以登記。質(zhì)量、環(huán)境管理手冊在以下情況進(jìn)行修改:a.醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有較大變動(dòng)時(shí),b.外部環(huán)境有重大變化時(shí),c.國家相關(guān)法律、法規(guī)有重大變化時(shí),d.醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針有重大變化時(shí)。管理手冊的修改可采用更改、換頁或換版的方式～手冊的修改覆蓋全部受控版本?！胺鞘芸亍钡氖謨孕薷臅r(shí)不予更改～不通知手冊持有者～作廢文件也不回收。質(zhì)量、環(huán)境管理手冊的修改由辦公室實(shí)施～經(jīng)管理者代表審核后～報(bào)院長批準(zhǔn)～同時(shí)更改質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修改狀態(tài)或版本號。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第7頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:1.0標(biāo)題:范圍1.0范圍1.1總則A.適用于本醫(yī)院類風(fēng)濕、正骨、婦產(chǎn)科、甲狀腺醫(yī)療服務(wù)全過程。通過質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)～保證符合顧客要求及適用的法規(guī)要求～增強(qiáng)顧客滿意～提高全員環(huán)境意識～自覺遵紀(jì)守法。B.適用于醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立、實(shí)施和保持以及質(zhì)量、環(huán)境管理體系的內(nèi)審、管理評審、第三方認(rèn)證與監(jiān)督審核。1.2應(yīng)用本手冊涵蓋了《GB/T24001,1996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系—規(guī)范及使用指南》的全部17個(gè)要素,另因我醫(yī)院未涉及到開發(fā)與設(shè)計(jì)～故對《GB/T19001,2000idtISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系—要求》中的7.3“開發(fā)與設(shè)計(jì)”要求進(jìn)行刪減～刪減僅限于標(biāo)準(zhǔn)第七章中的不影響本醫(yī)院提供滿足顧客和適用法律法規(guī)要求的服務(wù)的能力和責(zé)任的要求。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第8頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:2.0標(biāo)題:引用標(biāo)準(zhǔn)2.0引用標(biāo)準(zhǔn)2.1GB/T19000-2000idtISO9000:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語2.2GB/T19001-2000idtISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求2.3GB/T19004-2000idtISO9004:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系業(yè)績改進(jìn)指南2.4GB/T19023-1996idtISO10013:1995質(zhì)量、環(huán)境管理手冊編制指南2.5GB/T24001,1996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系—規(guī)范及使用指南2.6ISO14004:1996環(huán)境管理體系,原則、體系和支持技術(shù)通用指南霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第9頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:3.0標(biāo)題:術(shù)語和定義3.0術(shù)語和定義3.1引用GB/T19000-2000idtISO9000:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系基礎(chǔ)和術(shù)語。3.2本手冊的供應(yīng)鏈為:供方——組織——顧客3.3引用GB/T24001,1996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第10頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:4.0/4.1標(biāo)題:管理體系要求/總要求4.0質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求4.1總要求:醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)要求～結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況建立文件化的二位一體的管理體系～并加以實(shí)施、保持～并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。在建立質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程中～本醫(yī)院充分遵循了八項(xiàng)管理原則、應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理模式～將使服務(wù)滿足質(zhì)量和環(huán)境要求的所有活動(dòng)按過程方法加以識別和管理～并為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境方針及目標(biāo)將這些過程采用系統(tǒng)的方法加以控制～且對相關(guān)方進(jìn)行有效控制和施加影響。各部門應(yīng)嚴(yán)格按文件規(guī)定實(shí)施和保持體系～并通過有關(guān)信息的分析實(shí)現(xiàn)體系的保持改進(jìn)～為有效實(shí)施、保持并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系～醫(yī)院應(yīng):a.充分識別和確定顧客要求的服務(wù)提供過程以及達(dá)到顧客滿意的服務(wù)實(shí)現(xiàn)的各個(gè)過程及其在醫(yī)院的應(yīng)用,b.確定這些過程的順序并確定這些過程、要素之間的相互作用,c.確定為確保這些過程的有效運(yùn)行和對這些過程、要素的有效控制所需的準(zhǔn)則,d.以管理職責(zé)和資源保證作為支持～確?？梢园匆?guī)定的方法獲得必要的資源和信息～以支持這些過程的運(yùn)作～并對本醫(yī)院關(guān)鍵、特殊過程及重要環(huán)境因素進(jìn)行監(jiān)視和控制,e.通過內(nèi)部審核及管理評審～對體系進(jìn)行監(jiān)視、測量和分析～并采取糾正和預(yù)防措施～以實(shí)現(xiàn)對質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程與策劃的持續(xù)改進(jìn)。f.實(shí)施必要措施實(shí)現(xiàn)對這些過程策劃的結(jié)果及對這些過程的持續(xù)改進(jìn)。g.本醫(yī)院不涉及外包過程。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第11頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:4.2標(biāo)題:文件要求4.2文件要求4.2.1總則醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件包括:a.形成文件的質(zhì)量、環(huán)境方針:由院長正式發(fā)布的本醫(yī)院總的質(zhì)量、環(huán)境宗旨和方向,b.目標(biāo)、管理方案:依據(jù)質(zhì)量、環(huán)境方針制定的本醫(yī)院在質(zhì)量、環(huán)境方面所追求的目的～并為其實(shí)現(xiàn)制訂相應(yīng)的方案,c.質(zhì)量、環(huán)境管理手冊:向醫(yī)院內(nèi)部和外部提供關(guān)于質(zhì)量、環(huán)境管理體系一致信息的文件～由院長批準(zhǔn)發(fā)布,d.質(zhì)量、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求形成文件的程序:如何一致地完成活動(dòng)或過程提供信息的文件～按標(biāo)準(zhǔn)要求和本醫(yī)院為確保過程有效策劃運(yùn)行和控制所需的文件,附:《程序文件清單》,,e.工作規(guī)程:確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系運(yùn)行的第三層次文件及其他運(yùn)作文件～包括相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療方案及相關(guān)管理制度等,f.質(zhì)量、環(huán)境記錄:為完成的活動(dòng)或達(dá)到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。4.2.2質(zhì)量、環(huán)境管理手冊本醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)編制了適用于本醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊～闡明了醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)～對醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系做了概括性描述～對影響醫(yī)療質(zhì)量的活動(dòng)～進(jìn)行了總體策劃。a.描述了質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍,b.本手冊包括形成文件的程序和引用的其它文件,霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第12頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:4.2標(biāo)題:文件要求c.管理體系所包括的過程順序和相互作用及重要環(huán)境因素在本手冊各章節(jié)和其所包含的程序文件中作出明確的表述。4.2.3文件控制4.2.3.1總則為保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的適用性、系統(tǒng)性和完整性～確保對質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運(yùn)行起重要作用的各個(gè)場所都能得到相應(yīng)文件的有效版本～防止失效文件的誤用～醫(yī)院已建立并保持《文件控制程序》。