危重癥病人的病情觀察與護理

危重癥病人的病情觀看與護理Icu病情觀看的意義病情嚴峻隨時可能發(fā)生生命危急的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴峻隨時可能變化,假設搶救準時,護理得當，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危急。病情觀看是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，準時、準確的觀看病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥供給依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得珍貴時間。危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。無論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進食。病情觀看目的為疾病的診斷和護理供給依據(jù)推斷疾病的進展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)準時覺察危重癥或者并發(fā)癥防治危重癥者病情惡化病情觀看的內(nèi)容一、一般狀況的觀看二、特殊系統(tǒng)的觀看

一、一般狀況的觀看1.發(fā)育與體型2.飲食與養(yǎng)分3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物1、發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡全都。雙上肢開放后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能特別消失巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。體型分為均勻型、瘦長型、矮胖型。2、飲食與養(yǎng)分觀看飲食有時對疾病的診斷和治療起肯定的作用，可觀看患者的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反響。臨床上一般依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育狀況進展綜合分析，常用養(yǎng)分良好、中等、不良三個等級對養(yǎng)分狀態(tài)進展描述。對養(yǎng)分狀態(tài)特別包括養(yǎng)分不良和養(yǎng)分過剩。3、表情與面容安康人表情自然，神態(tài)安怡。疾病可使人的表情與面容消失苦痛、憂慮、疲乏等變化。疾病進展到肯定程度，可消失特征性的面容與表情。如急性病容表現(xiàn)為面色潮紅、鼻翼扇動、口唇皰疹、表情苦痛，見于大葉性肺炎、瘧疾等急性熱病；慢性病容表現(xiàn)為面容憔悴、面色灰暗或蒼白、目光暗淡，見于惡性腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾??；病危面容表現(xiàn)為面肌消瘦、面色蒼白或鉛灰、表情冷淡、雙目無神、眼眶凹陷、鼻骨嵴聳，見于大出血、嚴峻休克、脫水、急性腹膜炎等患者。4、體位與姿勢體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)，可分為自主體位、被動體位、強迫體位三種，它對某些疾病的診斷具有肯定意義。如極度衰弱或意識喪失患者，由于不能自行調(diào)整或變換肢體的位置，常呈被動體位；心肺功能不全患者常承受強迫坐位〔端坐呼吸〕，使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量削減，減輕心臟負擔。5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者。跨閾步態(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚、黏膜的顏色、溫度、濕度、彈性、出血、水腫等狀況常是全身性疾病的一種表現(xiàn)，應留意觀看。如貧血患者皮膚蒼白；熱性疾病皮膚發(fā)紅；膽道梗阻、溶血性疾病鞏膜、軟腭黏膜、皮膚黃染；缺氧患者口唇、耳廓、臉蛋、指端皮膚紫紺；肝病、腎上腺皮質(zhì)功能減退患者皮膚色素鎮(zhèn)靜；休克患者皮膚濕冷；長期消耗性疾病、嚴峻脫水患者皮膚彈性減弱；出血性疾病、重癥感染患者皮膚黏膜可消失淤點、紫癜、淤斑、血腫；腎性水腫患者多見于晨起眼瞼、顏面水腫；心性水腫患者則表現(xiàn)為下肢水腫。7、嘔吐物嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種簡單反射動作，但猛烈而頻繁的嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、養(yǎng)分障礙等狀況。應留意嘔吐方式及嘔吐物的性狀、色、量、味。8、排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，留意觀看其量、色、味、性狀。二、特殊系統(tǒng)的觀看1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀看1〕意識狀態(tài)的觀看正常人意識清晰，反響靈敏，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。依據(jù)患者語言反響、睜眼反響、運動反響來區(qū)分意識障礙的程度。意識障礙程度的推斷：嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或苦痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡潔的答復和做出各種反響，反響較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向力量發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)?；杷翰∪颂幱诔了癄顟B(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停頓，馬上又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕谰囊庾R障礙，依據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、深昏迷意識障礙程度的推斷〔2〕意識障礙程度的推斷〔3〕淺昏迷:病人的隨便運動喪失,對四周事物聲音強光刺激均無反響,僅對強刺激有苦痛表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反響，全身肌肉松馳,各生理反射消逝,大小便失禁。瞳孔的觀看正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為2~5mm，兩側(cè)調(diào)整反射相等，對光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大瞳孔縮?。翰±頎顩r下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂空疝的發(fā)生。兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。

