泌尿外查體和病例書寫示例

泌尿外科查體

順序：腎、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺，以免遺漏。

方法：視、觸、叩、聽。直腸指診可看作一種特殊的觸診，透光試驗(yàn)可看作一種特殊的視診。

一．腎區(qū)的檢查

1．視診立位為佳，雙側(cè)上腹部及腰部是否膨隆，有無腫物。脊柱是否彎曲，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。

2．觸診用雙手觸診法，即一手平貼于患者脊肋角處并用力托起，另一手在同側(cè)的肋腹部，隨病人深呼吸而輕緩地觸診腎臟。正常腎臟不能觸及，消瘦者偶可觸及右腎下極。腎下垂者可觸及，坐立位時(shí)范圍增大，活動(dòng)度較大。觸及腎臟腫大時(shí)，應(yīng)考慮腎積水或積膿、囊腫、腫瘤等。

3．

叩診左手掌平放于背部腎區(qū)，右手握拳輕叩，有叩擊痛時(shí)提示該側(cè)腎臟或腎周圍有炎癥。腎或輸尿管結(jié)石在絞痛發(fā)作時(shí)，叩擊痛陽性。

4．聽診腎動(dòng)脈狹窄（約40%～50）、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺的患者在上腹部或腰部可聽到血管雜音。

二．輸尿管的檢查

正常輸尿管位于腹后壁脊柱兩側(cè)，一般不能觸及，當(dāng)輸尿管有腫瘤、結(jié)核或結(jié)石時(shí)，在腹壁薄的病人，偶爾能觸摸到條索狀腫物及局部壓痛點(diǎn)。輸尿管有炎癥時(shí)，沿其行徑有壓痛。三個(gè)壓痛點(diǎn)為：

1．上輸尿管點(diǎn)位于腹直肌外緣平臍處。

2．中輸尿管點(diǎn)位于髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。

3．下輸尿管點(diǎn)可通過直腸或陰道進(jìn)行檢查。

三．膀胱的檢查

膀胱位于盆腔內(nèi)，空虛時(shí)不易觸及。一般當(dāng)膀胱內(nèi)貯有300ml以上的尿液時(shí)，可于下腹部恥骨上發(fā)現(xiàn)膨脹的膀胱。

1．視診下腹部有無局部膨隆，應(yīng)注意其大小、形態(tài)、部位及與排尿的關(guān)系。

2．觸診恥骨上區(qū)有無壓痛。如有膨隆或腫物，應(yīng)注意其界限、大小、質(zhì)地，壓迫時(shí)有無排尿感或尿外溢，必要時(shí)（如膀胱內(nèi)腫瘤等）于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。

3．叩診充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈濁音。不能排尿或排尿后仍為濁音，則提示有尿潴留，常見于良性前列腺增生或神經(jīng)原性膀胱。叩診為實(shí)音可見于膀胱內(nèi)巨大腫瘤或結(jié)石。

四．外生殖器官的檢查

男性的外生殖器官包括：陰莖、陰囊及其內(nèi)容物。

1．視診（1）陰毛：分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。（2）陰莖：大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長(zhǎng)，尿道外口是否狹窄、部位有無異常及有無膿性分泌物，龜頭有無潰瘍、疤痕、新生物，陰莖勃起時(shí)有無彎曲。（3）陰囊：兩側(cè)陰囊的大小、形狀是否對(duì)稱，皮膚有無炎癥及瘺管形成。腫大的陰囊于平臥后是否消失。

2．觸診（1）陰莖：包皮能否翻起，分開尿道外口看有無狹窄、瓣膜及潰瘍，陰莖海綿體內(nèi)有無硬結(jié)、壓痛。（2）陰囊：有無疼痛、是否腫大等。陰囊內(nèi)有腫塊時(shí)，應(yīng)注意腫物的大小、硬度、與睪丸、附睪及精索的關(guān)系如何，表面是否光滑、有無彈性、可否還納，透光試驗(yàn)如何（鞘膜積液與疝的鑒別）。（3）陰囊內(nèi)容物：雙側(cè)睪丸的大小、位置、硬度、形狀、重量及感覺有無異常（腫瘤與急性睪丸炎的鑒別）；附睪有無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛（急性附睪炎、慢性附睪炎及附睪結(jié)核的不同）；有無精索靜脈曲張，若曲張，要看平臥時(shí)是否消失。輸精管是否增粗或呈結(jié)節(jié)狀。（4）皮下環(huán)是否增大，腹股溝有無腫物（正常淋巴結(jié)、淋巴結(jié)炎及陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別）。