4.2.3.2《文件控制程序》在以下方面作出規(guī)定:a文件發(fā)布前得到審核、批準(zhǔn)～以確保文件的充分性和適宜性,b定期對文件進(jìn)行評審～必要時(shí)對文件進(jìn)行更新～并再次得到批準(zhǔn)～文件修改由該文件原審批職能部門或人員進(jìn)行,c規(guī)定文件編號～編制文件發(fā)放記錄和受控文件清單～確保文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)識得到識別,d確保管理體系運(yùn)行的各個(gè)場所都能使用文件的有效版本,e加強(qiáng)文件管理～確保清晰～易于識別,f確保外來文件得到識別～由相關(guān)授權(quán)人員作出確認(rèn)和審核～并控制其分發(fā),g防止作廢文件的非預(yù)期使用～并對所保留的作廢文件進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)識。4.2.4記錄控制醫(yī)院根據(jù)體系運(yùn)行情況～已建立《記錄控制程序》～在記錄的標(biāo)識、貯存、保護(hù)、檢索、保存期限和處臵所需的控制方面作出了相應(yīng)規(guī)定。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第13頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:4.2標(biāo)題:文件要求a醫(yī)院提供適宜的環(huán)境～配備必要的設(shè)備～防止記錄的損壞、變質(zhì)和丟失～記錄填寫清晰～內(nèi)容完整真實(shí)～保管方式便于存取和檢索,b確定與管理體系運(yùn)行有關(guān)的記錄,包括培訓(xùn)記錄和審核與評審結(jié)果,～其中包括來自相關(guān)方的記錄,c記錄的收集、標(biāo)識、編目、查閱、歸檔、存儲、保管和處理。4.3相關(guān)程序文件4.3.1《文件控制程序》4.3.2《記錄控制程序》霸州市專科醫(yī)院頁碼:第14頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0管理職責(zé)/管理承諾/章節(jié)號:5.0/5.1/5.2標(biāo)題:以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)5.0管理職責(zé)5.1管理承諾醫(yī)院通過質(zhì)量、環(huán)境方針明確守法的承諾,滿足顧客要求和期望的承諾,污染預(yù)防的承諾。醫(yī)院最高管理者通過以下活動(dòng)～確保實(shí)現(xiàn)建立、實(shí)施質(zhì)量、環(huán)境管理體系并持續(xù)改進(jìn)其有效性所作出的承諾:a.向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性,b.制定質(zhì)量、環(huán)境方針～明確本醫(yī)院的質(zhì)量宗旨和方向,c.依據(jù)質(zhì)量方針制定醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)～并確保醫(yī)院在相關(guān)職能和層次上進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)的分解,d.進(jìn)行管理評審對質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性進(jìn)行評價(jià)～尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)～制定并實(shí)施改進(jìn)措施,e.確保為滿足顧客和法律法規(guī)要求所需的資源提供。5.2以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)遵循八項(xiàng)管理原則～醫(yī)院依據(jù)國家的有關(guān)法律法規(guī)～在與患者確認(rèn)服務(wù)需求和服務(wù)要求的基礎(chǔ)上～通過顧客滿意度的測量和與顧客的溝通～改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系～不斷地識別顧客當(dāng)前和未來的需求～并以增強(qiáng)顧客滿意為目的～持續(xù)地改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系。具體活動(dòng)開展參見7.2、8.2.1、5.6章節(jié)霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第15頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.3標(biāo)題:質(zhì)量、環(huán)境方針5.3質(zhì)量、環(huán)境方針5.3.1質(zhì)量、環(huán)境方針的制定應(yīng)確?？紤]以下因素:a.方針與本醫(yī)院的管理體系的宗旨和方向相適應(yīng),b.包括對滿足規(guī)定要求、污染預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)的管理體系有效性的承諾～以提高體系運(yùn)行的適宜性和有效性,c.應(yīng)包括遵守環(huán)境法律法規(guī)和組織應(yīng)遵守的其它要求的承諾,d.提供建立和評審目標(biāo)、指標(biāo)的框架,e.要形成文件并付諸實(shí)施～組織宣傳、學(xué)習(xí)方針和目標(biāo)、指標(biāo)～確保醫(yī)院各級人員均能理解管理方針～在醫(yī)院內(nèi)部得到溝通和理解,f.方針發(fā)布和更改由院長簽字批準(zhǔn)～以對其進(jìn)行控制。5.3.2醫(yī)院院長制定質(zhì)量、環(huán)境方針～內(nèi)容如下:注重信譽(yù)對病人負(fù)責(zé)節(jié)能降耗可持續(xù)發(fā)展追求卓越為人類造福遵紀(jì)守法讓社會(huì)滿意,“注重信譽(yù)對病人負(fù)責(zé)”是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理的宗旨～反映了醫(yī)院對顧客和相關(guān)方期望和需要的承諾。,節(jié)能降耗可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院環(huán)境管理、清潔醫(yī)療的基本要求～體現(xiàn)了醫(yī)院堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展的人文精神。,“追求卓越為人類造?！笔轻t(yī)院以人為本提高企業(yè)發(fā)展核心競爭力的保證。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第16頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.3標(biāo)題:質(zhì)量、環(huán)境方針,“遵紀(jì)守法讓社會(huì)滿意”是醫(yī)院遵守法律法規(guī)～對社會(huì)服務(wù)的承諾。5.3.3為了保證質(zhì)量、環(huán)境方針的有效實(shí)施～通過管理手冊的分發(fā)、醫(yī)院刊物、宣傳欄等方式以確保對質(zhì)量、環(huán)境方針的理解。a.院長以適當(dāng)?shù)姆绞焦_質(zhì)量、環(huán)境方針,b.辦公室負(fù)責(zé)組織對全體醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)境方針的講解培訓(xùn)。5.3.4每次管理評審時(shí)需對質(zhì)量方針的適宜性、有效性、充分性予以評價(jià)。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第17頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.4標(biāo)題:規(guī)劃,策劃,5.4規(guī)劃,策劃,5.4.1質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)5.4.1.1醫(yī)院院長制定的質(zhì)量目標(biāo)如下:,確診率95%,,診斷符合率95%,,滿意率不低于91%。5.4.1.2醫(yī)院院長制定的環(huán)境目標(biāo)如下:,1,25.4.1.3每年初～管理者代表組織各部門對上一年度部門質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的完成情況進(jìn)行考核及總結(jié)～并對醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的完成情況進(jìn)行分析和測量～作為管理評審的輸入資料～并組織各部門圍繞醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)在各職能和層次上進(jìn)行本年度的目標(biāo)分解～制定各部門的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)～并以文件形式予以發(fā)布。具體要求如下:a.以醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)為框架,b.制訂目標(biāo)時(shí)應(yīng)充分考慮醫(yī)院的法律及其他要求、相關(guān)方的期望、重要環(huán)境因素、經(jīng)營要求、目標(biāo)實(shí)施的可操作性及可測評性;c.通過管理評審評價(jià)質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的有效性、適宜性、充分性～體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),d.質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)應(yīng)保證滿足服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境管理方案所需要的內(nèi)容及對污染預(yù)防的承諾。e.當(dāng)醫(yī)院的服務(wù)發(fā)生變化時(shí)～應(yīng)及時(shí)調(diào)整更新環(huán)境目標(biāo)和指標(biāo)～正常情況下每年對環(huán)境目標(biāo)與指標(biāo)評審一次。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第18頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.4標(biāo)題:規(guī)劃,策劃,5.4.2環(huán)境因素5.4.2.1醫(yī)院建立并保持《環(huán)境因素識別與評價(jià)控制程序》～確保圍繞醫(yī)院的活動(dòng)和服務(wù)～為了識別醫(yī)院能夠控制的以及可以期望施加影響的環(huán)境因素～判定那些對環(huán)境有重大影響或可能具有重大影響的重要環(huán)境因素～并在適當(dāng)時(shí)予以更新。