生殖醫(yī)學相關疾病診斷知識培訓課件VIP

生殖醫(yī)學疾病導向梳理1、概念2、分類3、發(fā)病率

不孕不育的基本知識回顧

正常、規(guī)律性生活至少一年（我國是兩年），未采取任何避孕措施，一年內（我國是兩年）未能正常受孕。1）發(fā)性不孕：原先從沒有懷孕過；2）繼發(fā)性不孕：原先懷孕過，包括流產和宮外孕。不孕癥在全世界的發(fā)病率:7%-15%。胚胎形成的過程總之，胚胎形成及發(fā)育是一個極其復雜的生理過程。卵巢排出正常的卵子精液正常并含有正常精子精子和卵子在輸卵管內相遇，結合為受精卵受精卵順利進入宮腔子宮內膜適合受精卵著床胚胎正常發(fā)育不孕不育的病因輸卵管因素：30-35%排卵障礙：20-30%子宮內膜異位癥：5-15%子宮因素：5-10%男性因素：30-40%免疫性不孕：5-10%不明原因不孕：10-15%女性因素50%左右女性因素中占比50-70%左右不孕不育的檢查有多少？不孕不育的檢查從何入手？明確一個事實不孕不育的環(huán)節(jié)多而復雜，所以需要做的檢查內容也多而復雜。抓住一個著手點：男方檢查男方因素導致不育所占比例不低檢查內容比較少（精液、血液）無痛苦和傷害比較經濟制定一套方案根據男方的檢查的結果，為女方制定一個系統(tǒng)而有序的檢查方案。男性不育因素精液異常無精子或精子過少精子質量差精液理化性狀異常生精障礙睪丸本身疾病染色體異常精子發(fā)生功能障礙睪丸局部病變精卵結合障礙精道梗阻逆行射精外生殖器異常男性性功能障礙全身性因素精神和環(huán)境因素營養(yǎng)因素內分泌疾病男性不育相關實驗室檢查精液分析尿液和前列腺液檢查遺傳學檢查生殖內分泌激素測定抗精子抗體外周血染色體核型分析男性不育Y染色體微缺失微陣列比較基因組雜交技術精子DNA碎片檢測精漿生化分析六項抑制素B男性不育相關實驗室檢查-抑制素B抑制素B是目前已知的評價不育男性精子發(fā)生最好的內分泌標志物,也是反映輸精管功能的重要標志物。優(yōu)點在哪里？無創(chuàng)：抽血即可；避免男科檢查的尷尬：無需取精或男性外科檢查；直接標記物：比間接的FSH更準確；任何年齡段的成年男性都想了解自身的水平。抑制素B報告單解讀＜139pg/ml：提示生精功能下降；＜100pg/ml：提生精功能較差；＜40pg/ml：精子抽吸成功率低；＜10pg/ml：懷疑原發(fā)性無精子癥；高于正常值：建議結合臨床排除梗阻性無精子癥精液中不同的化學物質是由特定的生殖器官分泌，可以通過檢測精液中標志物含量來反映器官的功能。一般來說，標志物濃度下降，表明相應的的分泌器官功能障礙或生殖道梗阻。精漿生化分析報告單解讀評價附睪功能的特異性標志物提示雙側的精囊發(fā)育不太好男性生殖道感染的良好指標男性不育Y染色體微缺失分析臨床意義：1.輔助診斷不明原因的少精子癥或無精子癥，減少『無謂的治療』2.輔助生殖方面的必查項目精子DNA碎片化檢測<15%的視為碎片化程度較低，健康的，>30%視為異常情況，通常伴有生育力低下的癥狀了。處于兩者中間為臨界值，建議做好生活方式的干預。三類人群建議做精子DNA碎片檢測1.配偶有自然流產史的男性患者2.不明原因不育者3.準備做試管嬰兒的患者第一代試管嬰兒技術（IVF）需要功能完全正常的精子才能成功受精，而精子DNA