五．肛門指診及前列腺檢查

1．體位：常用的體位有直立彎腰位、膝胸位、側(cè)臥位或截石位等。

2．方法：檢查前應(yīng)排空尿液，必要時(shí)觀察排尿過程。檢查者戴手套，食指涂以潤(rùn)滑劑，輕輕插入肛門。

3．檢查要求：常規(guī)要求檢查以下幾個(gè)方面：

（1）會(huì)陰部感覺有無異常，肛門括約肌的張力：神經(jīng)原性膀胱患者肛門括約肌松弛，可發(fā)生尿失禁。

（2）直腸壁有無硬塊和觸痛：直腸癌可觸及腫物、膀胱癌腫浸潤(rùn)直腸可觸及硬塊、巨大的膀胱結(jié)石也可觸及硬塊。膀胱周圍膿腫可觸及腫塊伴有壓痛。

（3）前列腺大小、形態(tài)、硬度、活動(dòng)度及有無硬結(jié)或壓痛：正常時(shí)，大小及形狀像栗子，質(zhì)韌而有彈性，左、右兩葉之間可觸及正中溝。前列腺肥大時(shí)正中溝消失，若肥大而表面光滑、質(zhì)韌，無壓痛及粘連，見于良性前列腺肥大；前列腺腫大且有明顯壓痛，多見于急性前列腺炎；前列腺腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)者，考慮前列腺癌。觸診可同時(shí)作前列腺按摩，留取前列腺液。

（4）精囊：位于前列腺外上方，正常時(shí)柔軟、光滑，一般不易觸及。有炎癥時(shí)，可觸及條索狀腫脹并有壓痛；前列腺結(jié)核累及精囊則可觸及精囊表面呈結(jié)節(jié)狀；前列腺癌累及精囊時(shí)，可觸到不規(guī)則的硬結(jié)。泌尿外科病歷書寫要求（一）病史

一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。1．排尿異常

①尿次增加：注意發(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常

詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。3．尿成分異常（1）血尿

注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間，為尿初、全程或終末；血尿顏色鮮或暗，均勻程度如何；如有血凝塊，則應(yīng)詢問其形態(tài)，有無腐爛組織，以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系，如出血傾向、過敏反應(yīng)、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史。（2）尿混濁

注意混濁出現(xiàn)時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間，是否伴有泌尿系其他癥狀，尿液久置后其混濁有何變化，分層否，有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿。（3）尿石

注意結(jié)石排出的時(shí)間、次數(shù)，結(jié)石的形態(tài)、大小。4、疼痛

注意部位、程度、性質(zhì)，發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域，追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。5．腫物

發(fā)現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)，生長(zhǎng)速度，形態(tài)、大小改變，活動(dòng)范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。6．腎功能不全征象

如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等。7．生育及性功能異常

有關(guān)婚姻、生育及性生活情況，注意遺精、早泄、陽萎與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系，有無性欲亢進(jìn)、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。8．高血壓癥

高血壓發(fā)生的時(shí)間、進(jìn)展情況、對(duì)藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀。9．腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的異常表現(xiàn)

包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變，性征異常，電解質(zhì)代謝異常，發(fā)展變化的情況。10．畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史，以及生活地區(qū)、職業(yè)等，也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系，應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄。（二）體格檢查

在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)對(duì)泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行?？茩z查：1．腎區(qū)檢查（1）視診

是否膨隆，有無腫物，用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲，彎向何側(cè)，有無腰大肌刺激現(xiàn)象。（2）觸診