5.4.2.2識別環(huán)境因素～應(yīng)覆蓋服務(wù)及活動(dòng)的全過程和相關(guān)范圍的管理活動(dòng)～并充分考慮六個(gè)方面、三種時(shí)態(tài)、三種狀態(tài)～并適當(dāng)考慮相關(guān)服務(wù)的生命周期。,一,六個(gè)方面:?向大氣的排放,?向水體的排放,?廢棄物管理,?土地污染,?原材料與自然資源的使用,?其他環(huán)境問題。,二,三種時(shí)態(tài):過去、現(xiàn)在、將來。,三,三種狀態(tài):正常、異常、緊急。要針對不同對象～以恰當(dāng)有效的方式對相關(guān)方施工影響～以減少其環(huán)境因素對環(huán)境的影響。5.4.2.3評價(jià)環(huán)境因素時(shí)應(yīng)考慮對環(huán)境影響的范圍、影響程度、發(fā)生頻次、社會(huì)關(guān)注程序、法規(guī)符合性、資源消耗及可節(jié)約程度等。5.4.2.4管理者代表負(fù)責(zé)批準(zhǔn)醫(yī)院重要環(huán)境因素。5.4.2.5當(dāng)活動(dòng)、服務(wù)及服務(wù)發(fā)生較大變化或法律及其他要求更新時(shí)～應(yīng)及時(shí)對環(huán)境因素進(jìn)行補(bǔ)充識別～以重新確定重要環(huán)境因素;辦公室定期組織識別霸州市專科醫(yī)院頁碼:第19頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.4標(biāo)題:規(guī)劃,策劃,環(huán)境因素、評價(jià)重要環(huán)境因素～并及時(shí)更新。5.4.3法律與其他要求5.4.3.1醫(yī)院建立并保持《法律法規(guī)及其他要求控制程序》～確定醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)及服務(wù)中環(huán)境因素的適用法律、法規(guī)及應(yīng)遵循的其他要求～跟蹤其變化并及時(shí)予以更新。5.4.3.2為確保相關(guān)法律與其他要求適用性及跟蹤其變化～以及時(shí)予以更新～相關(guān)部門需做到:a.建立獲取法律、法規(guī)及其他要求的渠道～確保渠道暢通;b.確保及時(shí)獲取適用的法律法規(guī)和其他要求～并能予以識別、控制,并傳遞到相關(guān)使用部門;c.其它部門在獲得法律法規(guī)和其它要求時(shí)應(yīng)及時(shí)按相關(guān)要求到院長辦予以確認(rèn)～并由院長辦及時(shí)將其傳遞到相關(guān)使用部門;d.定期評價(jià)法律法規(guī)及其他要求～及時(shí)補(bǔ)充更新。e.院長辦應(yīng)建立適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其它要求的臺帳,5.4.3.4其他要求包括:a.與官方的機(jī)構(gòu)的協(xié)定;b.非法規(guī)性指南。5.4.4質(zhì)量、環(huán)境管理體系策劃5.4.4.1按GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)建立的質(zhì)量、環(huán)境管理體系～是由院長、管理者代表組織各部門負(fù)責(zé)人及內(nèi)審員基于達(dá)到所確定的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)及施加影響的環(huán)境因素的前提下進(jìn)行全面體系策劃的結(jié)果～策劃內(nèi)容包括:a、識別和確定質(zhì)量、環(huán)境管理體系的過程及相互作用,霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第20頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.4標(biāo)題:規(guī)劃,策劃,b、確定為確保上述過程有效運(yùn)作所需的準(zhǔn)則和方法,c、確保提供為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境標(biāo)所需的資源和信息,d、監(jiān)視測量和分析上述過程～評價(jià)質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性～尋求改進(jìn)機(jī)會(huì),e、實(shí)現(xiàn)改進(jìn)措施～持續(xù)改進(jìn)并逐步實(shí)現(xiàn)對污染預(yù)防的承諾。5.4.4.2當(dāng)質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件發(fā)生變更時(shí)～院長、管理者代表組織相關(guān)人員對如何保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系的正常有效運(yùn)行和變更前后質(zhì)量、環(huán)境管理體系的完整性進(jìn)行全面策劃。如:a.因體制改變引起的較大組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整,b.目標(biāo)、指標(biāo)發(fā)生變化c.醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)發(fā)生顯著變化d.醫(yī)療場所、顧客要求的較大變化;e.適用的法律法規(guī)發(fā)生變化。策劃內(nèi)容包括:a.因變化引起的職能調(diào)整應(yīng)及時(shí)做出規(guī)定,b.因變化引起的質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件變化應(yīng)及時(shí)組織修訂。5.4.5環(huán)境管理方案5.4.5.1環(huán)境管理方案的制定:a.辦公室負(fù)責(zé)組織有關(guān)職能部門研究提出并修訂環(huán)境管理方案的草案,b.環(huán)境管理方案應(yīng)明確所要實(shí)現(xiàn)的環(huán)境目標(biāo)指標(biāo),c.環(huán)境管理方案應(yīng)具有可行的技術(shù)措施,d.環(huán)境管理方案應(yīng)有明確的完成時(shí)間和進(jìn)度表,e.環(huán)境管理方案要有完成的責(zé)任部門,霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第21頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.4標(biāo)題:規(guī)劃,策劃,f.所制訂的環(huán)境管理方案必須包括所有的重要環(huán)境因素。5.4.5.2環(huán)境管理方案的審批和實(shí)施a.制訂修訂后的環(huán)境管理方案報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)審核～主管副院長批準(zhǔn),b.為確保環(huán)境管理方案的有效實(shí)施～醫(yī)院最高管理層要保證所需資源的落實(shí),c.各責(zé)任部門要制定落實(shí)環(huán)境管理方案的具體措施～由辦公室負(fù)責(zé)對其進(jìn)行監(jiān)督。5.4.5.3當(dāng)項(xiàng)目涉及到新的開發(fā)和新的或修改的活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)時(shí)～應(yīng)對環(huán)境方案的有親內(nèi)容進(jìn)行修訂或更新～實(shí)施動(dòng)態(tài)管理～確保方案的適宜性。a.環(huán)境管理方案應(yīng)隨著醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)的變化而及時(shí)調(diào)整和修訂,b.在環(huán)境目標(biāo)指標(biāo)發(fā)生重大變化時(shí)～辦公室應(yīng)組織有關(guān)職能部門對環(huán)境管理方案進(jìn)行修訂或補(bǔ)充,c.在管理評審或?qū)徍诉^后～應(yīng)針對評審或?qū)徍说囊髮芾矸桨高M(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻?。d.更改由辦公室提出～執(zhí)行原審批程序。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第22頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),5.5職責(zé)、權(quán)限與溝通,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),5.5.1職責(zé)和權(quán)限5.5.1.1醫(yī)院院長根據(jù)醫(yī)院的管理需要設(shè)立醫(yī)院的管理架構(gòu)～明確各職能部門的職責(zé)、權(quán)限,詳見質(zhì)量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表,。5.5.1.2組織結(jié)構(gòu)圖及職能分配表:見附表5.5.1.3職責(zé)、權(quán)限,院長:a貫徹院長負(fù)責(zé)制的管理體制～規(guī)定各級管理級別的職權(quán)范圍～協(xié)調(diào)管理關(guān)系～完善醫(yī)院運(yùn)作機(jī)制～保證醫(yī)院管理的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。b研究醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和服務(wù)宗旨～制定相應(yīng)的質(zhì)量、環(huán)境方針和質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)并組織實(shí)施。c建立以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、滿足顧客和法律法規(guī)要求的管理機(jī)制并不斷完善和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系～建立醫(yī)院的溝通和培訓(xùn)機(jī)制～以使醫(yī)院各職員理解其重要性并貫徹實(shí)施～d向醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性～提高全員守法意識,e配備充分合理的資源～以確保醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實(shí)施～保證實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)～實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)～不斷完善、改進(jìn)管理體系。f主持院長辦公會(huì)～協(xié)調(diào)指導(dǎo)副院長及各部門工作。g負(fù)責(zé)醫(yī)院各級管理人員職務(wù)的鑒定、錄用、辭退等工作～負(fù)責(zé)醫(yī)院人力資源管理工作。h負(fù)責(zé)醫(yī)院重要公關(guān)接待工作和處理患者重大投訴。