電廠運(yùn)行中的人因失誤

電廠運(yùn)行中的人因失誤為什么我們要單獨(dú)分析人因失誤？首先讓我們看一些資料。資料一：1998—2001年國家電力公司共發(fā)生電力生產(chǎn)人身死亡事故125次，死亡136人，其中由于不嚴(yán)格執(zhí)行平安工作規(guī)程、違章指揮、違章操作或裝置性違章引起的人身死亡人數(shù)有112人，占死亡人數(shù)的80.4%。資料二：某省電力公司十年（1991—2001）63起事故統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2—1。表2—1

某省電力公司十年（1991—2001）事故統(tǒng)計(jì)分析序號(hào)緣由分類主要緣由數(shù)比例備注1人為因素4876.2%2設(shè)計(jì)、制造34.8%3安裝23.2%4運(yùn)行2844.4%5檢修2641.3%6電氣愛護(hù)誤動(dòng)或不動(dòng)46.3%7總統(tǒng)計(jì)事故數(shù)63明顯從上面的一系列數(shù)據(jù)中可以看到人因失誤（76.2%）成了電力生產(chǎn)事故發(fā)生的主要緣由。在電力行業(yè)中對人因失誤的分析顯得越來越重要，通過科學(xué)系統(tǒng)地對“人因失誤”的分析討論，我們可以發(fā)覺人因失誤與環(huán)境因素、心理因素、技術(shù)水平、身體狀況、管理水公平有關(guān)。由此我們可以制定出相應(yīng)的措施，盡量避開失誤、特殊是重大的人因失誤事故的發(fā)生。一、

人因失誤的概念及基本特征人因失誤從廣義上講是指分析人在系統(tǒng)中的功能、作用和影響。其狹義是指人對系統(tǒng)牢靠性的影響，包括傳統(tǒng)的人的牢靠性分析、人因失誤分析、人—機(jī)界面分析、人的特性分析等。我們這里所指的人因失誤是在人—機(jī)環(huán)境中，人為地使系統(tǒng)發(fā)生故障或發(fā)生氣能不良的大事，它可能發(fā)生在設(shè)計(jì)、制造、安裝、操作、檢修、運(yùn)行等電力生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)。人的失誤就傾向性而言，與機(jī)器有肯定的類似，一般具有以下特征：1、

人因失誤的重復(fù)性。人因失誤可能常常在不同條件下重復(fù)。2、

人引發(fā)事故的潛在性。人存在著潛在的引發(fā)大事的可能。3、

人的失誤具有可修復(fù)性。人的失誤可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障或失效，然而在許多狀況下，由于人在系統(tǒng)狀況下的參加，可有效緩解或克服大事的后果，使系統(tǒng)恢復(fù)正常狀態(tài)。4、

人具有學(xué)習(xí)的力量。人可以通過提高工作效率，適應(yīng)環(huán)境和工作的需要，在這一點(diǎn)上人是明顯區(qū)分于機(jī)器。由于人因失誤有了上述特征，使得分析討論人因失誤的根本緣由，尋求人因事故的防范方法，提高系統(tǒng)的平安牢靠性成為可能。二、

人的擔(dān)心全行為人的擔(dān)心全行為是指可能引起事故的、違反平安規(guī)程的行為，是導(dǎo)致事故的直接緣由。平安行為的種類許多，平安規(guī)程不行能把全部的事情都包括進(jìn)去，只能列舉出常常消失、后果較為嚴(yán)峻的擔(dān)心全行為。因此，平安規(guī)程可能漏掉許多擔(dān)心全行為。我國國標(biāo)GB6441—1986規(guī)定的擔(dān)心全行為見表2—2。表2—2

CB6441—1986附錄A規(guī)定的擔(dān)心全行為1、操作錯(cuò)誤、忽視平安、忽視警告2、造成平安裝置失效3、使用擔(dān)心全設(shè)備4、手代替工具操作5、物體存放不當(dāng)6、冒險(xiǎn)進(jìn)入危急場所7、攀坐在擔(dān)心全位置8、在起吊物下作業(yè)、停留9、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、焊接、清掃等10、有分散留意力的行為11、在必要使用個(gè)人防護(hù)用品、用具的作業(yè)或場所12、擔(dān)心全裝束13、對易爆易燃等危急品處理錯(cuò)誤三、

電廠運(yùn)行人員行為特征有專家采納關(guān)鍵大事法對不同層次的運(yùn)行人員的工作進(jìn)行了分析，分析認(rèn)為運(yùn)行人員的行為具有以下的特點(diǎn)：長時(shí)間保持警惕、班組輪番、組內(nèi)溝通與合作、高風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任等。在緊急狀況下，運(yùn)行人員具有下列特點(diǎn)尤其重要：強(qiáng)責(zé)任心、主動(dòng)性、過硬的心理素養(yǎng)、思路清楚、堅(jiān)決堅(jiān)決等。為了精確?????把握每一位運(yùn)行人員的心理特質(zhì)，需要對運(yùn)行人員的行為做出評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：理論學(xué)問、工作態(tài)度、響應(yīng)速度、溝通力量、決策的正確性及操作行為的牢靠性?？荚u(píng)人員由工作閱歷豐富的工程師、值班長、同事等組成。四、