有無壓痛，腎臟能否觸及，注意其承受體位及呼吸的活動(dòng)情況，表現(xiàn)光滑否，有無結(jié)節(jié)。如有腫物，應(yīng)注意其硬度、活動(dòng)度，有無波動(dòng)感。（3）叩診

肋脊角有無叩擊痛。（4）聽診

劍突下有無血管雜音，注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向。2．輸尿管區(qū)檢查

沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛。3．膀胱區(qū)檢查（1）視診

下腹部有無腫物，注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。（2）觸診

恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物，應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì)，壓迫時(shí)有無尿外溢，必要時(shí)于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查，或作雙合診檢查。（3）叩診

是否為實(shí)音。4．外生殖器檢查（1）陰毛分布情況，與實(shí)際年齡、性別是否相符合。（2）陰莖大小與年齡是否相稱，有無包莖或包皮過長(zhǎng)，尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄，有無膿性分泌物溢出，陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物，沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管，陰莖勃起時(shí)有無彎曲。（3）女性患者尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物，陰蒂是否肥大，有無處女膜傘等異常。（4）陰囊內(nèi)容物檢查

注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對(duì)稱，皮膚有無炎癥、增厚，與睪丸有無粘連或形成瘺管；陰囊腫大著平臥后是否消失，腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何，表面是否光滑，有無弱性，是否透光，可否還納；睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常，附睪有無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛；精索及輸精管是否變粗，有無結(jié)節(jié)及壓痛；皮下環(huán)是否較正常大，有無精索靜脈曲張，腹股溝有無腫物，會(huì)陰部感覺有無異常。5．前列腺及精囊檢查

檢查前排空尿液，以膝胸臥位作直腸指診，不宜取膝胸臥位者，可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度，有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無固定感。精囊是否觸及，注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時(shí)，須防發(fā)生虛脫。6．腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查，亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項(xiàng)內(nèi)：（1）觀察是否呈向心性肥胖，皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多，有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。（2）有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)。（3）檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況，高血壓及其波動(dòng)幅度，以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射。（4）檢查腹部及盆腔有無腫塊，注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。（5）疑為腎血管性高血壓者，須測(cè)四肢血壓，上腹部聽診有無血管雜音。二、泌尿外科病歷示例入院記錄趙大強(qiáng)，男62歲，已婚，上海人，漢族，上海面粉廠工人，現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號(hào)。因間歇性無痛性眼觀血尿半月，于2003年3月6日擬診膀胱腫瘤收治，次日記錄，本人口述?；颊哂诮衲?月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿，呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多，排尿費(fèi)力、尿滴瀝3年，但無血尿史。當(dāng)日下午到××區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血不見好轉(zhuǎn)，次日來我院求治。尿常規(guī)：蛋白+，約細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞1～2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿時(shí)有時(shí)無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院。平素身體健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1999年患前列腺肥大，正在治療中。否認(rèn)有慢性傳染病史。生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚，育2子1女，均健康，妻58歲，身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故，無兄弟姐妹。體格檢查

體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作。全身皮膚色澤正常，無黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3個(gè)淋巴結(jié)大約0.8×0.7×0.8cm外，他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常，五官器無特殊。頸軟，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大，無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊，心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹無壓痛，未觸及腫塊，肝、脾不腫大，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍活躍，未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。泌尿外科情況

雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，局部無壓痛及叩擊痛，雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖發(fā)育正常，無包莖，沿陰莖向尿道口方向擠壓，無分泌物溢出，尿道口無紅腫。雙側(cè)精索無靜脈曲張，輸精管光滑。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑，不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。肛門直腸指診：前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。檢驗(yàn)

尿常規(guī)：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血，血管紋理清楚，距左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個(gè)，呈菜花樣，蒂部甚短，其余皆正常。最后診斷（2003-3-20）初步診斷1.膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級(jí)

1.膀胱腫瘤2.前列腺肥大，Ⅱo

2.前列腺肥大，Ⅱo3．附睪結(jié)核，右側(cè)？3.附睪結(jié)核，右側(cè)？閔允宜入院病歷姓名趙大強(qiáng)工作單位職別上海面粉廠工人性別男住址本市唐山路599弄27號(hào)年齡62歲入院日期2003-3-6婚否已婚病史采取日期2003-3-6籍貫上海市病史記錄日期2003-3-7民族漢病情陳述人本人主訴

