護(hù)理部護(hù)理安全管理制度全集

4-PAGE30護(hù)理安全管理制度重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程一、輸血反應(yīng)的預(yù)防和處理流程：詳見《輸血管理制度》二、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和處理流程：接受給藥醫(yī)囑輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理流程：接受給藥醫(yī)囑預(yù)案處理流程預(yù)案處理流程程嚴(yán)格執(zhí)行給藥查對制度和患者身份識(shí)別制度遵守輸液操作規(guī)范，控制各種微粒通過輸液進(jìn)入靜脈循環(huán)仔細(xì)詢問過敏史按醫(yī)囑正確配制注意配伍禁忌按醫(yī)囑正確給藥，根據(jù)病情、年齡調(diào)節(jié)靜脈輸液速度嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)并記錄迅速執(zhí)行醫(yī)囑做好觀察搶救做好患者的監(jiān)測準(zhǔn)確記錄報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長/值班護(hù)士長保留原有藥液和輸液器根據(jù)醫(yī)生建議交藥劑科或院感控辦做好交接班持續(xù)的監(jiān)測、護(hù)理報(bào)告藥劑科（臨床藥學(xué)研究室）啟動(dòng)不良反應(yīng)事件處理流程立即停止輸液更換藥液用、輸液器用生理鹽水維持靜脈通路出現(xiàn)輸液反應(yīng)2.靜脈炎的預(yù)防與處理流程：預(yù)案案預(yù)案案拔除PVC，暫時(shí)保留PICC患肢抬高、制動(dòng)、避免受壓停止在患肢靜脈輸液報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長做好交接班持續(xù)的觀察、護(hù)理觀察局部及全身情況的變化并記錄嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生規(guī)范合理選擇靜脈輸液工具選擇適當(dāng)?shù)牟课恢霉芸刂聘鞣N微粒通過輸液進(jìn)入靜脈循環(huán)發(fā)生靜脈炎對癥處理：局部用藥，如喜療妥等藥物外涂；濕熱敷等。合并感染時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗生素。根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程附：靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)級別臨床分級標(biāo)準(zhǔn)0級沒有癥狀1級輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3級輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈4級 輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀長度＞2.5cm,有膿液流出2014年12月生效選擇合適的輸注途徑和輸液工具妥善固定導(dǎo)管，必要時(shí)使用約束具避免在同一血管的同一部位反復(fù)穿刺選擇合適的輸注途徑和輸液工具妥善固定導(dǎo)管，必要時(shí)使用約束具避免在同一血管的同一部位反復(fù)穿刺穿刺部位上方衣物不宜過緊給藥前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)輸注速度適當(dāng)對患者的健康教育預(yù)案案停止輸液，回抽滲漏的藥液預(yù)案案停止輸液，回抽滲漏的藥液拔除導(dǎo)管，不過度壓迫穿刺處抬高患肢，減輕水腫不在滲出或外滲的肢體遠(yuǎn)端再置管報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長觀察皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)、患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄做好交接班發(fā)生滲出或外滲抗腫瘤藥物外滲：使用拮抗劑局封對癥處理：冰敷、藥物外敷、使用止痛藥保持水皰完整性，避免摩擦和熱敷直徑＞2cm的水皰抽液，保留表皮根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程①使用拮抗劑從原靜脈通路注入解毒劑，常用于阿霉素、長春新堿的解毒劑有地塞米松、5%碳酸氫鈉、維生素C、常用于氮芥，絲裂霉素，更生霉素的解毒劑有10%硫代硫酸鈉，維生素C；②局封沒有明確的相應(yīng)解毒劑，用生理鹽水加利多卡因?qū)Π胂♂尵址狻Ｍǔ鉂B灶做環(huán)型的多點(diǎn)注射封閉。