碎片率高可能會導致精子受精能力下降，造成卵子受精失敗。第二代試管嬰兒技術（ICSI）可以把精子直接注射到卵子，DNA

損傷的精子也有可能使卵子受精并發(fā)育成胚胎。然而，DNA

損傷的精子會導致受精后的胚胎質量變差，胚胎發(fā)育會因此而發(fā)生嚴重紊亂，進而導致胚胎植入子宮失敗和胚胎發(fā)育缺陷，最終引發(fā)流產。女性不孕因素年齡因素年齡是獨立影響女性生育力的重要因素，女性的生育能力隨著年齡的增長而下降。檢測項目臨床意義基礎FSH明顯升高＞15IU/L（連續(xù)兩個周期）基礎E2小于40pg/mlAMH卵巢儲備功能更早更敏感的指標女性生育力評估最佳指標-AMHAMHFSHLHE2分泌來源竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細胞；垂體垂體成熟卵泡卵巢儲備直接指標間接指標間接指標間接指標月經周期影響變化不明顯變化明顯變化明顯變化明顯激素避孕藥影響不受影響受影響受影響受影響檢測時間正常月經周期任意時間月經3-5天月經3-5天月經3-5天2-7ng/ml：視為生育力正常；<2ng/ml：提示不同程度卵巢儲備降低，對年輕未生育女性提示早作生育打算；<1.0ng/ml：提示卵巢儲備功能較低；IVF低反應可能性大＜0.086ng/ml：提示已經絕經。＞7ng/ml：PCOS可能性較大，建議結合病史排除診斷；IVF過度刺激可能性大這個AMH數值應該怎么解讀？女性不孕因素排卵功能異常黃體功能不全高泌乳素血癥多囊卵巢綜合征閉經甲狀腺功能異常多囊卵巢綜合征PCOS-導致無排卵性不孕的最大因素多囊卵巢綜合征PCOS-導致無排卵性不孕的最大因素初篩：鑒別診斷：女性不孕因素子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥與不孕關系密切，30%-58%的不孕癥患者合并有子宮內膜異位癥，患子宮內膜異位癥的婦女中30-50%伴有不孕。盆腔粘連輸卵管阻塞干擾卵巢內分泌及排卵影響胚胎著床炎癥因子和炎癥細胞對卵子的毒害作用CA125測定輔助診斷，亦可用于隨訪、監(jiān)測內膜異位癥病變情況抗子宮內膜抗體子宮內膜異位癥的標志性抗體HE4子宮內膜異位癥與卵巢相關腫瘤的鑒別診斷不孕不育詢問病史人流史FSH、LH、T精液分析、抑制素B男方檢查女方檢查子宮內膜異位癥性生活狀況……輸卵管疾病抗精子抗體無精少精癥（AZF微缺失）外周血染色體性激素六項AMH（女性卵巢儲備功能首選標志物）不孕不育抗體ACA抗心磷脂抗體β2-GP1外周血染色體肝腎、甲狀腺功能內分泌疾病鑒別診斷：SHBG、17α-OHP、DHS1、概念2、發(fā)病率

流產的基本知識回顧

自然流產：孕20周之前，胎兒體重不足500g的妊娠物自然丟失

復發(fā)性流產：同一性伴侶，連續(xù)三次或三次以上20周之前的胎兒丟失流產在全世界的發(fā)病率:15%~20%大約1%~5%發(fā)生RSA環(huán)境因素內分泌異常感染血栓前狀態(tài)解剖學結構異常免疫因素遺傳因素

自然流產是婦產科的一種常見病，其發(fā)生率約占臨床妊娠的10％～20％。且絕大多數發(fā)生于孕早期(孕前3個月)。

迄今所發(fā)現的眾多的復雜病因中，遺傳因素尤其是染色體異常，通常被認為是最為常見的自然流產誘發(fā)因素。導致流產的因素流產的檢查有多少？17.3%1.9%80.8%染色體非整倍體異常染色體結構異常染色體整倍體異常三倍體：四倍體（2--3：1）三體型性染色體單體型發(fā)生頻率較高的染色體：16、21、22、15、18、13、X染色體熊麗，曾嶸等.南方醫(yī)科大學學報，2009，29（1）：64－67

《早期自然流產絨毛細胞培養(yǎng)及染色體核型分析110例》

結論：一、胚胎染色體異常是自然流產的主要病因，如果能對自然流產絨毛進行常規(guī)染色體檢查，將可以明顯提高檢出率。二、輔助進行有針對性地進行遺傳咨詢及優(yōu)生優(yōu)育指導。三、同時，由于常規(guī)染色體檢查方法還存在著一系列的不足，需要致力于新的檢測技術的研發(fā)。可以預期的是，隨著技術手段的進步，染色異常等遺傳因素在自然流產中的發(fā)現比例還會進一步上升?！对缙谧匀涣鳟a絨毛細胞培養(yǎng)及染色體核型分析110例》

自然流產發(fā)生率占臨床妊娠的10%～20%，多數發(fā)生于12孕周以內。臨床可識別流產的主要原因是胚胎染色體異常，發(fā)生率約為50%～80%，其中約96%-98%為數目異常。胚胎染色體數目異常是早期自然流產的主要原因。若只針對流產夫妻雙方外周血染色體進行檢查，僅能發(fā)現2%-5%由染色體結構異常所造成的流產病因。Strom，1992；Sanchez，1999；JiwonKim，etal.BMCMedicalGenetics2010,11:153病例分析病例分析停經10＋5周，B超發(fā)現“胚胎停育”1天就診。要求查明流產原因。既往有2次早期自然流產史，未行任何相關檢測。處理：清宮術中取流產絨毛行染色體核型分析絨毛染色體核型顯示：46，XY,rob(14;21)(q10;q10),+21