間歇性無痛性眼觀血尿半月余?，F(xiàn)病史

于2003年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿，呈粉紅色，內(nèi)含血凝塊，但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診，肌注安絡(luò)血后，血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查：蛋白+，紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡(luò)血10mg，維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次，2天后血尿消失，但此后眼觀血尿時(shí)有時(shí)無。于2003年3月4日來我院行膀胱鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)，擬診膀胱腫瘤入院。過去史

平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”，6周治愈。1999年患“前列腺肥大癥”，已在治療中，否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史，未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。系統(tǒng)回顧

五官器：雙眼無紅腫、流淚，鼻無濃涕，無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史。

呼吸系：自2001年開始有輕度咳嗽，診斷為“慢性氣管炎”，但無胸痛、胸悶、咯血史。

循環(huán)系：無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史，無高血壓病史。

消化系：無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史。

血液系：無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系：2002年開始出現(xiàn)夜尿增多2～3/4～5次，排尿費(fèi)力，尿滴瀝，尿道口無分泌

物溢出，陰囊無紅腫、疼痛情況。

神經(jīng)精神系：無頭暈、頭痛、驚厥、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。

運(yùn)動(dòng)系：無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史。

外傷及手術(shù)史：1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史。

中毒及藥物等過敏史：無。個(gè)人史

出生于上海，未曾去過外地。嗜煙，每天約吸20支，不飲酒。28歲結(jié)婚，妻今58歲。育二子一女。家庭史

父因肺癌于1969年去世，母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人，身體均健康。體格檢查一般情況

體溫36.8℃，脈搏84/min，呼吸18/min，深淺節(jié)律正常，血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，體重70kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自由體位，思維清晰，應(yīng)答切題，體檢合作。皮膚

色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫癜及黃染。淋巴結(jié)

左頜下可捫及3個(gè)約0.8×0.7×0.8cm淋巴結(jié)，表面光滑，可移動(dòng)，無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)。頭部

頭顱：無畸形及外傷、疤痕，毛發(fā)色澤正常，分布勻稱。

眼部：雙眼瞼無浮腫，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角

膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光、調(diào)節(jié)反射正常，視力無明顯異常。

耳部：雙側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。

鼻部：雙鼻腔通氣良好，無流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺無特殊，鼻竇無壓痛。

口腔：口臭輕，唇紅潤(rùn)，無皰疹及皸裂，缺齒牙齦無腫脹，口腔粘膜無潰瘍，

扁桃體不腫大，咽后壁充血明顯，懸雍垂居中。頸部

雙側(cè)對(duì)稱，柔軟，無異常搏動(dòng)及頸靜脈怒張，亦無明顯壓痛，未捫及腫塊。氣管居

中，甲狀腺不腫大，未聞及血管雜音。胸部

胸廓形態(tài)正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角呈90o，胸壁無腫塊及擴(kuò)張血

管。雙乳對(duì)稱，未見異常。

肺臟

視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。

觸診：語音震顫雙側(cè)對(duì)稱，無摩擦感。

叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度3.5cm。

聽診：呼吸音正常，語音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，兩肺散在干羅音，無磨擦音及濕羅音。

心臟

視診：未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)不隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強(qiáng)，無抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩

擦感。

叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。

聽診：心率84/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，P2＜A2，無心包摩擦

音。腹部

視診：腹壁兩岕對(duì)稱，平坦，無靜脈怒張及蠕動(dòng)波，臍部下凹。

觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛。未捫及腫塊、異常搏動(dòng)及波動(dòng)，肝、膽囊、脾、