靜脈反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)，間隔1～2天再行封閉1次，一般不超過3次；③根據(jù)局部癥狀對癥處理：皮膚發(fā)白、發(fā)涼，伴有疼痛，水腫范圍最大處直徑＜2.5cm時(shí)，局部用75%酒精濕敷，外涂消炎霜或氯地霜，用冰塊間斷冷敷12～24h。禁用熱水沖洗局部或熱敷。鉑類（如樂沙定）外滲禁止冷敷。水腫范圍最大處直徑＞2.5cm時(shí)，或疼痛嚴(yán)重時(shí)，可延長間斷冰敷時(shí)間；疼痛較重上述措施不能緩解時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥；表皮破損有創(chuàng)面時(shí)，按外科無菌換藥原則處理；患肢抬高，避免受壓，禁止靜脈注射。2014年12月生效4.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成的預(yù)防與處理流程：預(yù)案案預(yù)案案疑似血栓，抬高患肢并制動(dòng)禁忌熱敷、按摩和壓迫報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長靜療?？谱o(hù)士或相關(guān)科室會(huì)診做好交接班持續(xù)的觀察、護(hù)理觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，正確沖封管提高穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺，正確放置導(dǎo)管尖端的位置指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)置管側(cè)的肢體置管后嚴(yán)密觀察有無導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的征兆高凝患者預(yù)防性抗凝發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓血管B超檢查遵醫(yī)囑抗凝或根據(jù)會(huì)診意見處理每日測量臂圍并記錄根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程2014年12月生效5.導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與處理流程：預(yù)案案根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程預(yù)案案根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程分析排除堵塞原因，不強(qiáng)行推注生理鹽水確認(rèn)堵塞應(yīng)拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長靜療?？谱o(hù)士或相關(guān)科會(huì)診做好交接班持續(xù)的觀察、護(hù)理觀察局部及全身情況的變化并記錄保持輸液通暢，避免輸液裝置折疊或?qū)Ч芗舛速N在血管壁上定時(shí)巡視，避免液體走空標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)，正確沖、封管輸血、輸入血制品、PN、脂肪乳劑等粘滯性藥物后需沖洗導(dǎo)管高凝患者預(yù)防性抗凝發(fā)生導(dǎo)管堵塞遵醫(yī)囑抗凝或根據(jù)會(huì)診意見處理2014年12月生效6.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防與處理流程：預(yù)案案根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，立即停止輸液，更換輸液系統(tǒng)拔除預(yù)案案根據(jù)結(jié)果啟動(dòng)不良事件處理流程可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，立即停止輸液，更換輸液系統(tǒng)拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT報(bào)告主管醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長院感科等相關(guān)科會(huì)診做好交接班持續(xù)的觀察、護(hù)理觀察生命體征的變化及有無寒戰(zhàn)、低血壓等全身感染表現(xiàn)并記錄嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則（如：最大無菌屏障原則、合理選擇消毒劑、消毒方法正確、使用專用護(hù)理包/盤）沖配藥物及給藥時(shí)注意無菌操作和手衛(wèi)生適時(shí)、規(guī)范更換敷料及輸液附加裝置觀察發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等導(dǎo)管相關(guān)性感染的征象，及時(shí)通知醫(yī)生處理發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染同時(shí)抽取中心血和外周血等量血培養(yǎng)遵醫(yī)囑用藥及對癥處理2014年12月生效三、患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接管理規(guī)范與處理流程轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備醫(yī)囑下達(dá)，向患者（家屬）解釋，取得配合聯(lián)系科室：做好相應(yīng)準(zhǔn)備患者評估：按《醫(yī)囑下達(dá)，向患者（家屬）解釋，取得配合聯(lián)系科室：做好相應(yīng)準(zhǔn)備患者評估：按《術(shù)前/轉(zhuǎn)運(yùn)交接評估單》項(xiàng)目搬運(yùn)工具：視病情選用輪椅、平車、病床等護(hù)送人員：根據(jù)病情決定預(yù)案處理流程交接：身份確認(rèn)、生命體征、導(dǎo)管、皮膚、物品、藥物等處理流程交接：身份確認(rèn)、生命體征、導(dǎo)管、皮膚、物品、藥物等記錄：按轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單內(nèi)容交接記錄簽名。護(hù)送人員根據(jù)病情觀察患者保持各管道通暢、固定妥當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)安全：推行不宜過快、床欄拉起注意患者保暖和隱私保護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后交接四、標(biāo)本采集和運(yùn)送管理規(guī)范與處理流程接受標(biāo)本采集醫(yī)囑接受標(biāo)本采集醫(yī)囑符合危急值范圍符合危急值范圍啟動(dòng)危急值處理流程緊急報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生記錄于護(hù)理記錄單做好相應(yīng)觀察做好給藥與護(hù)理正常范圍/未達(dá)危急值的異常范圍報(bào)告醫(yī)生按規(guī)定做好相應(yīng)記錄嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對、2種識(shí)別方式按需無菌操作，采集標(biāo)本嚴(yán)格遵守標(biāo)本保存規(guī)則、避免震蕩加溫置于專用容器定點(diǎn)放置等候?qū)Ｈ耸杖【o急情況和夜間通知外勤收取和送驗(yàn)收取標(biāo)本時(shí)再次共同核對按時(shí)查詢送檢標(biāo)本結(jié)果判斷檢驗(yàn)結(jié)果第二節(jié)重點(diǎn)護(hù)理對象管理流程一、危重患者、生活不能自理患者管理規(guī)范與處理流程根據(jù)病情根據(jù)病情/自理程度啟動(dòng)特級/I級護(hù)理生命體征和病情觀察生命體征和病情觀察遵醫(yī)囑做好治療根據(jù)需要給予相應(yīng)護(hù)理根據(jù)病情給予相應(yīng)記錄預(yù)案判斷患者病情判斷患者病情啟動(dòng)以下流程處理流程處理流程安全管理：跌倒/安全管理：跌倒/墜床等不安全因素，啟動(dòng)預(yù)防措施/流程壓瘡管理：評估危險(xiǎn)因素，預(yù)報(bào)及預(yù)防措施導(dǎo)管管理：須妥善固定，保持通暢，定時(shí)觀察輸液管理：至少每小時(shí)觀察和記錄1次有跌倒/墜床發(fā)生，啟動(dòng)相應(yīng)處理流程有跌倒/墜床發(fā)生，啟動(dòng)相應(yīng)處理流程有壓瘡發(fā)生，啟動(dòng)相應(yīng)處理流程有導(dǎo)管脫落，啟動(dòng)相應(yīng)處理流程有不良藥物反應(yīng)，啟動(dòng)相應(yīng)處理流程執(zhí)行危重病人執(zhí)行危重病人搶救制度二、圍手術(shù)期病人管理規(guī)范與處理流程醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑手術(shù)前手術(shù)前病區(qū)手術(shù)室制定手術(shù)安排表、接送單準(zhǔn)備手術(shù)用品和手術(shù)制定手術(shù)安排表、接送單準(zhǔn)備手術(shù)用品和手術(shù)房間擇期手術(shù)做好術(shù)前訪視術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)/特殊準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)：健康教育、心理支持和相關(guān)訓(xùn)練術(shù)前評估：神志、生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備、身份確認(rèn)手術(shù)室接送人員與病區(qū)護(hù)士持病歷共同確認(rèn)手術(shù)病人（手術(shù)室接送人員與病區(qū)護(hù)士持病歷共同確認(rèn)手術(shù)病人（2種核對方式）及所帶物品、藥品手術(shù)后手術(shù)后按《手術(shù)患者交接核查表按《手術(shù)患者交接核查表》和手術(shù)安排表確認(rèn)和填寫信息護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)房間配合實(shí)施手術(shù)安全核查和劃皮膚前的“暫停（Time-out）”程序洗手/巡回護(hù)士共同對術(shù)前、術(shù)中（體腔、皮膚縫合前）、術(shù)后病人信息和手術(shù)器械、敷料的確認(rèn)/清點(diǎn)、記錄、簽名。