醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中醫(yī)院感染治理?xiàng)l款把握及統(tǒng)一要求曲靖市其次人民醫(yī)院感染治理科時(shí)雙蘭新周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新周期醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)始終堅(jiān)持“以人為本，以病人為中心”，以表達(dá)醫(yī)院整體為原則，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院安全為目的，以堅(jiān)持改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全為宗旨，兼顧有用性和可操作性，促進(jìn)醫(yī)院明確自身定位，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，并為各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)提高了依據(jù)新周期醫(yī)院評(píng)審第一局部：分組：綜合治理組：行政治理部門(mén)、后勤保障部門(mén)、總務(wù)部門(mén)及局部臨床/醫(yī)技科室醫(yī)療藥事組：醫(yī)療相關(guān)治理部門(mén)、臨床科室、醫(yī)技科室及藥事部門(mén)護(hù)理院感組：護(hù)理相關(guān)治理部門(mén)、臨床科室、醫(yī)技科室及院感部門(mén)單病種組：醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥事、院感及其他相關(guān)部門(mén)護(hù)理院感組共203條：其中包含15個(gè)核心條款，院感共同條款30條款與醫(yī)院感染治理相關(guān)條款40條〔原來(lái)18條款〕4.6手術(shù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)4.10感染性疾病治理與持續(xù)改進(jìn)〔9感染條款〕4.12康復(fù)治療治理與持續(xù)改進(jìn)4.164個(gè)條款4.19輸血治理與持續(xù)改進(jìn)〔22條款〕4.21介入診療治理與持續(xù)改進(jìn)〔12條款〕4.22血液凈化治理與持續(xù)改進(jìn)〔19條款〕4.26其他特殊診療治理與持續(xù)改進(jìn)〔10條款〕其次部份：追蹤檢查流程個(gè)案追蹤：可依據(jù)各種類(lèi)型的患者就診流程，以檢查多學(xué)科協(xié)作、患者權(quán)益、員工資質(zhì)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款的符合程度系統(tǒng)追蹤：依據(jù)條款檢查藥事治理、院感治理和質(zhì)量安全治理，重點(diǎn)追蹤各委員會(huì)在確保醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程中所發(fā)揮的作用新周期評(píng)定結(jié)果判定更留意制度、標(biāo)準(zhǔn)及各種治理規(guī)定的執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)過(guò)程質(zhì)量、執(zhí)行過(guò)程的科學(xué)性結(jié)果評(píng)價(jià)原則和表達(dá)方式以全面質(zhì)量治理的PDCA過(guò)程治理方法進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中存在問(wèn)題和解決方法評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求等級(jí)醫(yī)院評(píng)審核心以病人為中心跟蹤效勞全過(guò)程以醫(yī)療質(zhì)量與安全為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)全員執(zhí)行評(píng)審模式轉(zhuǎn)變?cè)u(píng)審形式的轉(zhuǎn)變查閱資料的方法轉(zhuǎn)變考察現(xiàn)場(chǎng)的方法轉(zhuǎn)變：應(yīng)用追蹤檢查法，系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤評(píng)審形式轉(zhuǎn)變醫(yī)院派出把握自身狀況能夠與評(píng)審員進(jìn)展?fàn)幷摰娜藛T參與感染治理系統(tǒng)追蹤人員包括：感染治理專(zhuān)職人員護(hù)理部副主任重點(diǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)臨床藥師微生物檢驗(yàn)人員臨床兼職醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒和醫(yī)療廢物治理人員選購(gòu)部門(mén)人員分管領(lǐng)導(dǎo)評(píng)審形式轉(zhuǎn)變召開(kāi)小型會(huì)議，通過(guò)爭(zhēng)論，了解醫(yī)院感染治理所處的水平如何定義感染病人和醫(yī)院感染病人如何分析感控?cái)?shù)據(jù)具體感控活動(dòng)中的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題消失不明緣由發(fā)熱病人如何應(yīng)對(duì)如何依據(jù)感染性疾病診斷實(shí)行隔離措施查閱資料的方法轉(zhuǎn)變查閱臨床各科的相關(guān)資料不僅是查閱感染治理科預(yù)備的資料！查閱臨床各科的相關(guān)資料