(異位型21三體）建議患者夫妻雙方行染色體分析結果顯示：男方：45，XY，rob(14;21)（q10;q10)女方：46，XX46，XY，rob(14;21)(q10;q10),+21流產胎兒絨毛染色體核型咨詢意見建議：1.本次流產胎兒是由父親遺傳的帶有14和21號染色體間的羅氏易位，而產生異位型21三體患兒。2.患者丈夫為14和21號染色體攜帶者，其再次生育風險：1/4的可能是21三體，1/4的可能是21單體，1/4的可能是攜帶者，1/4的可能為正常者。3.建議下次自然受孕，孕11～13周行絨毛染色體產前診斷或孕16～22周行羊水染色體產前診斷。意義：一、染色體數目異常，下次孕婦再次染色體異常風險提高。必要時可行產前診斷。二、針對試管嬰兒的孕婦，查到流產胎兒是染色體異常導致，則下次人工受孕指導孕婦做植入前診斷，避免異常受精卵成形后再次流產。三、染色體結構異常：1、受精卵進行父方母方遺傳DNA交換的時候發(fā)生異常導致新生突變；

2、父母原因占少數，大多是新生突變。指導孕婦下一胎懷孕，仍有機會懷正常胎兒。流產絨毛染色體檢測的意義流產絨毛染色體檢測報告單常見Q&AQ：流產胎兒已經成形，沒有絨毛組織，還可以送檢嗎？A：可以，剪取胎兒皮膚組織（2.5cm*2.5cm大?。?，浸泡無菌生理鹽水，抽取夫妻雙方EDTA血，填寫專用申請單。流產物染色體檢測常見問答常見Q&AQ:流產物既有絨毛，又有胎兒組織，該如何選擇取樣？雙胎標本怎么收取A：兩者存放在同一標本容器內，實驗室會自行選擇標本類型，再做實驗。

假如能夠分清楚是雙胎的，就分開兩張申請單，標注胎1、胎2，連在一起的死胎就直接裝在一個瓶子，用一張申請單即可流產物染色體檢測常見問答常見Q&AQ：樣本一定要浸泡在生理鹽水中嗎？浸泡過酒精或福爾馬林再拿出來，還可以送檢嗎？A:不可以，樣本必須，只能浸泡無菌生理鹽水，不能浸泡過其他化學液體。

原因：其他化學液體會破壞樣本的遺傳物質，本檢測的實驗性質就是檢測樣本遺傳物質。流產物染色體檢測常見問答常見Q&AQ:為什么要抽取夫妻雙方EDTA血？用其他抗凝管行嗎？A：①實驗室會通過外周血父親DNA，母親DNA來核對流產物是否同時具有父親與母親的DNA。若不是，則樣本取樣錯誤或者已經母源污染。②只能使用EDTA抗凝管，EDTA-K,EDTA-Na都行。其他抗凝管會影響提取DNA上機測序。流產物染色體檢測常見問答

傳統(tǒng)核型分析CMA分辨率10Mb以上50kb以上檢測范圍全染色體組全基因組檢測周期長短操作性需細胞培養(yǎng)無需細胞培養(yǎng)可檢測到的異常染色體數量變化、平衡、不平衡易位、轉位，大片段缺失和重復，嵌合體染色體數量變化、微缺失、微重復，嵌合體，單親二倍體染色體微陣列檢測（CMA）超400個產前及圍產期相關區(qū)域覆蓋有更高密度探針無需細胞培養(yǎng)、制片等常規(guī)繁瑣技術操作，避免了核型分析分裂相少、展帶效果不理想等缺點，直接提取組織DNA進行檢測，成功率高。比較HD750KOptima探針數量270萬75萬35萬探針覆蓋區(qū)域全基因組全基因組全基因組，產前及圍產期相關區(qū)域加密分辨率50kb以上50kb以上500kb以上適用范圍產后兒科、反復流產病因等產后兒科、反復流產病因等自然流產適用標本類型外周血，組織，絨毛等外周血，組織，絨毛等自然流產胎兒組織或絨毛芯片染色體微陣列檢測（各精度比較）對于懷疑染色體有微小缺失現象（結合病史等綜合判斷）的報告，均建議后續(xù)加做CMA典型病例1典型病例1結果建議：懷疑夫妻雙方其中一位是平衡異位攜帶者，建議在相應位點進行FISH檢測以明確是否存在平衡異位，對再次生育做遺傳風險評估典型病例