i負(fù)責(zé)任命質(zhì)量、環(huán)境管理者代表～審批《質(zhì)量、環(huán)境管理手冊》～組織、霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第23頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),主持質(zhì)量、環(huán)境管理評審～審批管理評審報(bào)告,。j履行醫(yī)院安全、消防第一責(zé)任人的所有職責(zé)。k向董事會(huì)提出需由董事會(huì)討論通過或決定的議案～完成董事會(huì)授權(quán)或交辦的其它工作。,管代a.負(fù)責(zé)測量、分析和改進(jìn)總則b.負(fù)責(zé)不合格控制c.負(fù)責(zé)糾正措施和預(yù)防措施d.負(fù)責(zé)環(huán)境管理體系文件,辦公室a.負(fù)責(zé)文件控制和記錄控制,b.負(fù)責(zé)人力資源,c.負(fù)責(zé)服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃,d.負(fù)責(zé)監(jiān)視和測量裝臵的控制,e.負(fù)責(zé)顧客滿意調(diào)查、內(nèi)部審核、過程的監(jiān)視和測量,f.負(fù)責(zé)環(huán)境因素、法律與其他要求、目標(biāo)和指標(biāo)、環(huán)境管理方案、監(jiān)視和測量、環(huán)境管理體系審核,g.負(fù)責(zé)培訓(xùn)、意識和能力、信息交流、文件控制、記錄、管理評審。,總務(wù)科a.負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施、工作環(huán)境b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制、應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng),類風(fēng)濕科霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第24頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),a.與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量,b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。,正骨科a(負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量,b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制,婦產(chǎn)科a.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量,b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制,甲狀腺科a.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量,b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制,防?？芶.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù),b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。,護(hù)理部a.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù),b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。,手術(shù)室a.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù),霸州市專科醫(yī)院頁碼:第25頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。,藥庫a.負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù)、采購,b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。,病案室負(fù)責(zé)標(biāo)識和可追溯性、服務(wù)防護(hù)、服務(wù)的監(jiān)視和測量、數(shù)據(jù)分析,,化驗(yàn)室負(fù)責(zé)醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識和可追溯性、運(yùn)行控制。,功能科負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識和可追溯性、運(yùn)行控制。,內(nèi)審員a.經(jīng)過培訓(xùn)取證～根據(jù)內(nèi)審需要可請為內(nèi)審員,b.在內(nèi)審前經(jīng)管理者代表或?qū)徍私M長同意～按審核計(jì)劃參加內(nèi)審,c.按審核組分工、編制檢查表,d.按審核組長批準(zhǔn)的檢查表執(zhí)行現(xiàn)場審核,e.按審核取得客觀證據(jù)開具不合格報(bào)告,f.對糾正措施實(shí)施驗(yàn)證,g.審核組長依據(jù)審核結(jié)果對受審核方開具審核報(bào)告～并向管理評審傳遞信息,h.內(nèi)審員學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)～不斷提高自身素質(zhì)～適應(yīng)審核需要。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第26頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),5.5.2管理者代表院長任命管理者代表～其職責(zé)和權(quán)限如下:a.確保按照GB/T19001-2000idtISO9001:2000和GB/T24001-1996idtISO14001:1996標(biāo)準(zhǔn)要求建立、實(shí)施和保持有效的管理體系～審核《質(zhì)量、環(huán)境管理手冊》～批準(zhǔn)《程序文件》并指導(dǎo)、監(jiān)督運(yùn)行。b.負(fù)責(zé)組織內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境體系審核工作～并對質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性進(jìn)行評價(jià)、分析～向院長報(bào)告體系運(yùn)行情況及改進(jìn)需求。c.負(fù)責(zé)進(jìn)行管理評審策劃～制定《管理評審計(jì)劃》～籌備管理評審～協(xié)助院長做好管理評審工作～并負(fù)責(zé)組織人員對評審提出的糾正和預(yù)防措施情況進(jìn)行跟蹤,d.審批醫(yī)院《重要環(huán)境因素登記表》,e.負(fù)責(zé)環(huán)境目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案的審查和實(shí)施。f.負(fù)責(zé)就質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)事宜與外部各方面的聯(lián)絡(luò)工作。5.5.3信息交流,內(nèi)部溝通,5.5.3.1內(nèi)部信息交流的主要內(nèi)容:a.質(zhì)量、環(huán)境方針、目標(biāo)指標(biāo)、管理方案,b.重要環(huán)境因素及相關(guān)信息,c.職責(zé)和權(quán)限的信息,d.培訓(xùn)信息,e.過程和監(jiān)視和測量的信息,f.不符合、糾正與預(yù)防信息,g.內(nèi)審、外審及管理評審信息,霸州市專科醫(yī)院頁碼:第27頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0職責(zé)、權(quán)限與溝通章節(jié)號:5.5標(biāo)題:,組織結(jié)構(gòu)和職責(zé),h.相關(guān)的法律、法規(guī)及其他要求變更的信息,i.質(zhì)量、環(huán)境及其處臵信息。5.5.3.2各部門與政府機(jī)關(guān)、供方、患者等進(jìn)行必要的信息交流～對涉及服務(wù)質(zhì)量管理及重要環(huán)境因素的外部信息應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理～外部交流的主要內(nèi)容:a.顧客對服務(wù)質(zhì)量的投訴或要求,b.相關(guān)法律、法規(guī)的變更信息,c.質(zhì)量、環(huán)境的有關(guān)信息,d.環(huán)境監(jiān)測測量結(jié)果的信息,e.外部審核與監(jiān)督檢查的信息,f.相關(guān)方的投訴信息等。5.5.3.2醫(yī)院采用簡報(bào)、會(huì)議、布告欄、內(nèi)部刊物、電子媒體等各種方式就質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程的有效性～包括質(zhì)量要求、質(zhì)量目標(biāo)及其完成情況以及實(shí)施的有效性進(jìn)行內(nèi)部溝通～在不同職能部門和不同層次人員之間建立縱向和橫向的聯(lián)系～確保質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)及顧客需求和期望的有關(guān)信息在醫(yī)院內(nèi)得到及時(shí)溝通～達(dá)到全員參與的效果。醫(yī)院內(nèi)定期召開各級別的管理會(huì)議～并以會(huì)議紀(jì)要的形式將會(huì)議內(nèi)容予以傳達(dá)。會(huì)議包括:a.醫(yī)院定期召開各級別的管理會(huì)議,b.院長辦公會(huì),c.其他會(huì)議。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第28頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.6標(biāo)題:管理評審5.6管理評審5.6.1總則為確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系～包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)持續(xù)的適宜性、充分性和有效性～醫(yī)院建立并保持《管理評審控制程序》。管理評審資料按照要求由辦公室管理。5.6.2評審輸入5.6.2.1管理者代表組織辦公室編制管理評審計(jì)劃。5.6.2.2辦公室組織有關(guān)部門按計(jì)劃內(nèi)容的要求收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交管理評審～包括:a.質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)外部審核報(bào)告,包括內(nèi)部、顧客和認(rèn)證機(jī)構(gòu)的審核報(bào)告,,b.質(zhì)量、環(huán)境方針、目標(biāo)、指標(biāo)及方案完成情況和重要環(huán)境因素的控制情況及糾正預(yù)防實(shí)施狀況;c.