對光反射遲鈍或消逝：常見于昏迷患者。瞳孔散大、固定、對光反射消逝：假猶如時伴有心跳、呼吸停頓，則說明患者已經(jīng)死亡循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護目前對危重病人大都實行重癥監(jiān)護。對體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進展動態(tài)觀看，每15～30分鐘檢測一次；同時還要加強心電監(jiān)護、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀看,依據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護的狀況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度準時實行必要的措施。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀看1〕心率〔HR〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時見于運發(fā)動、老年人和睡眠時，特別可見與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、猛烈運動時。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔2〕2〕心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)章，最常見的心律失常是期前收縮和心房抖動。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔3〕3〕脈搏：A.節(jié)律特別間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)章，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔4〕3〕脈搏：B.強弱特別洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替消失，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消逝稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔5〕脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。假設覺察病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開頭或停頓口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔6〕4〕血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循環(huán)系統(tǒng)的觀看〔7〕5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。正常值為：5～12㎝H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應癥心血管手術后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時入量及速度調(diào)整。有利于鑒別低心排綜合征的病因。CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20?！?〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏?！?〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其它血流淌力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。CVP與BP變化的關系及處理CVPBP

原因

處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗３、呼吸系統(tǒng)的觀看正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)章。1〕頻率特別呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、苦痛、甲亢等，T上升10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。呼吸系統(tǒng)的觀看〔2〕2〕深度特別深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)章的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。呼吸系統(tǒng)的觀看〔3〕3〕節(jié)律特別潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。連續(xù)呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停頓呼吸，連續(xù)幾秒后又開頭呼吸，常在臨終時發(fā)生。呼吸系統(tǒng)的觀看〔4〕4〕聲音特別蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。呼吸系統(tǒng)的觀看〔5〕5〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管堵塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、堵塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。4、體溫的觀看1〕體溫過高發(fā)熱程度的推斷低熱37.5—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上準時行降溫處理。體溫的觀看〔2〕2〕體溫過低分期輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C立刻行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1〕常見的尿量特別多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測〔2〕2〕常見的尿色特別血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于堵塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測〔3〕3〕氣味穎尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4〕酸堿反響正常人尿液呈弱酸性，PH為。5〕尿比重正常成人尿比重波動在之間。假設尿比重常常波動在1.010左右，提示腎功能嚴峻障礙。泌尿系統(tǒng)監(jiān)測〔4〕6〕常見的排尿特別尿失禁：外部引流，導尿術。進展必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，供給隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。6、消化系統(tǒng)的觀看胃液觀看：胃腸減壓管中消失血性或咖啡色胃液，提示應激性潰瘍的發(fā)生。胃出血：使?jié)撗栃猿鲅繛?~10ml/d黑便：出血量為50~100ml/d嘔血：出血量為250~300ml以上頭暈、心悸、乏力、口渴：400~500ml四周循環(huán)衰竭：>1000ml大便觀看柏油樣便提示消化道出血白陶土色提示膽道梗阻暗紅色血便提示下消化道出血果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾糞便外表有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。危重癥患者護理一、一般護理各管道的護理口腔護理預防褥瘡心理護理各管道的護理氣管插管及呼吸機胃管護理導尿管護理胸腔引流管護理其他管道的護理

氣管插管及呼吸機

每班應認真完成氣管插管的護理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護，氣管插管的深度，氣囊有無漏氣等。防止管路脫出給病人及護理帶來不必要的麻煩氣道壓力報警氣道高壓報警呼吸道分泌物過多病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機協(xié)作不當管道受壓打折患者躁動氣道內(nèi)粘膜脫落氣道低壓報警氣囊漏氣，充氣缺乏，裂開呼吸機管路裂開，斷開或街頭連接不嚴密氣源缺乏對于氣道壓力的報警必需準時查找緣由，準時處理以保證患者的生命安全胃管護理