術(shù)后巡回護(hù)士再次填寫《手術(shù)患者交接核查表》和其他相關(guān)信息。由麻醉師或接送人員護(hù)送病人返回。手術(shù)室手術(shù)手術(shù)病區(qū)（監(jiān)護(hù)室）術(shù)后交接術(shù)后交接護(hù)士與手術(shù)室人員做好床旁交接并按《手術(shù)患者交接核查表》逐項(xiàng)確認(rèn)和簽名術(shù)后支持：術(shù)后支持：病情觀察、導(dǎo)管護(hù)理、傷口護(hù)理、飲食護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、功能訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)（自我護(hù)理、早期活動(dòng)等）三、突發(fā)意外的患者管理規(guī)范與處理流程1．自殺患者發(fā)現(xiàn)自殺傾向立即通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自殺傾向立即通知醫(yī)生通知家屬24小時(shí)陪伴和利器保管做好心理護(hù)理和交接班預(yù)預(yù)案發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)突發(fā)性自殺患者初步判斷病情初步判斷病情按需啟動(dòng)以下流程處理流程處理流程呼救和請求支援呼救和請求支援保護(hù)現(xiàn)場報(bào)告相關(guān)醫(yī)生通知保衛(wèi)科通知護(hù)士長/科護(hù)士長通知醫(yī)務(wù)處/總值班協(xié)助醫(yī)生通知家屬采取相應(yīng)搶救措施準(zhǔn)備搶救物品按需準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑觀察生命體征做好事件和搶救記錄協(xié)助醫(yī)生判斷協(xié)助醫(yī)生判斷病情和復(fù)蘇效果醫(yī)生宣告死亡復(fù)蘇后支持復(fù)蘇后支持啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程啟動(dòng)危重病人管理流程加強(qiáng)對患者的看護(hù)及心理支持尸體護(hù)理尸體護(hù)理家屬心理支持2.猝死患者發(fā)現(xiàn)患者病情突變發(fā)現(xiàn)患者病情突變/猝死判斷患者病情判斷患者病情啟動(dòng)以下流程處理流程處理流程呼救和請求支援呼救和請求支援保護(hù)現(xiàn)場報(bào)告相關(guān)醫(yī)生通知護(hù)士長/科護(hù)士長協(xié)助醫(yī)生通知家屬徒手心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備搶救物品按需準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑觀察生命體征做好事件和搶救記錄協(xié)助醫(yī)生判斷病情和復(fù)蘇效果協(xié)助醫(yī)生判斷病情和復(fù)蘇效果醫(yī)生宣告死亡復(fù)蘇后支持復(fù)蘇后支持啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)流程啟動(dòng)危重病人管理流程尸體護(hù)理尸體護(hù)理家屬心理支持3.迷失患者識(shí)別高危迷失患者：精神疾病、兒童、老年識(shí)別高危迷失患者：精神疾病、兒童、老年癡呆、藥物和疾病所致精神癥狀預(yù)案啟動(dòng)預(yù)防措施：家屬陪伴啟動(dòng)預(yù)防措施：家屬陪伴必要時(shí)身體約束，輔助藥物鎮(zhèn)定按時(shí)巡視住院病人并記錄一旦發(fā)現(xiàn)患者不在一旦發(fā)現(xiàn)患者不在處理流程處理流程通知醫(yī)生/護(hù)士長通知醫(yī)生/護(hù)士長通知家屬通知值班護(hù)士長/科護(hù)士長通知醫(yī)院總值班協(xié)助尋找尋找未果尋找未果確認(rèn)患者迷失報(bào)告醫(yī)生報(bào)告醫(yī)生報(bào)告護(hù)士長通知保衛(wèi)科通知家屬記錄事件經(jīng)過雙人清點(diǎn)與保存患者物品第三節(jié)醫(yī)院緊急意外事件預(yù)案和處理流程一、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