腎均未觸及。

叩診：肝濁音上界位于右銷骨中線第5肋間，上下全長(zhǎng)11cm，脾濁音界位于左第9～

11肋間，寬6cm，肝、脾區(qū)無叩擊痛，無過度回響及移動(dòng)性濁音。

聽診：腸蠕動(dòng)音稍活躍，5～6/min，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及血

管雜音。右(cm)肋間左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.4

Ⅴ7.5外陰及肛門

外生殖器見泌尿外科情況。肛門：膝胸位7點(diǎn)處有黃豆大小皮瓣一個(gè)。未見肛裂、瘺管、皮疹。肛門直腸指診見泌尿處科情況。脊柱及四肢

脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛。四肢無畸形、水腫，雙下肢無靜脈曲張。肌張力、肌力正常，肌肉無萎縮。各關(guān)節(jié)無紅腫、觸痛及功能障礙。肌動(dòng)脈及肱動(dòng)脈搏動(dòng)正常，無槍擊音，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系

四肢運(yùn)動(dòng)及感覺良好，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。膀胱（尿道）鏡檢查記錄姓名

趙大強(qiáng)

性別

男

年齡

62歲

住址

上海唐山路599弄27號(hào)2003年3月4日

麻醉

表

膀胱容量

正常

殘余尿

50ml膀胱鏡型號(hào)

XP21膀胱（尿道）鏡插入

順利√

困難

尿道所見窺視膀胱粘膜

膀胱粘膜無充血、水腫膀胱三角正常

輸尿管間脊

無隆起腫瘤部位、大小、形態(tài)

圖示輸尿管插管

順利、左右

cm處受阻逆行充氣、注碘水造影輸尿管口左右

噴血

乳糜腎功能試驗(yàn)檢查后意見

膀胱腫瘤處理

1.F.P.A.0.23/d

口服

2.泌尿合劑10ml3/d

口服

3.門診登記入院檢查醫(yī)師

荊州民泌尿外科情況雙側(cè)肋脊角對(duì)稱，無隆起，無壓痛，腎臟未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向區(qū)域無壓痛，未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈，無壓痛。陰毛呈男性分布，陰莖成年型，冠狀溝近心側(cè)可見環(huán)形手術(shù)疤痕，尿道外口無紅腫及分泌物，沿陰莖向尿道口方向擠壓無分泌物溢出。雙側(cè)精索無靜脈曲張。陰囊正常，睪丸在陰囊內(nèi)，不腫大，質(zhì)地適中，無觸痛。左側(cè)附睪正常，右側(cè)附睪尾部捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié)，表面不光滑、不活動(dòng)，與附睪尾部粘連，界限不清，有輕度觸痛。右側(cè)輸精管光滑，不增粗。肛門直腸指診：前列腺大約長(zhǎng)5×寬5.5cm，中央溝消失，無結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛。檢驗(yàn)及其他檢查血像：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×109/L，中性68%，淋巴32%。尿：蛋白+，白細(xì)胞2～5/HP，紅細(xì)胞滿視野。糞：黃軟，鏡觀無異常。腹部平片：雙側(cè)腎臟陰影大小正常，腰大肌陰影存在，雙側(cè)輸尿管及膀胱區(qū)無異常。膀胱鏡檢查：膀胱粘膜無充血、水腫，三角區(qū)正常，雙側(cè)輸尿管開口清楚，在左側(cè)輸尿管口正上方3cm處，有約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物，表面血管紡理清楚，但有點(diǎn)狀白色膿苔覆蓋，未見出血點(diǎn)，蒂部甚短。膀胱出口處粘膜輕度充血，前列腺5～8點(diǎn)處突向膀胱約1cm，精阜正常。小結(jié)患者男性，62歲，因無痛性眼觀血尿半個(gè)月入院，入院前有排尿費(fèi)力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。右側(cè)附睪尾部可捫及1.5×1.2×1.5cm結(jié)節(jié)1個(gè)，表面不光滑，不活動(dòng)，質(zhì)硬，與附睪尾部界限不清。肛門直腸指診：前列腺約5×5.5cm，中央溝消失。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)。兩肺聽診可聞及散在干羅音。

最后診斷（1922-3-20）

初步診斷

1．膀胱乳頭狀癌，Ⅰ級(jí)

