生殖內(nèi)分泌疾病-閉經(jīng)課件

生殖內(nèi)分泌疾病

閉經(jīng)月經(jīng)：伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。

閉經(jīng)：為常見的婦科癥狀，表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停止。分類:原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng).

閉經(jīng)并非是一種獨(dú)立的疾病.

原發(fā)性閉經(jīng)

年齡超過13歲、第二性征未發(fā)育者;指年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育、月經(jīng)還未來潮者。

繼發(fā)性閉經(jīng)

指正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月；按自身原來月經(jīng)周期計(jì)算停止3個(gè)周期以上者。

注意除外生理現(xiàn)象：青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經(jīng)后月經(jīng)不來潮。病因

正常月經(jīng)的建立和維持有賴于下丘腦－垂體－卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、靶器官子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)及下生殖道的通暢性。任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致閉經(jīng)。

下丘腦-垂體-卵巢-子宮-下生殖道分類原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)

多由遺傳因素或先天發(fā)育缺陷引起。較少見根據(jù)第二性征的發(fā)育情況分為：第二性征存在、第二性征缺乏?！静∫颉康诙哉鞔嬖诘脑l(fā)性閉經(jīng)

1、米勒管發(fā)育不全綜合征2、雄激素不敏感綜合征3、對(duì)抗性卵巢綜合征

4、生殖道閉鎖

5、真兩性畸形【病因】（原發(fā)性閉經(jīng)）【病因】（原發(fā)性閉經(jīng)）第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

1、米勒管發(fā)育不全綜合征

泌尿生殖嵴外側(cè)的中腎有兩對(duì)縱型管道，分別為中腎管和副中腎管。副中腎管為女性生殖道的始基，頭段形成兩側(cè)輸卵管，兩側(cè)中、尾段合并，形成子宮及陰道上段。

第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

1、米勒管發(fā)育不全綜合征：由副中腎管發(fā)育障礙引起的先天性畸形，可能為基因突變所致。促性腺激素正常，卵巢有排卵，故女性第二性征正常。

主要異常表現(xiàn)為始基子宮或無子宮無陰道，可伴腎、骨骼畸形。【病因】（原發(fā)性閉經(jīng)）【病因】

第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)

2、雄激素不敏感綜合征：為男性假兩性畸形.染色體核型為46，XY，。X染色體上雄激素受體基因缺陷。性腺為睪丸，位于腹腔或腹股溝。因靶細(xì)胞缺乏睪酮受體，而不發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。由于睪酮轉(zhuǎn)變成雌激素，表型為女性。

陰道為盲端，子宮及輸卵管缺如。第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)3、對(duì)抗性卵巢綜合征：卵巢具有多數(shù)始基卵泡及初級(jí)卵泡內(nèi)源性促性腺激素升高，特別是FSH升高卵巢對(duì)外源性促性腺激素不敏感

表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，但女性第二性征發(fā)育接近正常。表現(xiàn)出雌激素低下的狀態(tài)?！静∫颉?/p>

第二性征存在的原發(fā)性閉經(jīng)4、生殖道閉鎖：任何生殖道閉鎖引起橫向阻斷均可導(dǎo)致閉經(jīng).如陰道橫隔，無孔處女膜等。5、真兩性畸形：非常少見，同時(shí)存在男性和女性性腺。染色體核型為XX,XY或嵌合體?！静∫颉?/p>

第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

1、低促性腺激素性腺功能減退

1）、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲

2）、嗅覺缺失綜合征2、高促性腺激素性功能減退1)、特納綜合征2)、46，XX單純性腺發(fā)育不全3)、46，XY單純性腺發(fā)育不全

【病因】

第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

1、低促性腺激素性腺功能減退：多因下丘腦分泌GnRH不足或垂體分泌促性腺激素不足而導(dǎo)致的原發(fā)性閉經(jīng)最常見：體質(zhì)性青春發(fā)育延遲-是指超過正常青春發(fā)育年齡均值的2.5(2)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上仍未出現(xiàn)青春發(fā)育。

其次為：嗅覺缺失綜合征（原發(fā)性器質(zhì)性病變）表現(xiàn)：原發(fā)性閉經(jīng)、女性第二性征缺如、嗅覺喪失或減退、但女性內(nèi)生殖器分化正常。

【病因】第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)2.高促性腺激素性功能減退

1)、特納綜合征

特納綜合征是由于X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常所致的染色體異常性疾病。正常女性有2條X染色體，但Turner綜合征患者其中的1條X染色體缺失或結(jié)構(gòu)異常，臨床中最常見的染色體核型為45，X，約占50%；在某些情況下，個(gè)體有一部分細(xì)胞的染色體?缺失，而剩余的另一部分細(xì)胞染色體卻完全正常，這稱為嵌合體?（mosaicism），如45，X/46，XX，約占25%；