案和流程發(fā)現(xiàn)火警發(fā)現(xiàn)火警初步處置初步處置報(bào)報(bào)警報(bào)告：電話：消防報(bào)告：電話：消防“119”白天：保衛(wèi)科（3120）、消防中心（8114）晚間：總值班（8401）、消防中心（8114）（報(bào)警內(nèi)容：地點(diǎn)、部位、燃燒物品、目前狀況）啟動(dòng)火災(zāi)手動(dòng)按鈕報(bào)警介紹火情：向消防人員提供方向；介紹重點(diǎn)病人、設(shè)備器材物質(zhì)介紹火情：向消防人員提供方向；介紹重點(diǎn)病人、設(shè)備器材物質(zhì)疏散病人先近后遠(yuǎn)，自上而下將著火點(diǎn)附近病人向病區(qū)外轉(zhuǎn)移，并逐步疏散全部病人危重病人由醫(yī)務(wù)、工勤人員合作運(yùn)送并保持生命支持下初步滅火：使用滅火器撲火限制隔離：不能立即撲滅時(shí)，關(guān)好鄰近房間的門窗，限制/隔離火源立即關(guān)閉：電源可燃?xì)庠捶阑痖T立即打開：兩端大門消防樓梯門2014年12月第一次修訂

二、停電應(yīng)急預(yù)案和處理流程發(fā)發(fā)現(xiàn)停電預(yù)知停電突然停電預(yù)知停電突然停電判斷和確定停電事件停電30秒醫(yī)院備用電自動(dòng)啟動(dòng)和切換啟動(dòng)預(yù)備措施：備用照明如應(yīng)急燈、手電筒等啟動(dòng)預(yù)備措施：備用照明如應(yīng)急燈、手電筒等儲(chǔ)備電源如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等搶救設(shè)備手動(dòng)簡易呼吸器啟動(dòng)緊急停電應(yīng)急措施：備用照明如應(yīng)急燈、手電筒儲(chǔ)備電源如監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、呼吸機(jī)、輸液泵等搶救設(shè)備備用人力的啟動(dòng)手動(dòng)簡易呼吸器其他替代電動(dòng)力方法電話報(bào)告（5703分機(jī)）電話報(bào)告（5703分機(jī)）報(bào)告護(hù)士長/值班護(hù)士長報(bào)告總值班恢復(fù)用電恢復(fù)用電切換到電動(dòng)設(shè)備切換到電動(dòng)設(shè)備再次檢查加強(qiáng)病房巡視，安撫病人，加強(qiáng)病房巡視，安撫病人，注意防火、防盜三、停水應(yīng)急預(yù)案和處理流程立即通知報(bào)修電話：5702立即通知報(bào)修電話：5702通知患者停水時(shí)間協(xié)助做好各種準(zhǔn)備解決患者相應(yīng)需求巡視并關(guān)閉所有水龍頭通知患者供水恢復(fù)正常預(yù)知停水突然停水盡可能儲(chǔ)備足量的水判斷和確定停水事件發(fā)現(xiàn)停水接到恢復(fù)用水通知后，再次巡視所有水龍頭四、停氧氣應(yīng)急預(yù)案和流程發(fā)現(xiàn)停氧氣判斷和確定停氧事件判斷和確定停氧事件突然停氧預(yù)知停氧備好筒裝氧氣，使用呼吸機(jī)者，備好簡易呼吸器電話聯(lián)系（5005分機(jī)）報(bào)告護(hù)士長/值班護(hù)士長 根據(jù)危重病人的情況及使用中的氧療儀器設(shè)備及時(shí)啟用筒裝氧氣根據(jù)危重病人的情況及使用中的氧療儀器設(shè)備及時(shí)啟用筒裝氧氣使用呼吸機(jī)者及時(shí)啟用簡易呼吸器備用人力啟動(dòng)恢復(fù)供氧通知恢復(fù)供氧通知切換到氧氣設(shè)備切換到氧氣設(shè)備再次檢查加強(qiáng)巡視病房加強(qiáng)巡視病房關(guān)閉氧氣閥安撫病人，穩(wěn)定情緒五、停蒸汽應(yīng)急預(yù)案和流程突然停蒸汽預(yù)知停蒸汽突然停蒸汽預(yù)知停蒸汽判斷和確定停蒸汽事件啟動(dòng)事先備用物品發(fā)現(xiàn)停蒸汽 電話聯(lián)系（5702分機(jī)）報(bào)告總務(wù)科電話聯(lián)系（5702分機(jī)）報(bào)告總務(wù)科報(bào)告護(hù)士長關(guān)閉高壓滅菌器關(guān)閉清洗機(jī)恢復(fù)供汽通知恢復(fù)供汽通知加班處理待消毒物品須緊急滅菌物品送鄰近醫(yī)院供應(yīng)室處理加班處理待消毒物品須緊急滅菌物品送鄰近醫(yī)院供應(yīng)室處理六、信息系統(tǒng)癱瘓應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)癱瘓發(fā)現(xiàn)信息系統(tǒng)癱瘓判斷和確認(rèn)信息系統(tǒng)癱瘓事件判斷和確認(rèn)信息系統(tǒng)癱瘓事件報(bào)告網(wǎng)絡(luò)中心3報(bào)告網(wǎng)絡(luò)中心3115或網(wǎng)絡(luò)中心值班人員報(bào)告護(hù)士長/值班護(hù)士長備好醫(yī)囑單、紙質(zhì)處方、化驗(yàn)單、輸血申領(lǐng)單、攝片單等預(yù)知停網(wǎng)突然信息系統(tǒng)癱瘓通知醫(yī)生信息系統(tǒng)癱瘓備好醫(yī)囑單、紙質(zhì)處方、化驗(yàn)單、輸血申領(lǐng)單、攝片單等 