定時更換，做好記錄喂食前需先推斷胃管是否在胃內(nèi)，在進展下一步操作推斷方法：1、打氣聽“氣過水聲”2、回抽胃液3、看有無氣泡

導尿管護理

定時更換，做好記錄每日膀胱沖洗，防止感染拔管前，應定時夾閉訓練患者自行排尿力量，以便利于患者拔管后的恢復胸腔引流管

應用引流管時應留意觀看引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置在置管未縫皮的狀況下，一般換藥工作有醫(yī)生擔當其他管道的護理鎖穿后的病人應留意觀看有無胸悶或呼吸困難股穿后的病人應留意觀看病人腹股溝有無硬結(jié)每周定時換藥靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，四周皮膚腫脹，則此留置針不能連續(xù)使用，需馬上拔出，并在穿刺部位賜予硫酸鎂濕敷口腔護理留意口腔衛(wèi)生做好口腔護理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進食后擦洗。預防褥瘡：為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對身體受壓部位要用氣圈、棉圈墊起，床單保持平坦、枯燥，無皺摺、無渣滓。長期臥床的病人簡潔發(fā)生墜積性肺炎，因此要幫助病人常常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。病人生命征平穩(wěn)可實行半臥位，床頭抬高30度，以利各種引流和呼吸，承受氣墊床，防止褥瘡;心理護理：關心愛護病人、主動為病人做好生活護理，留意與病人進展語言和非語言的溝通其他1、留意眼睛的愛護,如眼瞼不能閉合的病人簡潔發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應用凡士林紗布掩蓋。2、長期臥床的病人由于不活動肌肉簡潔萎縮，應常常幫助病人進展四肢被動活動，并進展肌肉按摩以防止肌肉萎縮。3、對危重病人應留意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順當排出，時間一久這些分泌物就會積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對昏迷病人應當盡量使其頭部側(cè)向一邊，而且常常用吸引器吸出分泌物。二、藥物護理1.抗心功能不全藥物〔1〕西地蘭〔速效強心苷〕1〕機理：增加心肌收縮力、減慢心率、抑制傳導2〕用于：心衰、室上性心動過速房纖、房撲3〕藥動：靜推時5－15min起效，1－2h達最大效應4〕用法：0.9％NS20ml，西地蘭0.2－0.4mgiv，極量＜1.2mg/d〔2〕洋地黃中毒：1〕臨床表現(xiàn)：a.心外：1.胃腸道反響2.神經(jīng)系統(tǒng)3.其它b.心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重2.心律失常3.其它2〕處理：a.即刻停用藥物b.停用利尿及排鉀藥物c.養(yǎng)分心肌d.抗心律失常等對癥處理2.抗心律失常藥物〔1〕利多卡因1〕Ib類抗心律失常藥物2〕降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導性，延長有效不應期，提高室顫閾3〕用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲4〕用法：首次1-1.5mg/kg緩慢靜推，如無效，10-15分鐘可重復給藥50-75mg，繼而1-3mg/kg,微量泵靜脈維持，總極量3mg/kg5〕留意：房室傳導阻滯慎用〔2〕胺碘酮1〕Ⅲ類抗心律失常藥物2〕延長動作電位時間，從而降低心臟傳導性，延長有效不應期，并可擴張冠脈3〕屬廣譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學唯一未覺察明確致心律失常副作用的藥物4〕用于：頑固性室顫、室性心動過速連續(xù)三次點擊無效可優(yōu)選胺碘酮5〕用法：室顫時初劑量為300mg，室性心動過速時初劑量為150mg靜推，然后改為1mg/min靜脈維持6小時，再減為0.5mg/min靜脈維持18小時，最高劑量一般不超過2g6〕副作用：肺纖維化、甲減〔相對安全〕3.抗心絞痛藥物〔1〕硝酸甘油