第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

2.高促性腺激素性功能減退

1)、特納綜合征：性腺先天性發(fā)育不全，性染色體異常，核型為45，XO或45，XO／46，XX或45，XO／47，XXX）。表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、卵巢不發(fā)育、身材矮小、第二性征發(fā)育不良、后發(fā)際低、肘外翻、魚樣嘴等。還可伴有其他部位畸形。

LH和FSH升高。【病因】【病因】

第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

2)、46，XX單純性腺發(fā)育不全：卵巢為條索狀無功能實(shí)體、子宮發(fā)育不良、第二性征發(fā)育差、外生殖器為女型?！静∫颉?/p>

第二性征缺乏的原發(fā)性閉經(jīng)

3)、46，XY單純性腺發(fā)育不全：又稱Swyer綜合征

表現(xiàn)為條索狀性腺，原發(fā)性閉經(jīng)。具有女性生殖系統(tǒng)，女性第二性征不發(fā)育。由于存在Y染色體，易于10-20歲發(fā)生性腺母細(xì)胞瘤或無性細(xì)胞瘤（在性腺上）。確診后應(yīng)切除條索狀性腺。

繼發(fā)性閉經(jīng)

發(fā)病率高于原發(fā)性閉經(jīng)原因復(fù)雜調(diào)控月經(jīng)周期的五個(gè)環(huán)節(jié)中下丘腦性閉經(jīng)最常見依次為垂體、卵巢、子宮性及下生殖道發(fā)育異常閉經(jīng)

【病因】

一：下丘腦性閉經(jīng)：

最常見的一種閉經(jīng)以功能性原因?yàn)橹骼^發(fā)性閉經(jīng)【病因】

下丘腦性閉經(jīng)包括①精神應(yīng)激

②體重下降和神經(jīng)性厭食

③運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)

④藥物性閉經(jīng)

⑤顱咽管瘤

繼發(fā)性閉經(jīng)【病因】1、精神應(yīng)激性反應(yīng)精神壓抑促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素緊張狀態(tài)下丘腦分泌環(huán)境改變皮質(zhì)激素

內(nèi)源性阿片肽

垂體分泌促性腺激素下丘腦分泌GnRH閉經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)【病因】【病因】

2、體重下降和神經(jīng)性厭食可導(dǎo)致多種激素的改變及閉經(jīng)。神經(jīng)性厭食：是一種非常特殊的心理神經(jīng)內(nèi)

分泌疾病，多見于青春期女孩，

因過分追求身材苗條，嚴(yán)酷節(jié)食

導(dǎo)致過度消瘦，偶可致死亡。

下丘腦性閉經(jīng)

下丘腦性閉經(jīng)【病因】2、體重下降和神經(jīng)性厭食

體重下降：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體重急劇下降敏感，若體重減輕10%-15%，或脂肪丟失30%時(shí)出現(xiàn)閉經(jīng)。3、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)：長(zhǎng)期劇烈運(yùn)動(dòng)或芭蕾舞等訓(xùn)練易引起閉經(jīng).與患者的心理背景、應(yīng)激反應(yīng)程度及體脂下降有關(guān)初潮的發(fā)生和月經(jīng)的維持有賴于一定比例的機(jī)體脂肪，若肌肉／脂肪比率增加或總體脂肪減少可導(dǎo)致月經(jīng)異常．運(yùn)動(dòng)劇增后引起下丘腦GnRH分泌受抑制，使LH釋放受抑制引起閉經(jīng).下丘腦性閉經(jīng)【病因】4、藥物性閉經(jīng)長(zhǎng)期應(yīng)用某些藥物如避孕藥、利血平等引起繼發(fā)性閉經(jīng),是由于藥物抑制下丘腦GnRH分泌或抑制下丘腦多巴胺，使垂體分泌催乳素增加引起閉經(jīng)。藥物性閉經(jīng)是可逆的,停藥3-6個(gè)月月經(jīng)多能自然恢復(fù)【病因】下丘腦性閉經(jīng)5：顱咽管瘤：因瘤體增大，壓迫下丘腦和垂體柄引起閉經(jīng)、肥胖、顱內(nèi)壓增高、視力障礙、生殖器萎縮。也稱為肥胖生殖無能營(yíng)養(yǎng)不良癥下丘腦性閉經(jīng)【病因】二、垂體性閉經(jīng)

主要病變?cè)诖贵w。腺垂體器質(zhì)性病變或功能失調(diào)，影響促性腺激素分泌，繼而影響卵巢功能而閉經(jīng)。

繼發(fā)性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)包括①垂體梗死.

②垂體腫瘤.