1．膀胱乳頭狀瘤（癌變）

2．前列腺肥大，Ⅱo2．前列腺肥大，Ⅱo

3．附睪結(jié)核，右側(cè)？

3．附睪結(jié)核，右側(cè)？

4．慢性咽炎

4．慢性咽炎

5．缺齒5．缺齒6．慢性支氣管炎6．慢性支氣管炎荊州民荊州民/江陵客診斷分析及治療計(jì)劃患者男性：62歲，2003-3-6下午擬診膀胱腫瘤收治?；颊咭话闱闆r尚可，據(jù)病史及各種檢查分析，認(rèn)為該患者除患膀胱腫瘤以外，還有前列腺肥大和右側(cè)附睪結(jié)核疾患。（一）診斷依據(jù)1．間歇性無痛性眼觀血尿半個(gè)月；2．膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個(gè)；3．排尿費(fèi)力，尿滴瀝，夜尿多已1年；4．肛門直腸指診示前列腺5×5.5cm大小，中央溝消失；5．右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm結(jié)節(jié)，因結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬，不活動(dòng)，而且與附睪屬部界限不清，擬診附睪結(jié)核，因無明顯的結(jié)核病史，右側(cè)輸精管無明顯增粗，變硬，故尚不能確診。（二）診療計(jì)劃進(jìn)一步檢查項(xiàng)目1．

查血、尿常規(guī)，抽血查肝腎功能、血沉。2．申請(qǐng)心電圖及胸透。3．

尿檢查脫落細(xì)胞，每日1次，共3次。4．申請(qǐng)靜脈排泄性尿路造影，了解上尿路情況。治療方案1．?dāng)M行膀胱部分切除，至于輸尿管是否需要移植，宜待術(shù)中控查情況決定。2．前列腺肥大，由于無尿溜留病史，目前無明顯排尿困難，故暫不考慮手術(shù)，繼續(xù)用藥物治療。3．右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)懷疑附睪結(jié)核，建議手術(shù)切除，送病理檢查，明確診斷；因年齡較大，亦無癥狀，患者本人不同意手術(shù)切除，故決定繼續(xù)觀察，再作處理。荊州民/江陵客病程記錄2003-3-10患者入院已3天，術(shù)前有關(guān)準(zhǔn)備已完成，下午閔主治醫(yī)師巡診意見：據(jù)病史及膀胱鏡檢查，膀胱腫瘤診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備完善，安排下周二上午行膀胱探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況決定膀胱部分切除或單純膀胱腫瘤切除。術(shù)前向家屬說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的問題。關(guān)于前列腺肥大的問題，因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，目前不需手術(shù)治療，繼續(xù)藥物治療為妥。右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)根據(jù)檢查分析，附睪結(jié)核不能除外，但病人無明顯癥狀，又拒絕手術(shù)，決定使用抗結(jié)核藥物，根據(jù)結(jié)節(jié)的變化再作處理。荊州民/江陵客2003-3-14

術(shù)前小結(jié)1．患者擬診膀胱腫瘤入院第8天，精神良好，體溫正常；無胸痛、咳嗽。2．膀胱腫瘤診斷明確，其主要依據(jù)有3點(diǎn)：①有間歇性無痛性眼觀血尿病史；②留晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物。3．術(shù)前準(zhǔn)備

血常規(guī)，肝、腎功能，血沉，胸透，排泄性尿路造影均屬正常，尿常規(guī)鏡觀血尿仍存在，心電圖提示心室略肥大。已請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，協(xié)助處理。4．治療意見

決定于3月18日上午在硬膜外麻醉下行膀胱探查術(shù)，術(shù)中決定行膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。前列腺肥大因患者無明顯排尿困難，亦無尿潴留病史，決定繼續(xù)藥物治療。右側(cè)附睪結(jié)節(jié)，據(jù)結(jié)節(jié)表面高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)，與附睪尾部界限不清之特點(diǎn)，不能除外附睪結(jié)核的可能性；因患者無自覺癥狀，拒絕手術(shù)切除，故決定暫行抗癆治療，觀察結(jié)節(jié)變化再作處理。5．與家屬談話

關(guān)于術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)問題，均向家屬說明，家屬表示理解，同意手術(shù)。荊州民/江陵客2003-3-16

