中醫(yī)病歷模版：食道癌首次

羅平縣中醫(yī)醫(yī)院 病歷續(xù)頁(yè)姓名：×××性別：男年齡：51歲科別：外二科床號(hào)：-床病案號(hào)：PAGE第2頁(yè)羅平縣中醫(yī)醫(yī)院姓名：×××性別：男年齡：51歲科別：外二科床號(hào)：-床病案號(hào)：首次病程記錄 第1頁(yè)×××年××月××日08：30患者，×××，女，50歲，農(nóng)民，羅平縣魯布革鄉(xiāng)大朋村委會(huì)，因“進(jìn)行性吞咽困難1年余，加重1月”于×××年×月×日08時(shí)00分入院病例特點(diǎn)：1、患者自訴1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，初期為進(jìn)食干硬食物時(shí)發(fā)生，多加咀嚼及飲水可明顯緩解，無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹痛等癥，亦無(wú)反酸。噯氣，未經(jīng)診治，癥狀時(shí)好時(shí)壞，但仍持續(xù)存在。近1月來(lái)癥狀明顯加重，吞咽梗阻感明顯，進(jìn)食流質(zhì)飲食亦受限制，伴明顯體重減輕，精神差，在外輸液（具體不詳）后癥狀無(wú)明顯緩解，今為求系統(tǒng)診治，至我院就診，行電子胃鏡示：食管段距門(mén)齒約25-31cm可見(jiàn)隆起性潰瘍樣腫塊，表面糜爛出血，質(zhì)地脆，易出血，累及3/4周，管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。內(nèi)鏡診斷：食管中段癌。根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，門(mén)診遂以“食道癌”收住入院。既往史：平素身體健康，幼年曾患“×××病”，否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病以及傷寒、肝炎等傳染病及皮膚病史。預(yù)防接種史不詳。2、查體：T36.5℃P76次/分R20次/分BP120∕80mmHg一般情況可，發(fā)育正常，體型偏瘦，神清、語(yǔ)利，精神差，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，3mm=3mm,對(duì)光反射靈敏，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，咽無(wú)充血，扁桃腺無(wú)腫大，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，頸軟，無(wú)抵抗,氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，雙側(cè)語(yǔ)顫無(wú)增減，雙飛呼吸音清，無(wú)干濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起及異常搏動(dòng)，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，HR76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾未觸及，Murphy征（-），麥?zhǔn)险鳎?），肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腹部移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。專(zhuān)科檢查：胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管居中，頸部、鎖骨上下窩、腋下淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音，腹軟，肝脾未觸及腫大，腹部移動(dòng)性濁音陰性。3、心電圖示：竇性心律，隨機(jī)血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1212/L。胃鏡檢查示：食管段距門(mén)齒約25-31cm可見(jiàn)隆起性潰瘍樣腫塊，表面糜爛出血，質(zhì)地脆，易出血，累及3/4周，管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。內(nèi)鏡診斷：食管中段癌。余暫未回報(bào)。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷：患者以進(jìn)行性吞咽困難為主癥為主癥，四診合參，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇，患者素體虛弱，氣血不足，加之情志抑郁，導(dǎo)致脾胃肝腎功能失調(diào)，津枯血燥，氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)，而致食管干澀，食管、賁門(mén)狹窄，發(fā)為噎膈?；颊呦?、神差，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，均為津虧血燥之象。本病當(dāng)與“反胃”相鑒別：反胃兩者均有食而復(fù)出的癥狀，反胃為胃之下口障礙，幽門(mén)不放，食停胃中，多系陽(yáng)虛有寒，癥狀特點(diǎn)是飲食能順利下口因人胃，食停胃中，經(jīng)久復(fù)出，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，食后或吐前胃脘脹滿，吐后轉(zhuǎn)舒，吐出物量較多，常伴胃脘疼痛；噎膈為食管、賁門(mén)狹窄，賁門(mén)不納，癥狀特點(diǎn)是飲食咽下過(guò)程中梗塞不順，初起并無(wú)嘔吐，后期格拒時(shí)出現(xiàn)嘔吐，咽食不下或食人即吐，嘔吐與進(jìn)食時(shí)間關(guān)系密切，食停食管，并未入胃，吐出量較小，可伴胸膈疼痛。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者因“進(jìn)行性吞咽困難1年余，加重1月”入院。吞咽困難，初期為進(jìn)食干硬食物時(shí)發(fā)生，多加咀嚼及飲水可明顯緩解，無(wú)明顯惡心、嘔吐、腹痛等癥，亦無(wú)反酸。噯氣，未經(jīng)診治，癥狀時(shí)好時(shí)壞，但仍持續(xù)存在。近1月來(lái)癥狀明顯加重，吞咽梗阻感明顯，進(jìn)食流質(zhì)飲食亦受限制，伴明顯體重減輕，精神差.2、查體：生命征平穩(wěn)，心、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)特殊，胸廓對(duì)稱(chēng)，氣管居中，頸部、鎖骨上下窩、腋下淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕羅音，腹軟，肝脾未觸及腫大，腹部移動(dòng)性濁音陰性。3、輔查：輔助檢查：心電圖示：竇性心律，隨機(jī)血糖：5.8mmol/l，尿液分析示：正常，血球分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×109/L，中性70%，淋巴28%，單核1%，嗜酸1%，血紅蛋白140g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1212/L。，胃鏡檢查示：食管段距門(mén)齒約25-31cm可見(jiàn)隆起性潰瘍樣腫塊，表面糜爛出血，質(zhì)地脆，易出血，累及3/4周，管腔狹窄，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。內(nèi)鏡診斷：食管中段癌。余暫未回報(bào)。鑒別診斷：1、癔球癥：本病屬功能性疾病，發(fā)病與精神因素有關(guān)，多見(jiàn)于青年女性。患者常有咽部球樣異物感，進(jìn)食時(shí)可消失，常由精神因素誘發(fā)。本病實(shí)際上并無(wú)器質(zhì)性食管病變，內(nèi)鏡檢查可與食管癌鑒別；2、食管良性狹窄：多有吞酸、堿化學(xué)灼傷史，X線可見(jiàn)食管狹窄，黏膜皺折消失，管壁僵硬，狹窄與正常食管段逐漸過(guò)渡但在長(zhǎng)期炎癥基礎(chǔ)上有發(fā)生癌變的可能。初步診斷：中醫(yī)診斷：噎膈津虧血燥西醫(yī)診斷：1、食管中段癌，髓質(zhì)型，T3N0M0Ⅱ期2、×××病診療計(jì)劃：1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅰ級(jí)護(hù)理，中醫(yī)施護(hù)，營(yíng)養(yǎng)飲食，留陪；2、治療暫予：預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持，擇期手術(shù)治療；，3、中醫(yī)辨證為津虧血燥證，治以滋養(yǎng)津液、瀉熱散結(jié)，方選沙參麥冬湯加減，具體用藥如下：沙參20g麥冬20g玉竹20g黨參15g黃芪15g茯苓20g法夏15g粳米15g當(dāng)歸20g皂角刺15g穿山甲10g甘草10g用法：水煎服，日1劑，100ml/次，3次/日。（此方備用，患者暫不服中藥）4、進(jìn)