2018年臨床醫(yī)師第四單元真題(A3型題)

點亮職業(yè)人生2018年臨床醫(yī)師第四單元真題（A3型題）（100~103題共用題干）女孩，3歲。生后發(fā)現(xiàn)口唇青紫，活動后加劇。平時喜蹲踞，哭吵時有突發(fā)呼吸急促、青紫加重，嚴重時伴暈厥，曾半年內暈厥2次，均于清晨或哭吵后發(fā)作，經(jīng)2~3分鐘自行恢復。今晨又出現(xiàn)暈厥，持續(xù)5分鐘，即來急診。查體：T37.0℃，P100次/分，R22次/分，BP82/55mmHg。神志不清，雙肺聽診未見異常，胸骨左緣第2～4肋間聞及3/6級收縮期雜音，無震顫，肺動脈第二心音減弱?？诖角嘧希?、趾甲青紫，杵狀指、趾，頸軟，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。最可能的診斷為單純肺動脈解狹窄房間隔缺損伴輕度肺動脈瓣狹窄完全性大動脈轉位室間隔缺損伴重度肺動脈高壓法洛四聯(lián)癥【答案】E【解析】生后發(fā)現(xiàn)口唇青紫就是我說的那個關鍵詞“自幼青紫”+蹲距，此為經(jīng)典的法洛四聯(lián)癥的表現(xiàn)（E對），故本題選E。該疾病最典型的心電圖改變是右心房擴大預激綜合征不完全性右束支傳導阻滯右心室肥厚左心室肥厚【答案】D【解析】法洛四聯(lián)癥的表現(xiàn)是肺動脈狹窄導致的右心室肥厚（D對），故本題選D?；純簳炟实脑蚴欠蝿用}漏斗部痙攣血流緩慢腦血栓形成長期缺氧血液粘稠【答案】A【解析】法洛四聯(lián)癥的患兒暈厥的原因是肺動脈漏斗部痙攣（A對），故本題選A。下列搶救措施中不合適的是靜脈滴注碳酸氫鈉靜脈注射普蔡洛爾皮下注射嗎啡取胸膝位口服普萘洛爾【答案】E【解析】一看選項，B和D肯定有一個不對，注意搶救一定是靜脈，不能口服，因為起效太慢了（E錯），故本題選E。（104~106題共用題干）女孩，1歲。腹瀉4天。每日大便10余次，為蛋花湯水樣便，伴嘔吐、尿少。查體：T38.5℃，前鹵、眼窩凹陷，皮膚彈性差，四肢稍涼。實驗室檢查：血WC6.0×10/L，血Na'127mmol/L，K'3.7mmolL，BE-15mmol/L。最可能的診斷是腹瀉病伴中度等滲性脫水，代謝性堿中毒重度等滲性脫水，代謝性堿中毒輕度低滲性脫水，代謝性堿中毒輕度等滲性脫水，代謝性酸中毒中度低滲性脫水，代謝性酸中毒【答案】E【解析】尿少+四肢稍涼一中度脫水；血Na127mmol/L（正常130-150mmo1/L）→低滲性脫水，故診斷為：中度低滲性脫水；BE：-15mmol/L（正常-3至+3）→代酸，故診斷為中度低滲性脫水，代謝性酸中毒（E對），故本題選E。105.最可能的病原體是A.侵襲性大腸埃希菌B.白色念珠菌C.產(chǎn)毒性大腸埃希菌D.金黃色葡萄球菌E.輪狀病毒【答案】E【解析】蛋花湯水樣便考慮輪狀病毒腹瀉（E對），故本題選E。補液過程中，患兒突然驚厥，此時首選的輔助檢查是頭顱MRI血電解質C.頭顱cTD.腦脊液E.血糖【答案】B【解析】小兒腹瀉病導致小兒電解質紊亂，電解質紊亂引發(fā)驚厥，故應該檢查血電解質（B對），故本題選B。（107~108題共用題干）女，28歲?；楹?年未孕，月經(jīng)周期4～5天/2~3個月，量偏少，身高156cm，體重75kg，面部可見痤瘡，陰毛分布呈男性型。婦科檢查：子宮未見異常，雙側卵巢稍大?；A體溫單相。該患者最可能的診斷是生殖器結核卵巢早衰子宮內膜異位癥多囊卵巢綜合征黃體功能不足【答案】D【解析】女性男性化是多囊卵巢綜合征（D對），故本題選D。該患者用氯米芬的治療，最需要注意防止的并發(fā)癥是卵巢早衰卵巢過度刺激綜合征肝腎功能損害盆腔炎性疾病黃素化卵泡不破裂綜合征【答案】B【解析】氯米芬刺激卵巢排卵，注意預防卵巢過度刺激綜合征（B對），故本題選B。（109~111題共用題干）男孩，3歲、水腫1周。尿中有泡沫，尿量減少。