感染治理相關(guān)制度制定與執(zhí)行感染治理相關(guān)問(wèn)題的覺(jué)察及改進(jìn)相關(guān)培訓(xùn)......查閱主管部門(mén)的相關(guān)資料

作為主管部門(mén)的感染治理工作的監(jiān)管記錄及持續(xù)改進(jìn)---表達(dá)PDCA查閱感染治理科的相關(guān)資料

重點(diǎn)是如何發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作用如何分析監(jiān)測(cè)資料反響監(jiān)測(cè)結(jié)果是否有效如何確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)如何監(jiān)視治理如何持續(xù)改進(jìn)

考察現(xiàn)場(chǎng)的方法轉(zhuǎn)變利用醫(yī)院供給的布局圖設(shè)計(jì)檢查路徑科室對(duì)感染治理工作的打算及持續(xù)改進(jìn)，感控小組活動(dòng)記錄——科室層面的醫(yī)院感染治理手衛(wèi)生依從性及洗手正確率VAP、CRBSI、CRUTI、手術(shù)部位等重點(diǎn)部位感染預(yù)防與掌握措施執(zhí)行狀況多重耐藥菌感染預(yù)防掌握措施的落實(shí)狀況消毒隔離現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審中存在的問(wèn)題客觀：環(huán)境因素對(duì)新的評(píng)審方法培訓(xùn)不夠?qū)W習(xí)時(shí)機(jī)不多主觀：個(gè)人因素對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、理解不到位學(xué)問(wèn)更新慢缺乏全局觀念舉例：手衛(wèi)生每次洗手幾秒鐘？《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》：認(rèn)真揉搓雙手至少15秒以上有的專(zhuān)家：每一步15秒？舉例：院感要查手術(shù)室？認(rèn)為無(wú)手術(shù)室具體條款手術(shù)部位感染預(yù)防與掌握與手術(shù)室親密相關(guān)，〔GB50333〕必查！舉例：改造建筑布局，顧此失彼？只考慮局部，未考慮全局。檢驗(yàn)科改建、供給室改建、新生兒室改建……必需充分考慮：是否影響到其它重要條款，如消防〔★〕！對(duì)評(píng)審專(zhuān)家的要求同質(zhì)化的要求加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)方法指南學(xué)習(xí)；新的評(píng)審方法的學(xué)習(xí)；把203個(gè)條款裝進(jìn)腦子里；正確把握標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)審要素；統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，把握評(píng)審尺度；摒棄共性：不代表任何個(gè)人、任何醫(yī)院。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及的醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急條例》《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染治理方法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》《手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南〔等共4個(gè)指南〕》《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置治理標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南》《醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方法》2023-2023全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案《處方治理方法》《醫(yī)院消毒供給中心：3局部》……追蹤方法學(xué)選取以下任一點(diǎn)作為追蹤的起點(diǎn)：多重耐藥菌報(bào)告單臨床治療性使用抗菌藥物的病歷感染治理科已確認(rèn)的醫(yī)院感染病例在手術(shù)室〔或臨床任一科室〕查到清洗不潔凈的器械……系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤多重耐藥菌報(bào)告單：檢驗(yàn)科確定多耐的程序臨床接到通知后一系列措施的落實(shí)狀況〔多重耐藥菌SOP〕執(zhí)行狀況醫(yī)生：做什么？做了嗎？做對(duì)了嗎？護(hù)士：做什么？做了嗎？做對(duì)了嗎？感染治理科的監(jiān)管痕跡——專(zhuān)職人員100%隨訪藥學(xué)部：抗菌藥物合理運(yùn)用指導(dǎo)醫(yī)務(wù)部：必要時(shí)組織多學(xué)科會(huì)診連續(xù)消失3例以上多耐時(shí)科室有無(wú)開(kāi)會(huì)爭(zhēng)論，措施是？考察多耐治理方面的多部門(mén)協(xié)作機(jī)制以及掌握效果表達(dá)多層面、多維度評(píng)價(jià)醫(yī)院的原則★有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌治理合作機(jī)制治理體系是否健全：醫(yī)院多學(xué)科、多部門(mén)協(xié)調(diào)治理組織架構(gòu)有或無(wú)，制度流程是否建立并且能夠運(yùn)行，監(jiān)管職能是否落實(shí)，工作效果如何評(píng)價(jià)等專(zhuān)業(yè)上包括手術(shù)和非手術(shù)臨床科室，又要包括醫(yī)用廢棄物的處理科室和環(huán)節(jié)；人員幾乎要涵蓋全院全部員工信息可來(lái)自：病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、院感日常監(jiān)管等資料，從這些信息中看醫(yī)、護(hù)、藥師、院感、檢驗(yàn)等科室和相關(guān)部門(mén)合作狀況，因此推斷該院多部門(mén)、多學(xué)科協(xié)作機(jī)制是否有效運(yùn)行系統(tǒng)追蹤查閱運(yùn)行病歷：使用抗菌藥物的、多耐感染的、產(chǎn)科產(chǎn)后病歷考察抗菌藥物臨床合理使用相關(guān)問(wèn)題預(yù)防性使用抗菌藥物：什么時(shí)候用？在哪里用？用什么？用多久？治療性使用抗菌藥物：用藥依據(jù)？微生物送檢？是否依據(jù)藥敏調(diào)整？分級(jí)使用〔非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)〕？藥學(xué)部門(mén)的介入？重點(diǎn)科室前5位醫(yī)院感染病原微生物〔訪談〕細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)資料細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，如何干預(yù)？效果？多耐感染：隔離醫(yī)囑？病程記錄是否反映？隔離標(biāo)識(shí)？

