食管癌的術(shù)后放射治療進(jìn)展

食管癌的術(shù)后放射治療進(jìn)展醫(yī)院放療科01020304COTENTS食管癌流行病學(xué)R0術(shù)后放射治療R1/R2術(shù)后放射治療食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局201COTENTS食管癌流行病學(xué)AB我國食管癌流行病學(xué)中西方食管癌流行病學(xué)的差異020304R1/R2術(shù)后放射治療R0術(shù)后放射治療食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局3中國食管癌發(fā)病率居世界首位發(fā)病率、死亡率：男性均為第4位；女性第7位，第5位排名前十位的惡性腫瘤發(fā)病率（外圈）及死亡率（內(nèi)圈）2014年腫瘤登記年報(bào)GlobalCancerStatistics,2012.CACANCERJCLIN2015;65:87-108我國食管癌高發(fā)區(qū)：河南林縣、河北磁縣、山西陽城、秦嶺東部山區(qū)、鄂豫皖大別山高發(fā)區(qū)、川北高發(fā)區(qū)、閩、粵高發(fā)區(qū)、蘇北高發(fā)區(qū)

4世界流行病學(xué)發(fā)病率及死亡率：新增45.58萬例/年，死亡40萬例/年，死亡率居第6位。Source：GlobalCancerStatistics,2012.CACANCERJCLIN2015;65:87-108

5中西方食管癌流行病學(xué)的差異我國食管癌的男女發(fā)病率分別為17.6/10萬和6.5/10萬，林州市則高達(dá)478.87/10萬；歐美等西方國家的食管癌發(fā)病率一般在2～5/10萬。我國食管癌發(fā)生的組織學(xué)與西方國家存在明顯差別。我國食管惡性腫瘤90%以上為食管鱗狀細(xì)胞癌，酒精、煙草和亞硝酸鹽是主要危險(xiǎn)因素，食管鱗狀異型增生是主要癌前損害。西方國家的食管惡性腫瘤多為食管腺癌，胃食管返流性疾病和肥胖是主要危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)為癌前損害是Barrett食管。EsophagealCarcinoma,AnilK.Rustgi,

nengljmed，

2015.

371;

266建議開展健康教育加強(qiáng)一級預(yù)防和二級預(yù)防開展相關(guān)臨床研究701COTENTS食管癌流行病學(xué)AB食管癌手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)治療結(jié)局02食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局0304R1/R2術(shù)后放射治療R0術(shù)后放射治療8食管癌手術(shù)治療在任一非急診手術(shù)治療前，應(yīng)根據(jù)診斷要求完成必要的影像學(xué)等輔助檢查，并對食管癌進(jìn)行c-TNM分期，以便于制訂全面、合理和個(gè)體化的治療方案。血液生化檢查、食管造影檢查、CT檢查、超聲檢查、內(nèi)鏡（超聲食管鏡和或氣管鏡）檢查、MRI和PET-CT檢查盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。910食管癌手術(shù)治療適應(yīng)癥腫瘤局限可切除，位置距離會(huì)厭超過5cm。Tis或T1a，可考慮內(nèi)鏡下粘膜切除(EMR)，位于粘膜下層或更深的腫瘤需手術(shù)治療T1-T3，腫瘤可切除，即使有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)T4，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的T4，腫瘤累及心臟、大血管、氣管或臨近器官，包括肝臟、胰腺、肺和脾臟，是不可切除的11手術(shù)治療結(jié)局R0：肉眼和顯微鏡下均無癌殘留；

即食管癌根治術(shù)R1：顯微鏡下有癌殘留；R2：肉眼可見癌殘留。1201COTENTS食管癌流行病學(xué)02食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局0304R0術(shù)后放射治療R1/R2術(shù)后放射治療AB食管癌根治術(shù)后放射治療適應(yīng)癥食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)C食管癌根治術(shù)后放射治療劑量13Influence

of

number

of

metastatic

lymph

nodes

on

survival

of

curative

resected

thoracic

esophageal

cancerpatientsand

value

of

radiotherapy:

report

of

549

cases.醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院肖澤芬前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)ZE-FENXIAO,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2005,62(1):82-90.14前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)常規(guī)放射治療技術(shù)結(jié)論：術(shù)后放射治療可以提高淋巴結(jié)陽性的食管鱗癌患者生存，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ZE-FENXIAO,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2005,62(1):82-90.Fig.Influenceoftreatmentonsurvivalinpatientswithpositivelymphnodes.15ImpactofPostoperativeRadiationafterEsophagectomyforEsophagealCancerSEER數(shù)據(jù)證實(shí)局晚期食管癌輔助放療意義SchreiberD,JThoracOncol.2010Feb;5(2):244-50.16SchreiberD,JThoracOncol.2010Feb;5(2):244-50.17SchreiberD,JThoracOncol.2010Feb;5(2):244-50.不分組織學(xué)類型中位生存時(shí)間P值術(shù)后放療組：19months單純手術(shù)組：15months<0.00118SchreiberD,JThoracOncol.2010Feb;5(2):244-50.鱗癌中位生存時(shí)間P值術(shù)后放療組：18months單純手術(shù)組：12months0.011腺癌中位生存時(shí)間P值術(shù)后放療組：20months單純手術(shù)組：15months0.00219SchreiberD,JThoracOncol.2010Feb;5(2):244-50.20術(shù)后輔助3DRT改善pT3NoMo期食管癌患者長期生存肖澤芬肖澤芬,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2015,24(2):101-105.21肖澤芬,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2015,24(2):101-105.22總生存曲線無瘤生存曲線肖澤芬,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2015,24(2):101-105.23肖澤芬,中華放射腫瘤學(xué)雜志.2015,24(2):101-105.結(jié)論：

輔助3DRT較單純手術(shù)降低了pT3N0M0期胸段食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了5年DFS、OS。

鑒于pT2N0M0期與pT3N0M0期患者復(fù)發(fā)相似，建議輔助放療。24PostoperativeIntensity-ModulatedRadiotherapyImprovedSurvivalinLymphNode-PositiveorStageIIIThoracicEsophagealSquamousCellCarcinoma肖澤芬ZefenXiao,

OncolResTreat,2015;38:97–10225ZefenXiao,

OncolResTreat,2015;38:97–10226ZefenXiao,

OncolResTreat,2015;38:97–102總生存曲線無瘤生存曲線P<0.001P<0.001結(jié)論：術(shù)后輔助IMRT較單純手術(shù)提高N(+)或Ⅲ期食管鱗癌5年DFS和OS，能夠提高療效。27無論N（+/-）患者推薦觀察隨訪，未建議行術(shù)后輔助放療或輔助化療28N0患者T2-4，推薦作術(shù)后同步放化療或觀察（術(shù)前未行新輔助治療者）N（+）患者推薦術(shù)后同步放化療（術(shù)前未行新輔助治療者）292011衛(wèi)生部《食管癌規(guī)范化診治指南》…8.3放射治療（如無放療條件可轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院）食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。8.3.1原則應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。除急診情況外，應(yīng)在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計(jì)劃。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。

術(shù)后放療設(shè)計(jì)應(yīng)參考患者手術(shù)病理報(bào)告和手術(shù)記錄。同步放化療時(shí)劑量為50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。單純放療國內(nèi)習(xí)慣使用劑量為60-70Gy/6-7周?！瓕πg(shù)后放射治療未有明確的細(xì)節(jié)指示30建議食管癌根治術(shù)（R0）后放射治療適應(yīng)癥：pT3-4、N（+）pT2N0M0：具有低分化、切緣較近、脈管侵犯等不良預(yù)后因素者需開展多中心前瞻性Ⅲ期臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)3101COTENTS食管癌流行病學(xué)02食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局0304R0術(shù)后放射治療R1/R2術(shù)后放射治療AB食管癌根治術(shù)后放射治療適應(yīng)癥食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)C食管癌根治術(shù)后放射治療劑量322008Extentofprophylacticpostoperativeradiotherapyafterradicalsurgeryofthoracicesophagealsquamouscellcarcinoma江蘇省腫瘤醫(yī)院J.-C.Lu,