查體：T36.7℃，P120次/分，R25次7分，BP90/60mmlHg。眼瞼水腫，雙下肢凹陷性水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心前區(qū)未聞及雜音，腹膨隆，移動性濁音（+）。尿常規(guī)：蛋白（3+）。尿沉渣鏡檢：RBC0~3/HP，WBC0~3/HP。血清白蛋白20g/L，膽固醇8.7mmol/L。最可能的診斷是急進性腎炎單純型腎病綜合征急性腎小球腎炎泌尿道感染腎炎型腎病綜合征【答案】B【解析】①男童，大量蛋白尿（+++）+低蛋白血癥（白蛋白=20g/L<30g/L）=腎病綜合征。②該患兒，同時無血尿及高血壓等，故不考慮腎炎性腎病，診斷為單純型腎病綜合征（B對），故本題選B。以下治療方式不合適的是給予氫氯噻嗪利尿給予潑尼松治療給予青霉素抗感染少鹽飲食降脂治療【答案】C【解析】腎病主要是用激素治療（不選B），而不是用抗生素（C錯），故本題選C。②氫氯噻嗪利尿、少鹽飲食、降脂治療都屬于對癥治療（不選A、D、E）?；純涸谥委熤谐霈F(xiàn)發(fā)熱，最常見的原因是腹膜炎B.皮膚丹毒C.呼吸道感染D.尿路感染E.胃腸炎【答案】C【解析】單純型腎病綜合征患兒低蛋白血癥，抵抗力低，容易并發(fā)感染，其中最容并發(fā)的是：呼吸道感染（C對），故本題選C。提示：再障、COPD、心衰這些都是上呼吸道感染。（112~114題共用題干）男，56歲。2年來表現(xiàn)為煩渴多食、多飲、多尿，體重下降，疲倦無力，注意力不集中，失眠，情緒低落，主動性差，反應遲鈍。1周前出現(xiàn)興奮不安，言語素亂而住院。112.下列最有診斷價值的檢查是A.尿常規(guī)B.血常規(guī)C.Ta、T、TSH測定D.血糖測定E.ACTH興奮試驗【答案】D【解析】①患者有經(jīng)典的三多一少，此為糖尿病的典型表現(xiàn)，診斷為糖尿病。糖尿病患者最容易并發(fā)的精神障礙是抑郁癥，患者出現(xiàn)疲倦無力，注意力不集中，失眠，情緒低落，此為抑郁的典型表現(xiàn)。1周后出現(xiàn)興奮不安，言語紊亂，此為抑郁后繼發(fā)躁狂即雙相障礙。糖尿病患者診斷測定血糖（D對），故本題選D。該患者最可能的診斷是腎上腺皮質功能減退所致精神障礙甲狀腺功能減退所致精神障礙糖尿病所致精神障礙甲狀腺功能亢進所致精神障礙腎上腺皮質功能亢進所致精神障礙【答案】C【解析】①患者有經(jīng)典的三多一少，批為糖尿病的典型表現(xiàn)，診斷為糖尿病。糖尿病患者最容易并發(fā)的精神障礙是抑郁癥，患者出現(xiàn)疲倦無力，注意力不集中，失眠，情緒低落，此為抑郁的典型表現(xiàn)。1周后出現(xiàn)興奮不安，言語紊亂，此為抑郁后繼發(fā)躁狂即雙相障礙（C對），故本題選C。該患者最重要的治療是應用腎上腺皮質激素補充雌激素控制精神癥狀補充甲狀腺素控制血糖【答案】E【解析】該患者最重要的治療是控制血糖，血糖控制后，精神癥狀即可改善（E對），故本題選E。（115~117題共用題干）女，28歲，經(jīng)產(chǎn)婦，人工流產(chǎn)2次。妊娠37周，晨起發(fā)現(xiàn)陰道流血，多于月經(jīng)量，無腹痛。查體：P80次/分，BP110/70mmHg，胎方位LOA，頭浮，胎心率150次/分，恥骨聯(lián)合上可聞及血管音。最可能的診斷是先兆臨產(chǎn)胎盤早剝子宮破裂D.前置胎盤E.先兆早產(chǎn)【答案】D【解析】速記：看見晨起+無腹痛陰道流血→前置胎盤（D對），故本題選D；看見腹痛+陰道流血一胎盤早剝。為明確診斷應首先進行的檢查是陰道雙合診肛門指診超聲檢查MRI掃描催產(chǎn)素激惹試驗（0CT）【答案】C【解析】前置胎盤和胎盤早剝首選B超（C對），故本題選C。本例最適合的處理是給予子宮收縮劑嚴密觀察，等待自然臨產(chǎn)人工破膜行剖宮產(chǎn)術產(chǎn)鉗助娩【答案】D【解析】頭浮+恥骨聯(lián)合上可聞及血管音→行剖宮產(chǎn)術（D對），故本題選D。