多重耐藥菌感染的防控案例案例描述：多重耐藥菌感染的防控是醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)工作，多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌治理與合作機(jī)制，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全和抗菌藥物的合理使用具有特別重要的作用檢查方法：采樣地點(diǎn)：多重耐藥菌感染的高發(fā)部門(mén)〔如各類(lèi)ICU〕采樣內(nèi)容：多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)方法、防控措施〔培訓(xùn)、手衛(wèi)生、消毒、隔離、無(wú)菌操作、物品專(zhuān)用〕的落實(shí)狀況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反響、督查與改進(jìn)和改進(jìn)的效果具體方法：1.檢查醫(yī)院多重耐藥菌感染的高發(fā)部門(mén)〔如ICU〕，了解多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)方法、信息的來(lái)源與準(zhǔn)時(shí)性、資料的分析與利用、掌握措施的落實(shí)等2.檢查醫(yī)院感染部門(mén)的督查狀況、臨床的改進(jìn)及改進(jìn)效果等對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：4.2.7.14.5.7.24.9.1.1.1手衛(wèi)生治理案例案例描述：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡(jiǎn)潔、有效、便利和經(jīng)濟(jì)的措施，涉及整個(gè)診療環(huán)境和診療過(guò)程，全部醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)遵循。檢查方法：采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室〔病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等〕的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤部門(mén)的相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)、正確性與依從性具體方法：醫(yī)院感染防控重點(diǎn)部門(mén)〔ICU、手術(shù)室、新生兒病房、內(nèi)鏡室、血液透析中心等〕的手衛(wèi)生設(shè)施是否符合要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)、正確性與依從性；后勤部門(mén)如醫(yī)療廢物暫存地的手衛(wèi)生設(shè)施及人員的手衛(wèi)生。檢查是否有自查與督查、是否有改進(jìn)措施、改進(jìn)的效果如何等對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：醫(yī)院感染治理學(xué)問(wèn)培訓(xùn)治理案例描述：落實(shí)醫(yī)院感染的防控，首先應(yīng)具備相應(yīng)的醫(yī)院感染防控學(xué)問(wèn)，相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門(mén)、本崗位醫(yī)院感染防控的學(xué)問(wèn)與技能。檢查方法：采樣地點(diǎn)：臨床、醫(yī)技科室〔病房、ICU、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等〕的醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員和后勤相關(guān)人員等采樣內(nèi)容：醫(yī)院感染防控學(xué)問(wèn)與技能、培訓(xùn)打算、方式及效果具體方法依據(jù)不同類(lèi)別人員的工作特點(diǎn)而設(shè)計(jì)有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容，檢查其對(duì)院感學(xué)問(wèn)與技能的把握狀況，如醫(yī)生重點(diǎn)檢查醫(yī)院感染的診斷、抗菌藥物的使用、醫(yī)院感染〔含爆發(fā)〕的報(bào)告、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等；護(hù)士重點(diǎn)詢問(wèn)保潔、消毒、手衛(wèi)生等有關(guān)學(xué)問(wèn)；后勤相關(guān)人員詢問(wèn)保潔、醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存、空氣凈化的治理，手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)等。依據(jù)學(xué)問(wèn)把握狀況、了解培訓(xùn)打算、方式及其效果。對(duì)應(yīng)評(píng)審條款3.4.2.14.2.6.14.6.5.14.10.1.1醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)案例案例描述：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)是制訂醫(yī)院感染防控策略的依據(jù)和醫(yī)院感染防控的根底，同時(shí)也是評(píng)價(jià)防控措施效果的手段檢查方法：采樣地點(diǎn)：醫(yī)院感染高發(fā)部門(mén)〔如各類(lèi)ICU〕采樣內(nèi)容：檢查醫(yī)院感染【如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔VAP〕、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染〔CAU-TD〕的監(jiān)測(cè)方法、防控措施的落實(shí)狀況、信息系統(tǒng)的作用、資料的分析與反響、督查與改進(jìn)和持續(xù)改進(jìn)的效果具體方法到醫(yī)院感染高發(fā)部門(mén)〔如各類(lèi)ICU〕檢查醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)方法、資料的分析與利用、掌握措施的落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)及其效果等；醫(yī)院感染治理部門(mén)的督查、指導(dǎo)狀況；信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的支持狀況對(duì)應(yīng)評(píng)審條款：評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求隔離標(biāo)識(shí)：現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境，還是不能做得太直白了，建議在病歷本粘貼即可?！膊辉诖才约安》块T(mén)上掛隔離標(biāo)識(shí)評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求產(chǎn)后病歷：胎盤(pán)處理，與科室登記本核對(duì)系統(tǒng)追蹤