通知醫(yī)生信息系統(tǒng)癱瘓備好醫(yī)囑單、紙質(zhì)處方、化驗(yàn)單、輸血申領(lǐng)單、攝片單等對病人做好解釋安慰對病人做好解釋安慰住院病人以紙質(zhì)單據(jù)申領(lǐng)藥物、輸血、送驗(yàn)標(biāo)本、申請檢查等出院病人按出院結(jié)賬處規(guī)定辦理手續(xù)接到故障解除通知，重啟電腦接到故障解除通知，重啟電腦通知醫(yī)生補(bǔ)錄醫(yī)囑告知病人2014年12月生效第四節(jié)護(hù)理危險(xiǎn)因素管理流程一、防跌倒/墜床管理規(guī)范及跌倒/墜床處理流程預(yù)預(yù)案入院須知中發(fā)放防跌倒告知，家屬簽名入院須知中發(fā)放防跌倒告知，家屬簽名入院患者跌倒危險(xiǎn)因素評估啟動(dòng)護(hù)理措施協(xié)助醫(yī)生檢查患者協(xié)助醫(yī)生檢查患者根據(jù)醫(yī)囑處理協(xié)助醫(yī)生通知家屬按醫(yī)囑觀察，處理作好跌倒/墜床過程和處理記錄傷情評估分級口頭：立即報(bào)告護(hù)士長、科護(hù)士長或值班護(hù)士長網(wǎng)報(bào)：發(fā)生跌倒72小時(shí)內(nèi)完成不良事件網(wǎng)上報(bào)告科護(hù)士長及時(shí)隨訪督查立即測量生命體征、意識(shí)初步檢查和全身有無外傷病情允許時(shí)轉(zhuǎn)移至床上立即匯報(bào)醫(yī)生接報(bào)患者跌倒判斷患者傷情科內(nèi)、護(hù)理部組織討論、分析原因，提出整改措施評估有三級傷情報(bào)告醫(yī)務(wù)處處理流程附：傷情認(rèn)定：1級（輕度）：擦傷、不需縫合的皮膚小裂傷等。2級（中度）：扭傷、大或深的撕裂傷等。3級（重度）：骨折、意識(shí)喪失等。有3級損傷結(jié)果時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)處（夜間通知值班護(hù)士長或院總值班）。防跌倒告知：當(dāng)你有服用特殊藥物(安眠藥、降壓藥、利尿劑、導(dǎo)瀉劑等)或感到頭暈、行動(dòng)不便時(shí)，盡可能不要獨(dú)立下床行走。如必須下床，應(yīng)先坐穩(wěn)于床沿，再由人攙扶后站立與行走。當(dāng)你需要任何協(xié)助而無家屬在場時(shí)，請立即拉鈴?fù)ㄖo(hù)士。若發(fā)現(xiàn)地面潮濕有水漬，告訴工作人員，避免在有水漬地方行走，以防跌倒。請將物品盡量放置于櫥柜內(nèi)，以免妨礙走路。請穿防滑鞋子。病人臥床期間必須保持床欄呈使用狀態(tài)，欲下床必須先放下床欄，切勿跨越床欄。護(hù)理措施：床欄使用/告知。約束保護(hù)。家屬陪護(hù)。無陪護(hù)時(shí)起床請打鈴床尾掛跌倒警示標(biāo)志。二、導(dǎo)管管理規(guī)范及導(dǎo)管滑脫處理流程根據(jù)不同導(dǎo)管采取不同應(yīng)急補(bǔ)救措施，將損害降至最低根據(jù)不同導(dǎo)管采取不同應(yīng)急補(bǔ)救措施，將損害降至最低報(bào)告醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生處理按醫(yī)囑觀察、處理和護(hù)理并作好記錄報(bào)告護(hù)士長/科護(hù)士長科內(nèi)討論分析報(bào)告護(hù)理部填寫不良事件報(bào)告單采取導(dǎo)管安全措施：風(fēng)險(xiǎn)評估（病情及種類）固定護(hù)理告知、警示標(biāo)識(shí)觀察（有無脫落、有無外滲、通暢與否）病情躁動(dòng)患者酌情給予適當(dāng)約束，根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。發(fā)生導(dǎo)管滑脫所有留置導(dǎo)管者處理流程預(yù)案導(dǎo)管管理規(guī)范：凡是有留置導(dǎo)管者（靜脈留置、供氧管、導(dǎo)尿管、胃管、止痛泵、胸管、膽管、傷口引流管等）均采取導(dǎo)管安全措施。及時(shí)做好患者的病情及導(dǎo)管種類評估。按不同種類導(dǎo)管做好妥善固定，警示標(biāo)識(shí)等。按導(dǎo)管護(hù)理常規(guī)做好不同種類導(dǎo)管的護(hù)理。履行好導(dǎo)管的告知。加強(qiáng)導(dǎo)管的觀察，如導(dǎo)管有無脫落、有無外滲、通暢與否。及時(shí)做好導(dǎo)管監(jiān)測記錄。病情躁動(dòng)患者酌情給予適當(dāng)約束，根據(jù)醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。發(fā)生導(dǎo)管意外滑脫根據(jù)不同導(dǎo)管即刻采取不同應(yīng)急補(bǔ)救措施，將損害降至最低。報(bào)告醫(yī)生、協(xié)助醫(yī)生處理。