顧客投訴的處理結(jié)果及顧客滿意度的測量分析報(bào)告,d.法律法規(guī)執(zhí)行情況;e.檢驗(yàn)結(jié)果及目標(biāo)完成情況,f.過程及服務(wù)的質(zhì)量趨勢及服務(wù)質(zhì)量因素關(guān)鍵特性的控制結(jié)果,g.上次管理評審的跟蹤措施的執(zhí)行情況,h.影響質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運(yùn)行的因素～即可能引起管理體系的變化,如醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)、服務(wù)結(jié)構(gòu)、資本結(jié)構(gòu)的重大改變和調(diào)整、相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其它要求的變更,,i.各部門提出管理體系持續(xù)改進(jìn)建議。5.6.3評審輸出霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第29頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:5.6標(biāo)題:管理評審按照質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)對上述信息進(jìn)行全面的討論、評價(jià)、分析～由院長批準(zhǔn)的管理評審報(bào)告作為評審的輸出～該報(bào)告中應(yīng)包含:a.質(zhì)量方針、目標(biāo)的有效性、充分性、適宜性的評價(jià)結(jié)論～需要時(shí)制定新的質(zhì)量方針和目標(biāo),b.質(zhì)量、環(huán)境管理體系和過程有效性的改進(jìn)措施～如質(zhì)量、環(huán)境管理體系的修改計(jì)劃。c.與顧客要求及相關(guān)方有關(guān)的服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)安排。d.質(zhì)量、環(huán)境管理體系改進(jìn)活動(dòng)所需的資源安排。5.6.4辦公室負(fù)責(zé)收集管理評審資料～做好管理評審記錄～寫出管理報(bào)告～經(jīng)管理者代表審核后報(bào)院長批準(zhǔn)～然后分發(fā)各相關(guān)部門。5.7相關(guān)文件:5.7.1《環(huán)境因素識別與評價(jià)控制程序》5.7.2《環(huán)境目標(biāo)指標(biāo)和管理方案控制程序》5.7.3《法律與其他要求控制程序》5.7.4《信息交流控制程序》5.7.5《新改擴(kuò)項(xiàng)目環(huán)境管理控制程序》5.7.6《管理評審控制程序》霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第30頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):06.0/6.1資源管理/資源提供章節(jié)號:標(biāo)題:/6.2/培訓(xùn)、意識和能力6.0資源管理6.1資源提供醫(yī)院建立并保持《人力資源管理控制程序》、《醫(yī)療設(shè)施管理控制程序》～醫(yī)院各級管理者負(fù)責(zé)及時(shí)確定并提供質(zhì)量、環(huán)境管理體系所需的資源～并確定和提供通過滿足顧客要求、增強(qiáng)顧客滿意的資源。資源可包括人員、信息、供方、基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境以及資金資源等。a、人力資源:確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的人員都是能夠勝任的,b、基礎(chǔ)設(shè)施:確保醫(yī)療工具、機(jī)器設(shè)備、辦公設(shè)備、辦公場所、通訊設(shè)備、服務(wù)管理軟件等均可達(dá)到服務(wù)要求的需要,c、工作環(huán)境:確保滿足服務(wù)質(zhì)量和控制環(huán)境因素的工作環(huán)境～如溫濕度、清潔度、辦公條件等;d、信息資源:確保醫(yī)院對內(nèi)、對外相關(guān)信息得到傳遞和處理～加強(qiáng)內(nèi)部溝通及體系的持續(xù)改進(jìn),e、財(cái)務(wù)支持:確保體系質(zhì)量、環(huán)境活動(dòng)的資金支持。6.2人力資源6.2.1總則為確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的所有人員都是能夠勝任的～醫(yī)院通過適當(dāng)?shù)慕逃⑴嘤?xùn)使其具有相應(yīng)的崗位能力、素質(zhì)和意識。6.2.2能力、意識和培訓(xùn)6.2.2.1辦公室組織各職能部門對所有崗位人員能力要求基于教育、培訓(xùn)、霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第31頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):06.0/6.1資源管理/資源提供章節(jié)號:標(biāo)題:/6.2/培訓(xùn)、意識和能力技能和經(jīng)驗(yàn)四個(gè)方面做出規(guī)定～制定《職位說明書》～以確保:a.從事影響質(zhì)量、環(huán)境工作人員具備必須的能力;b.根據(jù)崗位要求～由辦公室制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施～使需持證上崗的持證上崗,c.對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況、能力組織考核～以評價(jià)培訓(xùn)的有效性,d.通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識到所從事工作的相關(guān)性和重要性～并滿足其所從事工作所需達(dá)到的目標(biāo)、指標(biāo)的能力,6.2.2.2培訓(xùn)包括:a.入職培訓(xùn):通過此項(xiàng)培訓(xùn)使新醫(yī)務(wù)人員盡快熟悉工作環(huán)境～掌握崗位規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)要求～具有獨(dú)立完成本職工作的能力,b.在職培訓(xùn):通過在職培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的技能和素質(zhì)～提高人力資源的質(zhì)量,c.轉(zhuǎn)崗培訓(xùn):使因工作需要調(diào)整工作崗位的職員得到新崗位所必備的素質(zhì)和技能～以保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。6.2.2.3辦公室通過培訓(xùn)后的考核～工作過程中不符合的原因分析和年終培訓(xùn)工作總結(jié)評價(jià)培訓(xùn)的有效性～評價(jià)是否保證了相應(yīng)崗位的人員能力滿足要求。6.2.2.4辦公室建立《醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)檔案》～保存有關(guān)教育、技能和經(jīng)驗(yàn)的適當(dāng)記錄～以證明滿足《人力資源控制程序》的要求。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第32頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:6.3/6.4標(biāo)題:基礎(chǔ)設(shè)施/工作環(huán)境6.3基礎(chǔ)設(shè)施:總務(wù)科負(fù)責(zé)組織、提供和維護(hù)為實(shí)現(xiàn)服務(wù)的符合性所需的基礎(chǔ)設(shè)施～具體包括根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營范圍～確定了以下基礎(chǔ)設(shè)施:a.辦公區(qū)及相關(guān)設(shè)備;b.醫(yī)療設(shè)備、檢測裝臵等;c.支持性服務(wù)～如運(yùn)輸、通訊、供水、供電等。針對以上基礎(chǔ)設(shè)施,通過加強(qiáng)運(yùn)行《醫(yī)療設(shè)施管理控制程序》確保達(dá)到服務(wù)符合要求的需要。6.4工作環(huán)境為保證服務(wù)質(zhì)量的有效實(shí)現(xiàn)和質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實(shí)施～醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供必要、良好的工作環(huán)境。a.提供適宜的醫(yī)療、辦公條件;b.創(chuàng)安全醫(yī)療、文明施工現(xiàn)場,c.確保必要的勞動(dòng)保護(hù)措施;d.提供專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)～營造良好的企業(yè)文化氛圍～鼓勵(lì)全員參與服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。6.5相關(guān)文件6.5.1人力資源控制程序6.5.2醫(yī)療設(shè)施管理控制程序霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第33頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):07.0/7.1產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)/產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的策劃章節(jié)號:標(biāo)題:/7.2/與顧客有關(guān)的過程7.0服務(wù)實(shí)現(xiàn),運(yùn)行控制,7.1服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃7.1.1服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程是本醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的主要過程～只有對過程進(jìn)行策劃并使其在受控條件下進(jìn)行～才能確保實(shí)現(xiàn)增值。7.1.2醫(yī)院服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃同樣遵循了八項(xiàng)管理原則～針對質(zhì)量、方針和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及影響服務(wù)質(zhì)量的各重要因素環(huán)境進(jìn)行分析～結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營運(yùn)作方式～在應(yīng)用過程方法對服務(wù)實(shí)現(xiàn)所需的過程和相互作用進(jìn)行識別、管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行策劃～并為達(dá)到服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)的方法予以管理～并保證與質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件策劃的其他過程要求相一致。根據(jù)策劃的結(jié)果～以適當(dāng)?shù)姆绞叫纬晌募_定以下內(nèi)容:a.建立滿足服務(wù)的質(zhì)量、環(huán)境管理目標(biāo)和要求～以便策劃確保實(shí)施,b.針對服務(wù)建立的工作流程～服務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)的文件和資源配臵等,c.明確服務(wù)(環(huán)境控制)所要求的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)視、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)以及服務(wù)接收準(zhǔn)則,d.服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程和服務(wù)中的重要環(huán)境因素及環(huán)境管理方案;e.建立服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程及其滿足目標(biāo)和要求所需的質(zhì)量、環(huán)境記錄。7.2與顧客有關(guān)的過程7.2.1與服務(wù)有關(guān)的要求的確定導(dǎo)醫(yī)和各科室對病人進(jìn)行分診和問診并按各科室的工作手冊要求、與服務(wù)有關(guān)的要求及其它要求予以確定。7.2.2與服務(wù)有關(guān)的要求的評審a.醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第34頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):07.0/7.1產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)/產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)的策劃章節(jié)號:標(biāo)題:/7.2/與顧客有關(guān)的過程7.2.3.顧客溝通7.2.3.1醫(yī)院應(yīng)對質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)部或外部有關(guān)信息～建立溝通與交流渠道～辦公室負(fù)責(zé)與患者的溝通～就治療效果與患者保持溝通。溝通可采用走訪、函件、傳真等形式～不斷了解意見和需求～將信息及時(shí)傳遞到有關(guān)部門并積極采取措施～使患者和相關(guān)方滿意。a.向患者介紹本醫(yī)院服務(wù)～回答患者的咨詢～必要時(shí)為患者提供有關(guān)服務(wù)宣傳資料及服務(wù)技術(shù)資料～并予以記錄;b.接受患者對醫(yī)療問詢,c.收集患者對服務(wù)的需求及對服務(wù)應(yīng)用情況的反饋～并將信息轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)部門。7.2.3.3辦公室依據(jù)《患者投訴》接受處理患者投訴。7.2.3.4辦公室定期或不定期組織進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第35頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:7.4標(biāo)題:采購7.3設(shè)計(jì)和開發(fā),次章節(jié)刪減,7.4采購采購工作由藥庫管理。7.4.1采購過程醫(yī)院建立并保持《采購控制程序》及《相關(guān)方管理控制程序》對采購過程涉及的影響質(zhì)量、環(huán)境因素及相關(guān)方進(jìn)行控制或施加影響～以確保產(chǎn)購的服務(wù)及選用的供方及相關(guān)方符合要求～控制的方式和程度應(yīng)根據(jù)采購的物資類型、對的實(shí)際影響程度及對環(huán)境的影響程度而定。通過定期評價(jià)合格供方及對采購信息、采購服務(wù)驗(yàn)證的有效控制～確保采購藥品質(zhì)量滿足要求～相關(guān)的結(jié)果予以記錄和保存。內(nèi)容包括:?選擇、評價(jià)和重新評價(jià)供方的準(zhǔn)則,?評價(jià)的內(nèi)容和方法,?保存必要的記錄等。7.4.2采購信息:7.4.2.1采購文件或訂單應(yīng)能明確表述產(chǎn)購服務(wù)的信息～確保采購的服務(wù)符合規(guī)定要求。采購文件或訂單在發(fā)放前～應(yīng)對其所列要求的充分性和適宜性進(jìn)行審批。藥庫負(fù)責(zé)制訂采購計(jì)劃～按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行采購。7.4.2.2采購信息的變更a.需求計(jì)劃變更時(shí)～相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)通知藥庫～并提交變更計(jì)劃;b.采購計(jì)劃變更時(shí)～藥庫對原計(jì)劃進(jìn)行修改;c.變更的采購計(jì)劃簽發(fā)程序按原程序進(jìn)行;d.采購合同變更時(shí)～須及時(shí)通知供方;e.當(dāng)醫(yī)院的重要環(huán)境因素發(fā)生變動(dòng)時(shí)～應(yīng)及時(shí)供方按新的控制方法進(jìn)行。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第36頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:7.4標(biāo)題:采購7.4.3采購服務(wù)的驗(yàn)證a.醫(yī)院應(yīng)確定并實(shí)施對產(chǎn)購服務(wù)進(jìn)行驗(yàn)證所必需的活動(dòng)～以確保采購服務(wù)滿足規(guī)定的要求。采購藥品到醫(yī)院后～藥庫按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)～合格后方可辦理入庫手續(xù)。7.4.4對供方的控制對供方的控制及施工的影響按程序文件《相關(guān)方管理控制程序》執(zhí)行。霸州市專科醫(yī)院頁碼:第37頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:7.5標(biāo)題:生產(chǎn)和服務(wù)提供7.5醫(yī)療和服務(wù)提供7.5.1醫(yī)療和服務(wù)提供的控制醫(yī)院策劃并對服務(wù)醫(yī)療過程的運(yùn)行進(jìn)行控制～保證服務(wù)的質(zhì)量、運(yùn)行控制在受控條件下進(jìn)行～受控條件:a.制訂服務(wù)醫(yī)療的工作程序、診療標(biāo)準(zhǔn)等～獲得表述服務(wù)特性的信息,b.確保服務(wù)和服務(wù)符合規(guī)定要求～向醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的工作程序,c.使用、保養(yǎng)和維護(hù)適合醫(yī)療和服務(wù)要求的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施,d.獲得和使用對醫(yī)療過程和服務(wù)進(jìn)行監(jiān)視和測量的儀器、儀表,e.按照文件要求和通過適宜的過程參數(shù)對醫(yī)療過程、及重要環(huán)境因素實(shí)施監(jiān)視和測量并進(jìn)行記錄,f.出院后患者的跟蹤調(diào)查。7.5.2醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)本醫(yī)院不能由后續(xù)的監(jiān)視和測量進(jìn)行驗(yàn)證的過程,即特殊過程,～為醫(yī)療過程的評審和批準(zhǔn)所規(guī)定的準(zhǔn)則,a.醫(yī)療設(shè)備的認(rèn)定和醫(yī)務(wù)人員資格的考核,b.使用特定醫(yī)療方案,c.保存相關(guān)記錄,本醫(yī)院的特殊過程為骨科、婦產(chǎn)科的疑難病的判斷。7.5.3標(biāo)識和可追溯性醫(yī)院在服務(wù)實(shí)現(xiàn)的全過程中使用適宜適當(dāng)?shù)姆椒ㄗR藥品、病歷、化驗(yàn)、檢驗(yàn)狀態(tài)、包裝材料及設(shè)備設(shè)施。醫(yī)院規(guī)定實(shí)施標(biāo)識的方法及標(biāo)識內(nèi)容～包括其后的狀態(tài)標(biāo)識～當(dāng)有可追溯性要求時(shí)～應(yīng)控制并記錄服務(wù)、設(shè)備、狀態(tài)等的唯一性標(biāo)識～如:批號、醫(yī)療日期、包裝情況等。對標(biāo)識規(guī)定以下要求:霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第38頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:7.5標(biāo)題:生產(chǎn)和服務(wù)提供a.在醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的全過程中對易混淆、難識別的服務(wù)應(yīng)標(biāo)識:b.有追溯性要求的服務(wù)必須標(biāo)識～且為唯一性標(biāo)識:c.經(jīng)監(jiān)測的過程均要標(biāo)識～監(jiān)測狀態(tài)變化后～標(biāo)識應(yīng)隨之變更:d.保持唯一性標(biāo)識記錄和必要的服務(wù)標(biāo)識記錄:e.施工設(shè)備、環(huán)境狀態(tài)標(biāo)識的管理。7.5.4顧客財(cái)產(chǎn):本醫(yī)院的顧客財(cái)產(chǎn)為住院患者所帶物品～護(hù)理部向患者講明自行保管好物品。7.5.5防護(hù)從藥品、衛(wèi)生材料的進(jìn)貨、儲存和醫(yī)療過程中的防護(hù)、供應(yīng)室及各科室的消毒防護(hù)～做好記錄。a.根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)～選擇適宜的搬運(yùn)工具和方法～防止損壞和碰撞:b.根據(jù)要求～選擇適宜的場所和環(huán)境～貯存保管服務(wù):7.5.6應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)7.5.6.1為對潛在的事故或緊急事故做出響應(yīng)～預(yù)防緊急狀態(tài)下發(fā)生的環(huán)境事故以及減少環(huán)境事故造成的損失～醫(yī)院建立并保持《應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)控制程序》～預(yù)防或減少事故的發(fā)生和對環(huán)境的影響。7.5.6.2院長辦負(fù)責(zé)重大事故預(yù)案的實(shí)施及各種緊急情況下事故現(xiàn)場搶救處理及組織重大事故預(yù)案的演練、培訓(xùn)及全院消防器材的管理工作～并督促貫徹實(shí)施。