感染治理科已確認(rèn)的醫(yī)院感染病例：臨床對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握感染上報(bào)程序醫(yī)院染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析利用特殊狀況的預(yù)警干預(yù)考察醫(yī)院感染診斷、報(bào)告、監(jiān)測(cè)、預(yù)警、爆發(fā)處置個(gè)案追蹤在手術(shù)室〔或臨床任一科室〕查到清洗不潔凈的器械供給室工作狀況布局流程從污染器械回收直至滅菌完成的整個(gè)過(guò)程，清洗消毒滅菌的制度、流程、培訓(xùn)、操作、監(jiān)測(cè)〔質(zhì)控〕39ICU醫(yī)院感染防控ICU人員配備是否滿足感染防控要求查看ICU醫(yī)院感染防掌握度環(huán)境消毒是否到位ICU布局是否符合醫(yī)院感染防控要求手衛(wèi)生設(shè)施和依從性個(gè)案追蹤 *

評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

院領(lǐng)導(dǎo)重視——感控納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃，納入質(zhì)量與安全治理目標(biāo)；定期召開(kāi)醫(yī)院感染治理委員會(huì)會(huì)議，爭(zhēng)論、決策院感重大問(wèn)題；配齊專(zhuān)職人員。專(zhuān)職人員履職——按《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》要求開(kāi)展監(jiān)測(cè)〔監(jiān)測(cè)的清單〕，對(duì)各部門(mén)的監(jiān)管，有痕跡，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。全員把握、執(zhí)行、落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度——全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染治理相關(guān)制度及要求并執(zhí)行，評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

規(guī)章制度的建立和完善1.涉及核心條款的必需有院發(fā)文：手衛(wèi)生；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、尿管相關(guān)尿路感染〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三管”〕的預(yù)防與掌握措施；手術(shù)部位感染的預(yù)防掌握措施。2.《制度》肯定要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，要有制定日期，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

培訓(xùn)1.至少應(yīng)當(dāng)對(duì)手衛(wèi)生、醫(yī)院感染概念、醫(yī)院感染爆發(fā)處置流程、職業(yè)暴露、三管一部位感控、多重耐藥菌感控、消毒滅菌〔新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》〕進(jìn)展培訓(xùn)。2.每一次培訓(xùn)必需有通知、簽到、課件、照片、試卷、總結(jié)，裝訂成冊(cè)。3.系統(tǒng)追蹤：對(duì)所到科室就以上內(nèi)容進(jìn)展訪談，假設(shè)訪談結(jié)果不滿足，則追蹤培訓(xùn)。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔★〕:1.目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可從病人〔高?！场h(huán)境〔布局流程〕、侵入性操作、感控措施的執(zhí)行狀況〔手衛(wèi)生依從性、消毒隔離〕、多耐檢出率等方面進(jìn)展綜合評(píng)估，找出本院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室——基于日常監(jiān)測(cè)2.制定針對(duì)性的掌握措施：重要！肯定要結(jié)合本院實(shí)際。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