按醫(yī)囑觀察，處理和護(hù)理并作好記錄。報(bào)告護(hù)士長/科護(hù)士長?？苾?nèi)討論分析。報(bào)告護(hù)理部。按規(guī)定填寫登記表。三、壓瘡管理規(guī)范及處理流程壓瘡處理：壓瘡處理：準(zhǔn)確分期創(chuàng)面評估：部位、大小、顏色、滲出等創(chuàng)面處理：清潔、清創(chuàng)、敷料選擇等給予相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施持續(xù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告：口頭：及時(shí)報(bào)告護(hù)士長、科護(hù)士長網(wǎng)報(bào)：發(fā)生壓瘡72小時(shí)內(nèi)完成不良事件網(wǎng)上報(bào)告科護(hù)士長及壓瘡小組及時(shí)隨訪督查發(fā)生非難免壓瘡由科內(nèi)組織討論，分析形成因素疑難壓瘡處理可申請?？谱o(hù)理會(huì)診發(fā)生或帶入壓瘡給予相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施：患者/主要照顧者教育告知皮膚護(hù)理床單位整潔更換體位：督促、協(xié)助、定時(shí)翻身減壓設(shè)施：氣墊床、局部減壓裝置、敷料等營養(yǎng)支持持續(xù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)案處理流程若存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估表評估住院患者按要求及時(shí)正確記錄《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估表》及《壓瘡評估處理隨訪單》高危預(yù)報(bào)：高度及以上風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)報(bào)告科護(hù)士長，可申報(bào)難免壓瘡高危隨訪：科護(hù)士長及時(shí)督查，至少每周一次

壓瘡管理規(guī)范1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估1）評估人群及工具：所有住院患者入院后及時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，使用《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估量表》。2）評估結(jié)果：量表總分23分，最低6分。沒有危險(xiǎn)≥19分，輕度危險(xiǎn)15分～18分，中度危險(xiǎn)13分～14分，高度危險(xiǎn)10分～12分，極度危險(xiǎn)≤9分。3）評估頻度：輕度風(fēng)險(xiǎn)者至少每月一次，中度風(fēng)險(xiǎn)者至少每周一次，高度風(fēng)險(xiǎn)及以上者至少每周二次。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者在術(shù)前及術(shù)后應(yīng)再次評估。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化時(shí)應(yīng)及時(shí)評估。2.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)患者的處理1）采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施：①患者/主要照顧者教育②皮膚護(hù)理③床單位整潔④更換體位：督促、協(xié)助、定時(shí)翻身⑤減壓設(shè)施：氣墊床、局部減壓裝置、敷料等⑥營養(yǎng)支持2）正確及時(shí)記錄《護(hù)理記錄單》3）持續(xù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估3.發(fā)生/帶入壓瘡患者的處理1）采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施：①患者/主要照顧者教育②皮膚護(hù)理③床單位整潔④更換體位：督促、協(xié)助、定時(shí)翻身⑤減壓設(shè)施：氣墊床、局部減壓裝置、敷料等⑥營養(yǎng)支持2）壓瘡處理：正確分期：參照NPUAP（2007版）壓瘡分期進(jìn)行（見附錄1）。創(chuàng)面評估：部位、大小、顏色、滲出、氣味等。創(chuàng)面處理：①清潔傷口②清創(chuàng)③敷料使用等。及時(shí)正確記錄《壓瘡評估處理隨訪單》。根據(jù)創(chuàng)面情況定期（每周至少二次）評估，進(jìn)行傷口處理后須及時(shí)記錄。3）帶入壓瘡者，請家屬在《壓瘡評估處理隨訪單》上簽字。4.