交班記錄患者男性，62歲，擬診膀胱腫瘤入院第10天，入院來一般情況良好。據(jù)病史和檢查，膀胱腫瘤診斷明確。其主要診斷依據(jù)有以下3點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿半月余；②尿查腫瘤細(xì)胞已3次，2次陽性；③膀胱鏡檢查；見左側(cè)輸尿管口上方約3cm處，有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物。排泄性尿路造影無異常情況。已決定3月18日上午在硬膜外麻醉下進(jìn)行膀胱探查術(shù)，現(xiàn)準(zhǔn)備工作完畢，家屬談話已進(jìn)行。關(guān)于前列腺肥大和右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)的處理問題見術(shù)前小結(jié)記載。荊州民/江陵客2003-3-16

接班記錄1．病史及檢查

患者出現(xiàn)間歇性無痛性眼觀血尿半月，尿呈粉紅色，內(nèi)有血凝塊，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、發(fā)冷。既往有夜尿多，排尿費(fèi)力1年，但無血尿情況。體檢：一般情況尚可，左頜下捫及3個(gè)0.8×0.7×0.8cm的淋巴結(jié)，右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm的結(jié)節(jié)。肛門直腸指診：前列腺約5×5.5cm大小，表面光滑無結(jié)節(jié)，中央溝變平，其他無異常發(fā)現(xiàn)。2．檢驗(yàn)及其他檢查

血常規(guī)，胸透，肝、腎功能，排泄性尿路造影皆示正常。尿常規(guī)：紅細(xì)胞30～50/HP，白細(xì)胞2～5/HP。晨尿查腫瘤細(xì)胞3次，2次陽性。心電圖提示左心室略肥大，內(nèi)科會(huì)診意見：體格檢查及心電圖研究，認(rèn)為患者心功能可耐受手術(shù)，術(shù)前無特殊處理，術(shù)中若出現(xiàn)特殊情況可及時(shí)聯(lián)系。膀胱鏡檢查：見左側(cè)輸尿管口上方3cm處，有大約2.5×2.5×2.5cm的菜花樣新生物。3．診斷依據(jù)（1）膀胱腫瘤

主要依據(jù)有以下4點(diǎn)：①間歇性無痛性眼觀血尿；②尿內(nèi)查到腫瘤細(xì)胞；③尿鏡檢紅細(xì)胞30～50/HP；④膀胱鏡檢查時(shí)可見距左側(cè)輸尿管口上方3cm處有約2.5×2.5×2.5cm的菜花樣新生物。（2）前列腺肥大

主要根據(jù)病史夜尿增多，排尿費(fèi)力，肛門直腸指診前列腺約5×5.5cm大小，中央溝變平，而明確診斷。（3）右側(cè)附睪尾部結(jié)節(jié)不能肯定診斷，但結(jié)節(jié)表面不光滑、高低不平，質(zhì)硬、不活動(dòng)、與附睪屬尾部界限不清之特點(diǎn)，認(rèn)為右側(cè)附睪結(jié)核不能排除。（4）治療方案

關(guān)于膀胱腫瘤已決定后天上午在硬膜處麻醉下行膀胱探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)情況決定膀胱部分切除或單純腫瘤電割術(shù)。至于前裂腺大及右側(cè)附睪結(jié)節(jié)的處理意見，見術(shù)前小結(jié)記載。黃照新/陳大音手術(shù)記錄手術(shù)日期

2003-3-18

開始8:30

結(jié)束10::00術(shù)前診斷

膀胱乳頭狀廇（癌變）術(shù)后診斷

同上手術(shù)名稱

膀胱腫瘤切除+恥骨上膀胱造瘺手術(shù)者

閔允宜

薛國(guó)寶

黃照新麻

醉

持續(xù)硬膜外麻醉者

尤秀英手術(shù)經(jīng)過

平臥位，用碘酊、乙醇消毒術(shù)野，鋪無菌巾單。取臍下正切口長(zhǎng)約12cm，依次切開皮膚、皮下組織，電灼止血后以無菌巾保護(hù)皮膚