4.20.3.2★【C】2.有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染掌握狀況進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的掌握措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)大事發(fā)生之前或者之后，該大事給人們生活、生命、財(cái)產(chǎn)造成影響威逼和損失，進(jìn)展量化評(píng)估工作，評(píng)估某一件事?lián)p失程度。

評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)生的頻度產(chǎn)生的后果預(yù)備狀況針對(duì)性的措施掌握效果評(píng)估頻度：至少一年一次評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

三管一部位數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤〔★〕：主要考察臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的把握，以及院內(nèi)感染上報(bào)流程。三管感染的預(yù)防措施？重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生護(hù)士人人把握手術(shù)部位感染的預(yù)防措施？與手術(shù)相關(guān)人員人人把握：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。重癥醫(yī)學(xué)科對(duì)三管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的分析，存在問(wèn)題的總結(jié)：發(fā)生感染的因素？如何掌握？效果如何？表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

手衛(wèi)生〔★〕1.手衛(wèi)生培訓(xùn)2.手衛(wèi)生設(shè)施：洗手水龍頭〔重點(diǎn)部門(mén)應(yīng)為非手接觸式〕、干手紙巾、洗手圖〔六步/七步洗手法)3.知曉率100%：洗手指針〔手衛(wèi)生時(shí)機(jī)〕、洗手時(shí)間〔整個(gè)過(guò)程至少15秒〕。4.外科洗手正確率100%：方法步驟全院統(tǒng)一〔外科洗手/手消毒圖〕，有考核，現(xiàn)場(chǎng)抽查3-4名外科醫(yī)生，1名手術(shù)室護(hù)士。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

5.手衛(wèi)生監(jiān)管：依從性調(diào)查〔調(diào)查表〕、領(lǐng)用量統(tǒng)計(jì)、反響。6.現(xiàn)場(chǎng)抽查：醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工等。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

多重耐藥菌治理：個(gè)案追蹤系統(tǒng)追蹤。1.個(gè)案追蹤：微生物培育報(bào)告〔多耐標(biāo)識(shí)〕，臨床？感染治理科？隔離醫(yī)囑、病程記錄、隔離措施的執(zhí)行、監(jiān)管？要求每個(gè)多耐都必需監(jiān)管，特殊狀況有預(yù)警2.系統(tǒng)追蹤：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、檢驗(yàn)多部門(mén)協(xié)作機(jī)制及具體實(shí)施狀況，對(duì)存在問(wèn)題分析、反響，有持續(xù)改進(jìn)措施。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

消毒滅菌隔離工作1.表達(dá)多部門(mén)協(xié)作機(jī)制，以護(hù)理部/感染治理科的監(jiān)管為主。2.檢查科室：胃鏡室、口腔科、感染性疾病科、內(nèi)科、外科。檢查內(nèi)容：消毒液的配制及濃度監(jiān)測(cè)、環(huán)境物表的清潔消毒、傳染病人的安置、各種醫(yī)療用品的消毒滅菌等等評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系1.建立本院的指標(biāo)體系：病例監(jiān)測(cè)〔感染率〕、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)〔空氣、手、物表、使用中消毒劑、消毒物品、滅菌物品等〕2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息：定期反響，預(yù)警，改進(jìn)診療流程的建議。評(píng)審要素：對(duì)相關(guān)條款的統(tǒng)一要求

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審路徑：手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室、產(chǎn)科、供給室、胃鏡室、口腔科、血透室、感染性疾病科〔腸道門(mén)診發(fā)熱門(mén)診〕、內(nèi)科外科〔神內(nèi)、血液、心外、腫瘤、康復(fù)、中醫(yī)〕、輸血科、放射介入、感染治理科〔與其他專(zhuān)家協(xié)商，盡量不重復(fù)〕。觀看：環(huán)境布局流程是否符合感控要求〔內(nèi)科外科重點(diǎn)是治療室、換藥室、處置間〕？手衛(wèi)生依