電廠運(yùn)行人員失誤的緣由分析現(xiàn)代人機(jī)工程的討論結(jié)果表明，人的體力、精力是有限的，人為失誤是不行避開的，杜絕人為差錯(cuò)是不行能的事情。但是我們可以通過對人為失誤致因的分析，找到一些有效掌握或削減人為失誤的方法，從而將人為失誤掌握在很小的范圍之內(nèi)。運(yùn)行人員的失誤可分為嫻熟性偏離、規(guī)章性弄錯(cuò)和學(xué)問性弄錯(cuò)。其在行為、掌握操作、留意力、失誤形式等方面均表現(xiàn)出不同的特征。運(yùn)行人員人因失誤的直接緣由可分為四大類（見圖2—3）：臨界失職、知覺錯(cuò)誤、決策錯(cuò)誤、操作錯(cuò)誤。運(yùn)行人員失誤常表現(xiàn)為：疲憊、不適應(yīng)、留意力分散、工作樂觀性低、記憶混亂、心理壓力大、技術(shù)不成熟、推斷錯(cuò)誤、學(xué)問不足、信息傳遞失誤等。<imgsrc=“/UploadFiles/2022002/20231/Manage/202301061720233562.gif”alt=““width=“492”height=“127”/圖2—3

運(yùn)行人員失誤直接緣由五、

運(yùn)行人員的推斷失誤隨著電力工業(yè)生產(chǎn)自動(dòng)化程度的不斷提高，電力生產(chǎn)運(yùn)行人員的體力勞動(dòng)不斷削減，腦力勞動(dòng)日趨增加，運(yùn)行人員在工作中需要接收的信息越來越多，越來越簡單，因此快速地分析推斷信息做出正確的決策顯得更加重要。推斷失誤又分兩種狀況：1、

推斷失誤。緣由有：記憶錯(cuò)誤，理論、方法錯(cuò)誤；未能回想起學(xué)過的學(xué)問，受習(xí)慣性約束；有過類似的勝利閱歷，犯閱歷性錯(cuò)誤；環(huán)境條件差使行為人頭腦不清；工作重復(fù)單調(diào)，疲憊導(dǎo)致意識(shí)模糊。2、

未做出推斷、決策或遺忘做出推斷、決策。緣由有：時(shí)間或狀況過于緊迫，未能從容做出推斷和決策；中途受其它事情干擾，留意力轉(zhuǎn)移；過于緊急或過于松懈。六、

運(yùn)行人員操作失誤運(yùn)行人員操作失誤的主要表現(xiàn)有：1、

疏忽。如補(bǔ)氫時(shí)，氫壓達(dá)到了300KPa，遺忘關(guān)閉補(bǔ)氫門。2、

多余。如進(jìn)行了某項(xiàng)不要求的操作，留下了事故隱患。3、

不認(rèn)真。比如設(shè)定油槍燃油壓力時(shí)不認(rèn)真，將1000KPa輸成了100KPa，導(dǎo)致燃油壓力低油層跳閘。4、

操作挨次顛倒。不嚴(yán)格根據(jù)操作票挨次進(jìn)行操作，可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。比如凝聚水泵檢修后平安措施恢復(fù)過程中，在沒有開凝泵的抽空氣門的狀況下，假如先開凝泵的進(jìn)出口門，可能導(dǎo)致運(yùn)行的凝泵氣蝕跳閘。5、

操作時(shí)機(jī)不恰當(dāng)，延時(shí)或提前。比如汽輪機(jī)冷態(tài)啟動(dòng)時(shí)，暖機(jī)時(shí)間不夠就提前升速，就會(huì)導(dǎo)致機(jī)組振動(dòng)過大等。6、

反應(yīng)遲鈍。比如汽泵跳閘，假如沒有準(zhǔn)時(shí)啟動(dòng)電泵增加給水，汽包水位大幅度下降，可能導(dǎo)致鍋爐MFT。影響操作人員失誤的因素：1、

人的綜合素養(yǎng)。綜合素養(yǎng)包括技術(shù)水平、身體狀況、心理素養(yǎng)和工作態(tài)度。2、

人—機(jī)界面。人機(jī)界面是否有好，是否存在模糊不清，是否使人簡單疲乏，或信息傳遞不夠準(zhǔn)時(shí)不夠精準(zhǔn)，這些都簡單使人產(chǎn)生錯(cuò)誤。3、

背景因素。影響人失誤的背景因素有四點(diǎn)