（118~119題共用題干）女，22歲，在讀大學生。于半年前覺得其身材不夠苗條，開始極端地限制飲食，每餐只吃青菜、水果及極少量米飯。喝水較少，稱水喝多了會浮腫。體型日漸消瘦，但其仍認為偏胖。近1個月暴飲暴食，進食后為避免體重反彈而自行催吐，每周4~5次，并出現(xiàn)失眠，整夜難以入睡，情緒低落，不能堅持上課。該患者最可能的診斷是非器質性失眠癥抑郁癥伴貪食神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性厭食癥神經(jīng)性貪食癥【答案】E【解析】該病例中近1個月暴飲暴食，進食后為避免體重反彈而自行催吐屬于神經(jīng)性貪食癥（E對），故本題選E。對患者的治療措施不包括電抽搐治療認知行為治療抗神郁藥物治療驅體支持治療小劑量抗精神病藥物治療【答案】A【解析】電抽搐治療是治療抑郁癥有自殺傾向的患者，精神性貪食是不用的（A對），故本題選A。（120~122題共用題干）女，31歲。產(chǎn)后5個月，哺乳期，陰道不規(guī)則流血半月余，胸悶咳嗽10天。婦科檢查：宮頸前唇有一個2cm×1cm×1cm的紫藍色結節(jié)，子宮如50天妊娠大小，質軟，無壓痛。雙側附件區(qū)各觸及囊性包塊，均約6cm×5cm×5cm大小，表面光滑。胸X線片示雙肺中下部多發(fā)棉絮狀陰影。對診斷意義最大的輔助檢查是腹部CT檢查盆腔B超檢查胸腔鏡檢查血，尿常規(guī)檢查血清hCG測定【答案】E【解析】①看見人流、正常分娩后+陰道流血+肺部有轉移癥狀的就是絨癌。②hCG水平是診斷妊娠細胞滋養(yǎng)腫瘤的主要診斷依據(jù)（E對），故本題選E。影像學證據(jù)支持診斷，但不是必需的。提示：考生容易誤選B。121.最可能的診斷是A.侵蝕性葡萄胎B.胎盤殘留C.肺癌D.絨癌E.卵巢腫瘤【答案】D【解析】看見人流、正常分娩后+陰道流血+肺部有轉移癥狀的就是絨癌（D對），故本題選D。注意侵蝕性葡萄胎只能繼發(fā)于葡萄胎清宮術以后，而絨癌即可繼發(fā)于葡萄胎清宮術以后，也可繼發(fā)于正常分娩和人流以后。122.首選的治療方案是A.卵巢腫瘤切除術B.放射治療C.清宮術D.化學治療E.子宮切除【答案】D【解析】絨癌首選的治療方案是化學治療（D對），故本題選D。（123~124題共用題干）男，56歲。飲酒史30余年。20年前下崗后飲酒量漸增加，每天白酒1斤，從未間斷。進食少，體型消瘦。能間斷外出打零工，生活基本正常。10年前常無故懷疑妻子有外遇近2年記憶力明顯下降，易忘事。4天前患者被摩托車撞傷致脛骨骨析，住院擬行手術治療，故停酒3天。昨晚患者看見地板上有各種蟲子在爬，大喊大叫稱床底下著火了，緊張害怕。不認識愛人，不知道自己在什么地方。該患者目前處于妄想狀態(tài)譫妄狀態(tài)躁狂狀態(tài)幻覺狀態(tài)癡呆狀態(tài)【答案】B【解析】酒精戒斷后，容易出現(xiàn)震顫譫妄，譫妄又稱急性腦綜合征，主要以視幻覺為主。該患者，看見地板上有各種蟲子在爬，考慮診斷為：譫妄狀態(tài)（B對），故本題選B。對患者的治療不正確的是補充大量B族維生素大劑量抗精神病藥物治療給予保護性約束苯二氮卓類藥物替代治療輸液營養(yǎng)支持治療【答案】B【解析】①患者處于譫妄狀態(tài)，可給予地西洋（苯二氮卓類藥物）鎮(zhèn)靜（不選D）。②補充大量B族維生素、保護性約束、輸液營養(yǎng)支持治療等屬于一般的對癥支持治療（不選A、C、E）。③抗精神病藥物治療應該是個體化的最低有效劑量起始，而非用大劑量（B錯），故本題選B。（125~127題共用題干）女，45歲，G4P2。月經(jīng)規(guī)律，白帶增多半年，性交后陰道流血2個月。近3年未體檢。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸重度糜爛狀，觸血（+），子宮附件未見明顯異常。