報(bào)告、認(rèn)定、討論、隨訪壓瘡高危患者：病區(qū)：高度及以上風(fēng)險(xiǎn)患者，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科護(hù)士長，護(hù)士長每周至少監(jiān)控二次?？谱o(hù)士長：科護(hù)士長接報(bào)后及時(shí)督查,并定期隨訪，每周至少1次，如連續(xù)4次隨訪無壓瘡發(fā)生,且病情穩(wěn)定者酌情減少隨訪頻率,但不能低于每月1次。發(fā)生壓瘡患者：病區(qū)：及時(shí)口頭報(bào)告科護(hù)士長，72小時(shí)內(nèi)完成院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)，啟動(dòng)《壓瘡評估處理隨訪單》，并登記《護(hù)士長手冊》?？谱o(hù)士長：接報(bào)后及時(shí)進(jìn)行核查，在《壓瘡評估處理隨訪單》上簽字，并完成院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件填報(bào)。定期隨訪，每周至少1次。護(hù)理部：接報(bào)后由壓瘡小組及時(shí)進(jìn)行督查和指導(dǎo)處理，在《壓瘡評估處理隨訪單》上簽字，并完成院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)療安全（不良）事件填報(bào)。定期統(tǒng)計(jì)并分析全院壓瘡發(fā)生趨勢和發(fā)生率。難免壓瘡登記匯報(bào)制度難免壓瘡申報(bào)條件：對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，以強(qiáng)迫體位如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存高齡（≥70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項(xiàng)中的二以上項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡，填寫《難免壓瘡申報(bào)表》。申報(bào)程序：科室護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和壓瘡護(hù)理專業(yè)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊。對申報(bào)的病例積極采取措施，密切觀察皮膚變化，發(fā)生壓瘡后應(yīng)正確評估和建立《壓瘡評估處理隨訪單》并及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。護(hù)士長根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。壓瘡護(hù)理專業(yè)小組成員每周1～2次對護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。手術(shù)室壓瘡管理：詳見手術(shù)室管理附1：NPUAP（2007版）壓瘡分期及處理參考分期臨床表現(xiàn)要點(diǎn)創(chuàng)面處理防護(hù)措施I期皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，常見于骨隆突處指壓不變白的紅腫根據(jù)壓瘡情況，參照《壓瘡臨床處理指導(dǎo)意見》處理①進(jìn)行患者及家屬壓瘡預(yù)防健康教育②增加變換體位次數(shù)：翻身（設(shè)置翻身卡）③使用減壓支持面：氣墊床、局部減壓④皮膚防護(hù)措施：使用減壓敷料II期表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血皰，或淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織部分真皮層缺損Ⅲ期全層皮膚組織缺損，可見皮下組織，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有壞死組織或腐肉、潛行或竇道全層皮膚缺損Ⅳ期全層皮膚組織缺損，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，可有腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道組織全層缺損可疑深部組織損傷期由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但皮膚顏色發(fā)生改變(如紫色，褐紅色，充血水皰或瘀傷)深度未知不可分期損傷涉及組織全層，但潰瘍完全被腐痂和（或）焦痂所覆蓋，無法確定實(shí)際缺損程度皮膚全層或組織全層缺損—深度未知備注：1.發(fā)生壓瘡由首次接收科室完成不良事件上報(bào)（急診搶救室除外），并在《壓瘡評估處理隨訪單》上標(biāo)注不良事件編號(hào)，轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)入科室無需再報(bào)