相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定化學(xué)藥品相關(guān)管理制度～辦公室協(xié)同事故部門對醫(yī)療事故或緊急狀態(tài)發(fā)生后的調(diào)查分析～編寫事故報(bào)告～制定預(yù)防事故、事件的措施。應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)事故主要類型:a.火災(zāi),霸州市專科醫(yī)院頁碼:第39頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:7.5標(biāo)題:生產(chǎn)和服務(wù)提供b.爆炸,c.供電、供水意外中斷,d.化學(xué)物品大量泄露。7.5.6.3在事故或緊急情況處理完畢后～應(yīng)對應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)程序進(jìn)行一次評審或修訂。7.5.6.4對采取的糾正措施及程序的變更要予以記錄。7.5.7環(huán)境管理運(yùn)行控制7.5.7.1為了確保在醫(yī)院的活動(dòng)、服務(wù)、服務(wù)中提高環(huán)境績效～減少環(huán)境污染～醫(yī)院建立并保持《運(yùn)行控制程序》～為使運(yùn)行程序更具可操作性～配合《運(yùn)行控制程序》還制定了以下工作程序:《污水、噪聲排放控制程序》、《固體廢棄物管理控制程序》、《大氣污染控制程序》、《化學(xué)危險(xiǎn)品管理控制程序》、《能源與資源管理控制程序》。7.5.7.2確定與重要環(huán)境因素有關(guān)的活動(dòng)進(jìn)行有效控制～并將其要求通過合同、協(xié)議書等適宜形式通報(bào)給供方或相關(guān)方。7.5.7.3與重要環(huán)境因素有關(guān)的關(guān)鍵崗位人員～程序中要明確要求嚴(yán)格執(zhí)行文件或操作規(guī)程。7.5.7.4對被確定的運(yùn)行與活動(dòng)制定的程序～需按以下要求進(jìn)行:a.不脫離環(huán)境、目標(biāo)與指標(biāo);b.明確的可操作的判定標(biāo)準(zhǔn);c.對于涉及使用服務(wù)和服務(wù)中可標(biāo)識,可測量或認(rèn)定,的重要環(huán)境因素～建立實(shí)施有效的管理程序。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第40頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.0/8.1標(biāo)題:測量、分析和改進(jìn)/總則7.6監(jiān)視和測量裝臵的控制7.6.1總則醫(yī)院建立并保持《監(jiān)視和測量裝臵管理程序》～據(jù)測量任務(wù)的要求選擇適用的具有所需準(zhǔn)確度、精密度的測量和監(jiān)控裝臵。對監(jiān)視和測量裝臵要求如下:a.按有關(guān)要求配臵測量和試驗(yàn)設(shè)備;b.設(shè)備的校準(zhǔn)按國家有關(guān)規(guī)程、規(guī)范進(jìn)行;c.新設(shè)備使用前或重新安裝就位要進(jìn)行使用前校準(zhǔn)或就位校準(zhǔn);d.校準(zhǔn)狀態(tài)必須標(biāo)識.7.6.2標(biāo)準(zhǔn)及檢定根據(jù)《中華人民共和國計(jì)量法》和本醫(yī)院的實(shí)際需求～制定相關(guān)管理制度～保證所有監(jiān)視和測量裝臵在使用前或按周期及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢定～并保存檢定書。a.在使用不適或發(fā)現(xiàn)設(shè)備偏離校準(zhǔn)狀態(tài)時(shí)～應(yīng)重新評估先前測量結(jié)果的有效性～采取糾正措施并記錄～并再次校準(zhǔn),b.對監(jiān)控和測量裝臵進(jìn)行狀態(tài)標(biāo)識;c.對裝臵的搬運(yùn)/貯存和防護(hù)做出規(guī)定;d.保持校準(zhǔn)和驗(yàn)證結(jié)果的記錄。7.7相關(guān)程序文件7.7.1《采購控制程序》7.7.2《醫(yī)療過程控制程序》7.7.3《標(biāo)識和可追溯性控制程序》7.7.4《運(yùn)行控制程序》霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第41頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.0/8.1標(biāo)題:測量、分析和改進(jìn)/總則8.0測量、分析和改進(jìn)8.1總則為證明服務(wù)質(zhì)量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求、醫(yī)院的環(huán)境績效～確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系的符合性～實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性的持續(xù)改進(jìn)～本醫(yī)院規(guī)定、策劃和實(shí)施必要的測量和監(jiān)控活動(dòng)～根據(jù)其結(jié)果采取相應(yīng)的措施～這種活動(dòng)包括:a.服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)視、測量,b.患者滿意度測量、評定,c.內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境管理體系審核、評價(jià),d.管理評審,e.不合格的處理,f.糾正和預(yù)防措施的制定、實(shí)施;g.環(huán)境績效;h.有關(guān)環(huán)境運(yùn)行控制活動(dòng);為確保上述活動(dòng)的有效開展～本醫(yī)院建立并保持實(shí)施了相應(yīng)的控制程序《環(huán)境監(jiān)測和測量工作程序》～明確了監(jiān)測對象、監(jiān)測范圍、監(jiān)測項(xiàng)目、監(jiān)測方式,例行、日常等,、監(jiān)測頻次、監(jiān)測裝臵等作出具體規(guī)定～并在進(jìn)行分析、評價(jià)時(shí)充分考慮統(tǒng)計(jì)技術(shù)的應(yīng)用。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第42頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.2標(biāo)題:監(jiān)視和測量8.2監(jiān)視和測量8.2.1顧客滿意8.2.1.1為使顧客滿意～并對質(zhì)量管理體系業(yè)績進(jìn)行測量～醫(yī)院編制并執(zhí)行《顧客度調(diào)查評價(jià)控制程序》～對是否滿足顧客要求的進(jìn)行監(jiān)視并確定了獲取和利用這種信息的方法。其信息來源是:a.信函、電話記錄、傳真;b.患者投訴等。8.2.1.1辦公室不定期的通過主動(dòng)走訪或書面征詢患者意見、服務(wù)要求的評審、患者對醫(yī)院的要求和意見的收集及分析～對醫(yī)院是否已滿足顧客要求的有關(guān)信息進(jìn)行監(jiān)視和測量～有關(guān)部門配合執(zhí)行。以此作為對管理體系業(yè)績的一種測量和改進(jìn)的依據(jù)～以提高顧客滿意度。評價(jià)結(jié)果應(yīng)提交管理評審～以尋求持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。8.2.2內(nèi)部審核8.2.2.1醫(yī)院建立并保持《內(nèi)部審核控制程序》～根據(jù)審核策劃的安排、GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)的要求及醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的要求～確定內(nèi)審計(jì)劃～基于擬審核的活動(dòng)和受審核區(qū)域,部門,的狀況和重要程度以及以往的審核結(jié)果～管理者代表對審核方案進(jìn)行策劃～并制定可行的內(nèi)審年度計(jì)劃～對審核的準(zhǔn)則、范圍、頻次、方法及對審核員的選擇和內(nèi)審的實(shí)施進(jìn)行了規(guī)定～確保了審核過程的客觀性和公正性以及質(zhì)量、環(huán)境管理體系的符合性和有效性。策劃和實(shí)施的結(jié)果要求形成記錄并予以保持～并針對提出的不合格采取措施～以消除所發(fā)生的不合格～跟蹤驗(yàn)證所采取措施的有效性。管理者代表負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)審人員按策劃的期限,計(jì)劃安排,組織開展管理體霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第43頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.2標(biāo)題:監(jiān)視和測量系審核～以確定管理體系是否:a符合醫(yī)院策劃所確定的計(jì)劃安排和選定標(biāo)準(zhǔn)的要求,b確保得到有效的實(shí)施和保持。8.2.3過程的監(jiān)視和測量8.2.3.1過程監(jiān)視和測量的直接作用是證實(shí)管理體系各過程是否保持其實(shí)現(xiàn)預(yù)期結(jié)果的能力,各部門按分管范圍分別對管理、服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程采用檢查、醫(yī)療過程監(jiān)控記錄分析等方法進(jìn)行監(jiān)視和測量～以證實(shí)過程實(shí)現(xiàn)所策劃的結(jié)果能力。8.2.3.2監(jiān)測的方式是內(nèi)審、定期檢查、管理評審、各部門的自檢等。8.2.3.3醫(yī)院建立并保持《醫(yī)療過程控制程序》、《服務(wù)的監(jiān)視和測量控制程序》～考慮其重要及影響程度～采用適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行測量和監(jiān)控。a.對醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)控～以確保持續(xù)滿足預(yù)期結(jié)果的能力。b.辦公室負(fù)責(zé)環(huán)保法律法規(guī)的執(zhí)行情況及例行的環(huán)境監(jiān)測工作,8.2.4服務(wù)的監(jiān)視和測量本醫(yī)院服務(wù)的監(jiān)視和測量～每周由院長帶領(lǐng)進(jìn)行查房～并在病歷中寫明～主管醫(yī)師每天進(jìn)行查房。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第44頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.3標(biāo)題:不合格品控制8.3不合格控制本醫(yī)院為確保不符合醫(yī)療要求的得到識別和控制～以防止其非預(yù)期的醫(yī)療事故及其他的不符合～控制及處臵醫(yī)療事故及其他的不符合的有關(guān)職責(zé)和權(quán)限已建立并保持《不合格控制程序》～且通過以下一種或幾種途徑處臵不合格:a.