宮頸活檢組織病理報告為宮頸鱗狀細胞癌，浸潤深度為7mm。該患者的臨床分期是IAaB.IB1C.IB2D.IA1E.ⅡA【答案】B【解析】①性交后陰道流血一子宮頸癌。②宮頸癌分期：1A→間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm；IA一間質浸潤深度>3mm且<5mm，寬度≤7mm。③目前該患者，浸潤深度為7mm超過了1A：期，故診斷為1B1（B對），故本題選B。宜選擇的手術方案是改良廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結切除術廣泛子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術筋膜內全子宮切除術+盆腔淋巴結切除術廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術筋膜外全子宮切除術+盆腔淋巴結切除術【答案】D【解析】1B1的宮頸癌一廣范子宮切除術+盆腔淋巴結切除術（D對），故本題選D。如術后組織病理學證實右側外淋巴結轉移，最恰當?shù)奶幚硎欠呕熡^察隨訪性激素治療D.物理治療B.生物治療【答案】A【解析】術后組織病理學證實右側外淋巴結轉移，最恰當?shù)奶幚硎欠呕煟ˋ對），故本題選A。（128~130題共用題干）女，28歲，初孕，平素月經(jīng)規(guī)律，妊娠40周，孕期檢查正常，今自覺胎動減少，查體：T36.0℃，P70次分，R20次/分，BP110/70mmHg，超聲檢查：羊水最大暗區(qū)2.5cm，指數(shù)7.0m，檢查：宮頸管未消，宮口未開，先露-3，胎心率120次/分。應進行的檢查中不包括胎兒電子監(jiān)護尿雌激素/肌酐比值MRI胎兒生物物理評分B超復查【答案】C【解析】①孕婦不用做MI（C對），故本題選C。②其余的四個選項都可以做來評估胎兒的情況。對該孕婦首選的處理措施是米索前列醇引產(chǎn)催產(chǎn)素激惹實驗（OGT）靜脈注射地西泮人工破膜靜脈滴注縮宮素引產(chǎn)【答案】B【解析】①羊水指數(shù)<8cm提示羊水偏少，患者目前是足月產(chǎn)，應預測胎兒功能的儲備能力。②胎兒功能的儲備能力首選檢查是催產(chǎn)素激惹實驗（0GT）（B對），故本題選B。該孕婦臨產(chǎn)開始后，胎心監(jiān)護示有頻繁晚期減速，最恰當?shù)奶幚泶胧〢.抑制宮縮加壓給氧待宮口開全產(chǎn)鉗助產(chǎn)繼續(xù)觀察產(chǎn)程剖宮產(chǎn)【答案】E（131~133題共用題干）男孩，1歲。發(fā)熱3天，嘔吐1次，抽搐1次，既往6個月曾熱性驚厥1次。按時預防結種，出生史無特殊。查體：T38.2℃，R30次/分，BP90/55mmHg，頸抵抗（+），雙肺聽診未見異常。心率130次/分，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及，四肢暖，肌力、肌張力正常。Babinski征（+）。初步診斷首先考慮中毒型細菌性痢疾中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦發(fā)育不全熱性驚厥手足搐據(jù)癥【答案】B【解析】①小兒驚厥的時候有三個病：熱性驚厥、低鈣驚厥及腦膜炎導致的驚厥。②該患兒，無高熱、無低鈣，故考慮為腦膜炎導致的驚厥（B對），故本題選B。為明確診斷，首先宜進行的檢查是腦電圖血鈣、磷測定腰穿檢查腦脊液糞鏡檢及培養(yǎng)血培養(yǎng)加藥物敏感實驗【答案】C【解析】對于腦膜炎最有價值的檢查是：腰穿檢查腦脊液檢查（C對），故本題選C。【假設信息】抗生素靜脈滴注3天后熱退，精神好轉。但1周后又發(fā)熱至38.5C左右，并嘔吐，驚厥1次。