③空蝶鞍綜合征.

垂體性閉經(jīng)【病因】

垂體性閉經(jīng)①垂體梗死：常見Sheehan綜合征，產(chǎn)后出血和休克導(dǎo)致腺垂體急性梗塞和壞死,使腺垂體功能低下，而出現(xiàn)一系列癥狀.【病因】②垂體腫瘤：腺垂體各種腺細(xì)胞均可發(fā)生腫瘤,最常見的是分泌PRL的腺瘤。腫瘤分泌激素抑制GnRH和（或）壓迫分泌細(xì)胞，使促性腺激素減少所致。最常見的催乳激素細(xì)胞腫瘤引起閉經(jīng)泌乳綜合征。垂體性閉經(jīng)【病因】

垂體性閉經(jīng)③

空蝶鞍綜合征：碟鞍隔因先天性發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞,使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩，使蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓縮小，稱空蝶鞍。由于其對(duì)垂體柄的壓迫使下丘腦與垂體之間的門脈循環(huán)受阻,表現(xiàn)為閉經(jīng)和高催乳素血癥?！静∫颉咳⒙殉残蚤]經(jīng)

閉經(jīng)的原因在卵巢。卵巢分泌的性激素水平低下，子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化導(dǎo)致閉經(jīng)。

繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)包括①卵巢早衰.②卵巢功能性腫瘤.③多囊卵巢綜合征.

卵巢性閉經(jīng)【病因】

①卵巢早衰：40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或因醫(yī)源性損傷而發(fā)生卵巢功能衰竭。病因：遺傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷、特發(fā)性原因引起，以低雌激素及高促性腺激素特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)、常伴圍絕經(jīng)期癥狀?！静∫颉柯殉残蚤]經(jīng)②卵巢功能性腫瘤

：分泌雄激素的卵巢支持－間質(zhì)細(xì)胞瘤，產(chǎn)生雄激素抑制下丘腦－垂體－卵巢軸功能引起閉經(jīng)；分泌雌激素的卵巢顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤，因持續(xù)分泌雌激素抑制排卵，使子宮內(nèi)膜增生，引起閉經(jīng)。

卵巢性閉經(jīng)【病因】③多囊卵巢綜合征：以長(zhǎng)期無排卵及高雄激素為特征表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛、肥胖?！静∫颉柯殉残蚤]經(jīng)

四、子宮性閉經(jīng)閉經(jīng)原因在子宮。病因包括感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致宮腔粘連引起的閉經(jīng)。月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征發(fā)育也正常。繼發(fā)性閉經(jīng)

子宮性閉經(jīng)包括①Asherman綜合征.②手術(shù)切除子宮或放療.【病因】子宮性閉經(jīng)1）Asherman綜合征：最常見原因。人工流產(chǎn)刮宮過度，產(chǎn)后或流產(chǎn)后出血刮宮損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連而閉經(jīng)。子宮內(nèi)膜炎：結(jié)核、流產(chǎn)及產(chǎn)褥期感染,破壞內(nèi)膜,導(dǎo)致閉經(jīng).宮頸口狹窄也可導(dǎo)致暫時(shí)閉經(jīng)?！静∫颉孔訉m性閉經(jīng)2）手術(shù)切除子宮或放療：破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。【病因】子宮性閉經(jīng)

五其他內(nèi)分泌功能異常

內(nèi)分泌異常甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經(jīng)。常見疾病有：甲狀腺功能減退或亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤。繼發(fā)性閉經(jīng)【病因】診斷首先尋找閉經(jīng)的原因，確定病變部位，再確定何種疾病引起。1、病史

1）月經(jīng)史：

2）有無導(dǎo)致閉經(jīng)的誘因：

3）已婚婦女需詢問生育史及產(chǎn)后并發(fā)癥

4）原發(fā)性閉經(jīng)詢問第二性征發(fā)育情況、生長(zhǎng)發(fā)育史、先天性缺陷或其他疾病及家族史。2、體格檢查

1）檢查全身發(fā)育狀況，有無畸形

2）觀察精神狀態(tài)、智力發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)和健康情況。

3）婦科檢查：注意內(nèi)、外生殖器的發(fā)育、有無先天缺陷、畸形、女性第二性征、乳房有無乳汁分泌等，有助于鑒別原發(fā)性閉經(jīng)的原因。診斷

診斷3、輔助檢查生育年齡婦女閉經(jīng)首先需排除妊娠，通過病史和體格檢查可初步判斷閉經(jīng)的原因及病變部位，再選擇性進(jìn)行輔助檢查以明確診斷。（1）功能試驗(yàn)1）、藥物撤退性試驗(yàn)評(píng)估體內(nèi)雌激素水平以確定閉經(jīng)程度①孕激素試驗(yàn)出現(xiàn)撤藥性出血（陽性反應(yīng)）