采取措施～消除已發(fā)現(xiàn)的不合格;b.采取糾正、預(yù)防措施～防止其原預(yù)期的使用或應(yīng)用;c.保持對不合格所采取的任何措施及糾正后再次驗(yàn)證的記錄～以證實(shí)其符合要求;d.采取措施～糾正和預(yù)防環(huán)境監(jiān)視和測量結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)的情況;霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第45頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.4標(biāo)題:數(shù)據(jù)分析8.4數(shù)據(jù)分析8.4.1信息來源病案室負(fù)責(zé)確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)～用以證實(shí)本醫(yī)院管理體系的適宜性和有效性～并評審在何時(shí)可以持續(xù)改進(jìn)管理體系的有效性～這些數(shù)據(jù)包括從病歷的歸檔歸類統(tǒng)計(jì)分析:a.確診率,b.診斷的符合率。c.病歷書寫規(guī)范率,d.顧客滿意度測量評定結(jié)果,e.部門工作考核結(jié)果,f.供方。由藥庫提供關(guān)于供貨方的信息,g.各部門目標(biāo)完成情況8.4.2數(shù)據(jù)分析為證實(shí)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的適宜性和有效性～并評價(jià)在何處可以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效性～醫(yī)院對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理～選擇適用的統(tǒng)計(jì)技術(shù)進(jìn)行分析～對分析結(jié)果進(jìn)行判斷提交管理評審及相關(guān)部門。霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第46頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.5標(biāo)題:改進(jìn),糾正和預(yù)防措施,8.5改進(jìn),糾正和預(yù)防措施,8.5.1持續(xù)改進(jìn):醫(yī)院利用質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)～審核結(jié)果～數(shù)據(jù)分析～糾正和預(yù)防措施以及管理評審～對質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效性進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。8.5.2糾正措施:為消除不合格的原因～防止其再發(fā)生～對糾正措施的實(shí)施進(jìn)行有效控制～本醫(yī)院建立并保持《不符合～糾正和預(yù)防措施控制程序》文件～并規(guī)定以下方面要求:a.評審不合格;b.及時(shí)有效地處理不合格報(bào)告和顧客意見～質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)的不合格發(fā)生的原因～判明其為經(jīng)常性或偶然性～并予以記錄。c.針對已產(chǎn)生不合格～對其產(chǎn)生的原因制訂具體糾正措施。d.糾正措施實(shí)施后～須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對其有效性進(jìn)行驗(yàn)證并記錄。e.將信息向管理評審輸入。8.5.3預(yù)防措施:為消除潛在不合格原因～防止不合格情況的發(fā)生～對預(yù)防措施的實(shí)施進(jìn)行有效控制～本醫(yī)院建立并保持《不符合～糾正和預(yù)防措施控制程序》文件～并規(guī)定了以下方面要求:a.利用適當(dāng)?shù)男畔泶_定、分析、消除潛在的不合格原因。b.針對潛在的不合格～制訂具體預(yù)防措施。c.對環(huán)境活動(dòng)潛在的不符合或緊急情況～由院長辦制定預(yù)防措施。d.預(yù)防措施實(shí)施后～必須驗(yàn)證并記錄其效果。e.將信息向管理評審輸入。8.6相關(guān)程序文件8.6.1《環(huán)境監(jiān)測和測量控制程序》8.6.2《內(nèi)部審核控制程序》霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第47頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0章節(jié)號:8.5標(biāo)題:改進(jìn),糾正和預(yù)防措施,8.6.3《服務(wù)的監(jiān)視和測量控制程序》8.6.4《顧客滿意度調(diào)查評價(jià)控制程序》8.6.5《不合格控制程序》8.6.6《不符合～糾正和預(yù)防措施控制程序》霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第48頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表附錄一質(zhì)量體系職能分配表甲類辦總正防護(hù)手病化功財(cái)婦院管狀藥風(fēng)務(wù)產(chǎn)公務(wù)骨保理術(shù)案驗(yàn)?zāi)蹽B/T19001-2000濕長代腺庫科科科室科科科部室室室科科4.1質(zhì)量、環(huán)境管理體系總Δ要求4.2.1文件要求總則Δ4.2.2質(zhì)量、環(huán)境管理手Δ冊4.2.3文件控制Δ4.2.4記錄控制Δ5.管理職責(zé)Δ6.1資源的提供Δ6.2人力資源Δ6.3基礎(chǔ)設(shè)施Δ6.4工作環(huán)境Δ7.1服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃Δ7.2.與服務(wù)有關(guān)的要求ΔΔΔΔΔ7.4采購Δ霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第49頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表甲類辦總正防護(hù)手病化功財(cái)婦院管狀藥風(fēng)務(wù)產(chǎn)公務(wù)骨保理術(shù)案驗(yàn)?zāi)蹽B/T19001-2000濕長代腺庫科科科室科科科部室室室科科7.5.1醫(yī)療和服務(wù)提供的ΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔ控制7.5.2醫(yī)療和服務(wù)提供過程ΔΔ的確認(rèn)7.5.3標(biāo)識和可追溯性ΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔ7.5.5服務(wù)防護(hù)ΔΔΔΔΔ7.6監(jiān)視和測量裝臵的控Δ制8.1測量、分析和改進(jìn)總則Δ8.2.1顧客滿意Δ8.2.2內(nèi)部審核Δ8.2.3過程的監(jiān)視和測量Δ8.2.4服務(wù)的監(jiān)視和測量ΔΔΔΔΔ8.3不合格控制Δ8.4數(shù)據(jù)分析Δ8.5.1持續(xù)改進(jìn)Δ8.5.2糾正措施Δ8.5.3預(yù)防措施ΔΔ:主控部門O:相關(guān)部門霸州市專科醫(yī)院頁碼:第50頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表附錄二環(huán)境體系職能分配表甲類辦總正防護(hù)手病化功財(cái)婦院管狀藥風(fēng)務(wù)產(chǎn)公務(wù)骨保理術(shù)案驗(yàn)?zāi)蹽B/T24001-1996濕長代腺庫科科科室科科科部室室室科科Δ4.1總要求Δ4.2環(huán)境方針Δ4.3.1環(huán)境因素Δ4.3.2法律與其他要求Δ4.3.3目標(biāo)和指標(biāo)Δ4.3.4環(huán)境管理方案Δ4.4.1組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)Δ4.4.2培訓(xùn)、意識和能力Δ4.4.3信息交流4.4.4環(huán)境管理體系文Δ件Δ4.4.5文件控制Δ4.4.6運(yùn)行控制ΔΔΔΔΔΔΔΔΔΔ4.4.7應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)Δ霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第51頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表甲類辦總正防護(hù)手病化功財(cái)婦院管狀藥風(fēng)務(wù)產(chǎn)公務(wù)骨保理術(shù)案驗(yàn)?zāi)蹽B/T24001-1996濕長代腺庫科科科室科科科部室室室科科Δ4.5.1監(jiān)測和測量4.5.2不符合～糾正與預(yù)Δ防措施Δ4.5.3記錄4.5.4環(huán)境管理體系審Δ核ΔΔ4.6管理評審Δ:主控部門O:相關(guān)部門霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第52頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表霸州市?？漆t(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖院長管代辦財(cái)總類正婦甲防護(hù)手藥病化功風(fēng)狀公務(wù)務(wù)骨產(chǎn)保理術(shù)案驗(yàn)?zāi)軡裣偈铱瓶瓶瓶瓶瓶瓶撇渴規(guī)焓沂铱聘叨腃B供放壓理樓樓樓T超氧療應(yīng)護(hù)護(hù)護(hù)射艙科室室理理理室科科部部部霸州市?？漆t(yī)院頁碼:第53頁共58頁質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修訂狀態(tài):0附錄:質(zhì)量、環(huán)境職能分配表、標(biāo)準(zhǔn)與手冊條款對標(biāo)題:照、程序文件清單、重要環(huán)境因素登記表附錄三GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)與管理手冊條款對照GB/T19001-2000GB/T24001-1996管理手冊引言0引言總則0.1批準(zhǔn)發(fā)布令0.1過程方法0.2醫(yī)院簡介0.2與ISO9004的關(guān)系0.3手冊的管理0.3與其他管理體系的相容性0.4范圍1范圍1范圍1.0總則1.1應(yīng)用1.2引用標(biāo)準(zhǔn)2引用標(biāo)準(zhǔn)2引用標(biāo)準(zhǔn)2.0術(shù)語和定義3定義3術(shù)語和定義3.0質(zhì)量管理體系4環(huán)境管理體系要求4質(zhì)量、環(huán)境管4.0理體系要求總要求4.1總要求4.1總要要求4.1文件要求4.2文件要求4.2總則4.2.1環(huán)境管理體系文件4.4.4總則4.