DisEsophagus.2008;21(6):502-7.33無瘤生存曲線J.-C.Lu,

DisEsophagus.2008;21(6):502-7.分組例數(shù)照射范圍A組26縱隔淋巴引流區(qū)MB組139縱隔+雙側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū)M+SC組10縱隔+胃左淋巴引流區(qū)M+LD組29縱隔+雙側(cè)鎖骨上+胃左淋巴引流區(qū)M+S+L34結(jié)果：A、B、C、D四組5年無瘤生存率分別為36%、31%、40%、44%(P=0.39)。多因素分析顯示擴(kuò)大照射野不能改善預(yù)后。分析淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況顯示，對于胸中上段食管鱗癌胃左淋巴引流區(qū)可不做預(yù)防照射，對胸中下段食管鱗癌鎖骨上淋巴引流區(qū)可不做預(yù)防照射。J.-C.Lu,

DisEsophagus.2008;21(6):502-7.352010Patternofrelapseinsurgicaltreatedpatientswiththoracicesophagealsquamouscellcarcinomaanditspossibleimpactontargetdelineationforpostoperativeradiotherapy福建醫(yī)科大學(xué)W.-J.Cai,RadiotherapyandOncology,2010,96(1):104–107.36結(jié)論：對于胸中上段食管鱗癌術(shù)后放射治療靶區(qū)應(yīng)包括吻合口、鎖骨上淋巴引流區(qū)、縱隔1-5區(qū)和7區(qū)，上腹部淋巴引流區(qū)不必包括在內(nèi)。對于胸下段食管鱗癌術(shù)后放射治療靶區(qū)應(yīng)包括吻合口、鎖骨上淋巴引流區(qū)、縱隔1-5區(qū)和7區(qū)，上腹部淋巴引流區(qū)也應(yīng)包括在內(nèi)。W.-J.Cai,RadiotherapyandOncology,2010,96(1):104–107.37進(jìn)一步完善38建議食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)胸中上段食管癌包括鎖骨上區(qū)（酌情）、上縱隔淋巴引流區(qū)（1、2、3p、4、7區(qū)等）+瘤床+吻合口(上段必須包括)。胸下段食管癌包括縱隔淋巴引流區(qū)（1、2、3p、4、5、7區(qū)等）+上腹部淋巴引流區(qū)（酌情）+瘤床+吻合口。目前未有定論。3901COTENTS食管癌流行病學(xué)02食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局0304R0術(shù)后放射治療R1/R2術(shù)后放射治療AB食管癌根治術(shù)后放射治療適應(yīng)癥食管癌根治術(shù)后放射治療靶區(qū)C食管癌根治術(shù)后放射治療劑量402009Positiveimpactofradiationdoseondiseasefreesurvivalandlocoregionalcontrolinpostoperativeradiotherapyforsquamouscellcarcinomaofesophagus韓國回顧性分析S.Moon,DisEsophagus.2009;22(4):298-304.A組B組分組標(biāo)準(zhǔn)<50Gy≧50Gy中位照射劑量45(45–48.6)Gy54(50–59.6)Gy例數(shù)163841S.Moon,DisEsophagus.2009;22(4):298-304.42S.Moon,DisEsophagus.2009;22(4):298-304.(b)disease-freesurvival(c)ocoregionalrecurrence-freesurvival(a)Overallsurvival43S.Moon,DisEsophagus.2009;22(4):298-304.結(jié)論：食管癌術(shù)后放療劑量超過50Gy，患者OS、DFS均較低劑量組提高。高劑量組未明顯增加毒副反應(yīng)，較低劑量組有明顯優(yōu)越性。44？？食管腺癌，R0切除術(shù)后，N（+）患者推薦觀察或術(shù)后同步放化療（未行新輔助治療者）或輔助化療（已行新輔助治療者）45建議食管癌根治術(shù)后放射治療劑量處方劑量95％PTV50～60Gy，1.8～2.0Gy/f，5次/周，5～6周完成。OAR劑量限制脊髓Dmax≤45Gy，雙肺V20≤28％，心臟V30≤40％，心臟V40≤30％，胸腔胃V40<50％。4601COTENTS食管癌流行病學(xué)02食管癌手術(shù)治療及其結(jié)局0304R0術(shù)后放射治療R1/R2術(shù)后放射治療472013RoleofPostoperativeRadiotherapyforMicroscopicMarginInvolvementintheSquamousCellCarcinomaofEsophagus韓國48兩組患者的臨床特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異SanghyukSong,CancerResTrea