內(nèi)膜受一定量雌激素影響Ⅰ閉經(jīng)無撤藥性出血（陰性反應(yīng)）行雌孕激素序貫試驗(yàn)診斷-輔助檢查

②雌孕激素序貫試驗(yàn)

藥物撤退性出血者為陽性，是雌激素水平低下引起的閉經(jīng)為Ⅱ度閉經(jīng)。應(yīng)繼續(xù)尋找原因。無撤藥出血為陰性者，重復(fù)一次試驗(yàn)若仍無出血可確定為子宮性閉經(jīng)診斷-輔助檢查2）垂體興奮試驗(yàn)方法：LHRH100μg溶于生理鹽水5毫升中，30秒內(nèi)靜脈注射完畢，注射前及注射后15、30、60、90分鐘分別采取2毫升靜脈血，用放射免疫法測(cè)定LH含量。臨床意義:①LH正常反應(yīng)型:15－30分鐘LH高峰比基礎(chǔ)值升高2-3倍，提示病變?cè)谙虑鹉X;②多次重復(fù)試驗(yàn)LH無升高或升高不顯著說明垂體功能減退.如席恩綜合征。

診斷-輔助檢查

（2）激素測(cè)定１）血甾體激素的測(cè)定：雌二醇、孕酮及睪酮測(cè)定。血孕酮水平升高，提示有排卵；若雌激素水平低，提示卵巢功能不正?；蛩ソ撸舨G酮增高，提示多囊卵巢綜合征或有分泌激素的卵巢瘤，進(jìn)一步檢查．診斷-輔助檢查２)催乳激素(PRL)及垂體促性腺激素測(cè)定:ＰＲＬ＞２５μｇ／Ｌ稱高催乳素血征。①PRL升高測(cè)定TSH（促甲狀腺素），TSH值升高為甲低所引起閉經(jīng);TSH值正常,而PRL>100ｕg/Ｌ,行頭顱及碟鞍磁共振檢查，排除垂體腫瘤.診斷-輔助檢查診斷-輔助檢查②PRL正常,測(cè)定催體促性腺激素值.月經(jīng)周期中FSH正常值為5-20U/L，LH為5-20U/L。若兩次測(cè)定FSH＞25-40U/L，為高促性腺性功能低落,提示病變環(huán)節(jié)在卵巢；若LH>25U/L,或LH/FSH>3時(shí),高度懷疑多囊卵巢綜合征；若LH、FSH均<5U/L為低促性腺激素性腺功能減退,提示垂體功能減退，病變環(huán)節(jié)可能在下丘腦或垂體。3）肥胖、多毛患者還需測(cè)定胰島素、雄激素、OGTT、胰島素釋放試驗(yàn)等，以確定是否存在胰島素抵抗、高雄激素血征等。診斷-輔助檢查(3)影像學(xué)檢查盆腔超聲檢查：有無子宮、子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜形態(tài)、卵巢大小、形態(tài)、卵泡數(shù)目。子宮輸卵管造影：了解有無宮腔病變及宮腔粘連CT、MRI：用于盆腔及頭部蝶鞍區(qū)檢查，了解盆腔腫塊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變性質(zhì)，診斷卵巢腫瘤、頭部垂體微腺瘤、空蝶鞍等。靜脈腎盂造影，懷疑米勒管發(fā)育不全綜合征時(shí)，用以確定有無腎臟畸形。診斷-輔助檢查宮腔鏡檢查：精確診斷宮腔有無粘連腹腔鏡檢查：能直視下觀察卵巢、子宮大小、形態(tài)，且對(duì)診斷多囊卵巢有價(jià)值。性染色體檢查：鑒別性腺發(fā)育不全的病因及的指導(dǎo)臨床處理有重要意義。其他檢查：如靶器官反應(yīng)檢查，如基礎(chǔ)體溫、內(nèi)膜活檢等閉經(jīng)的診斷步驟見教科書356頁圖33-6，以及357頁圖33-7診斷-輔助檢查治療全身性治療激素治療輔助生殖技術(shù)手術(shù)治療治療1、全身性治療占主導(dǎo)地位2、激素治療（明確明變環(huán)節(jié)及病因后）給予相應(yīng)的激素治療。原則：補(bǔ)充機(jī)體激素的不足，或拮抗其過多，以恢復(fù)自身的平衡而達(dá)到治療目的

治療（1）性激素補(bǔ)充治療1）雌激素替代療法：適用于無子宮者妊馬雌酮0.625mg/d,連用21天，停藥一周重復(fù)應(yīng)用。

2）雌孕激素人工周期法：適用于有子宮者。上述雌激素連服21