市人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科診療規(guī)范

關(guān)節(jié)外科診療規(guī)范第一章 肩部疾病 第一節(jié) 肩部撞擊癥 第二節(jié) 肩關(guān)節(jié)周圍炎第三節(jié) 肩袖損傷第四節(jié)彈響肩第五節(jié)彈響肩胛第二章肘部疾病第一節(jié) 肱骨外上髁炎第二節(jié)肘管綜合征. 第三節(jié) 肘骨化性肌炎 第八章腕及手部疾病 第一節(jié) 腕管綜合征 第二節(jié) 月骨骨軟骨病 第三章髖部疾病第一節(jié)股骨頭骨軟骨炎第二節(jié)股骨頭骨衡滑脫第三節(jié)彈響髖.一、關(guān)節(jié)外彈響. 二、關(guān)節(jié)內(nèi)彈響.第四節(jié) 股骨頭壞死

第一節(jié)肩部撞擊癥【概述】岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌構(gòu)成肩袖，其聯(lián)合腱附著于肱骨大結(jié)節(jié)，在三角肌外展肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)中協(xié)同下壓固定肱骨頭。肩峰底面、鎖骨外端、肩鎖韌帶和喙肩韌帶構(gòu)成骨纖維弓。在肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，肩峰下滑囊和肩袖在此骨纖維弓與肱骨頭之間發(fā)生撞擊和擠壓，引起肩痛、力弱、外展功能受限的一組癥狀，稱為肩部撞擊癥。由于日?；顒?dòng)時(shí)，肩關(guān)節(jié)常處于外展前屈內(nèi)旋位，肩袖前部更易在肩峰前下方受到擠夾，而此部在解剖上恰為一缺血管區(qū)，易于損傷而不易修復(fù)構(gòu)成了本病的病理基礎(chǔ)。反復(fù)的摩擦、撞擊和擠壓使肩峰下滑囊在早期表現(xiàn)為滲出，逐漸出現(xiàn)囊壁增厚、囊腔縮小、粘連和纖維化，肩袖可出現(xiàn)狹窄。所以本病在早期表現(xiàn)為疼痛，晚期可出現(xiàn)功能障礙，在X線片上亦有所表現(xiàn)?！驹\斷】Neer分期:Ⅰ期，出血和水腫：多見(jiàn)于25歲以下，常見(jiàn)于投擲及游泳運(yùn)動(dòng)員。主要臨床癥狀是運(yùn)動(dòng)后肩部疼痛。主要體征是岡上肌附著點(diǎn)和肩峰前緣壓痛，肱骨外展60°~120°時(shí)出現(xiàn)痛弧、撞擊征（中立位前屈疼痛）陽(yáng)性，附加撞擊征（1%利多卡因10ml肩峰下間隙注射后癥狀減輕）陽(yáng)性。X線片無(wú)異常表現(xiàn)。Ⅱ期：纖維化和肌腱炎：多見(jiàn)于25-40歲，主要癥狀是疼痛加重，影響工作和睡眠。主要體征是肩部摩擦感，肩外展到100°時(shí)有卡住的感覺(jué)，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有不同程度的受限。此階段后期X線片可見(jiàn)肱骨大結(jié)節(jié)囊性變。Ⅲ期：肩袖損傷、肱二頭肌破裂和骨的變化：多見(jiàn)于40歲以上病例。肩袖損傷常先于肱二頭肌腱損傷。主要癥狀是夜間疼痛甚為明顯，同時(shí)伴力弱。主要體征是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)較被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍更小，岡上肌和岡下肌萎縮，肩部外展外旋力弱，肩鎖關(guān)節(jié)和結(jié)節(jié)間洵壓痛，撞擊試驗(yàn)可減輕疼痛，但力弱和運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)改善。此期x線片可見(jiàn)肩峰前1/3下緣硬化，骨刺形成，肩鎖關(guān)節(jié)和肩峰下間隙狹窄。肩關(guān)節(jié)造影提汞肩袖破裂?！局委煛竣衿冢罕Ｊ刂委煛０ū苊庾鲇锌赡馨l(fā)生撞擊的動(dòng)作；局部理療和濕熱敷；非甾體類抗炎藥可減輕疼痛，一般不主張肩峰下間隙封閉注射。Ⅱ期：保守治療同_1期，此外應(yīng)配合運(yùn)動(dòng)療法，主要是體側(cè)的短弧運(yùn)動(dòng)及對(duì)抗阻力的拉力運(yùn)動(dòng)以改善活動(dòng)范圍和增加肌力。經(jīng)6個(gè)月以上保守治療無(wú)效者，可于關(guān)節(jié)鏡下行前肩峰減茁術(shù)或手術(shù)切除肩峰下滑囊。Ⅲ期：肩袖修補(bǔ)，自起點(diǎn)切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)移固定于其短頭腱或喙突上，再行前肩峰成形術(shù)。第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎【概述】肩關(guān)節(jié)周圍炎（簡(jiǎn)稱肩周炎）也稱粘連性肩周炎、凍結(jié)肩。它是肩周肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥和退行性病變，逐漸形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，出現(xiàn)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。好發(fā)于50歲左右的女性，有自愈傾向?！驹\斷】1.可有肩部外傷史。2.主要癥狀是逐漸加劇的肩部疼痛，伴有肩部功能活動(dòng)障礙和僵硬，不同程度地影響日常生活和工作。3.患者肩部肌肉萎縮，以三角肌萎縮最明顯；壓痛，壓痛點(diǎn)在肩峰下滑囊，肱二頭肌長(zhǎng)頭、喙突及結(jié)節(jié)間溝等處；外展、內(nèi)外旋活動(dòng)受限，部分患者可因上肢血液循環(huán)障礙出現(xiàn)手部腫脹、發(fā)涼。4.X線檢查可有骨質(zhì)疏松征象，有時(shí)肩峰下有鈣化影。肩關(guān)節(jié)造影見(jiàn)關(guān)節(jié)囊攣縮，下部皺褶消失等改變?！局委煛勘静∫员Ｊ刂委煘橹?。1.非手術(shù)治療急性期上肢懸吊以減少疼痛，局部理療、針灸、按摩、局部封閉治療，注意局部封閉藥物應(yīng)注射在關(guān)節(jié)周圍的軟組織內(nèi)；服用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物；堅(jiān)持功能鍛煉，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，包括肩外展、上舉、外旋等聯(lián)合運(yùn)動(dòng)；還可于臂叢麻醉下行肩關(guān)節(jié)手法松解術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。2.手術(shù)治療用于長(zhǎng)期保守怡療無(wú)效者，適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握，注意除外其他頸肩部疾患。術(shù)式可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇肱二頭肌膊移位術(shù)和喙肱韌帶切斷術(shù)。第三節(jié)肩袖損傷【概述】肩袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌4個(gè)短肌所組成。肩袖主司肩關(guān)節(jié)的外展及旋轉(zhuǎn)功能，也稱為“旋轉(zhuǎn)袖”，對(duì)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用。由于肩袖止點(diǎn)位于大結(jié)節(jié)及肱骨外科頸的外側(cè)，易受該處骨折、脫位或其他損傷的累及。【診斷】1.臨床表現(xiàn)常有明確外傷史，患者突感肩關(guān)節(jié)外展受限，且伴有肩外上方的疼痛感，其程度與肩部活動(dòng)相關(guān)。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。2.局部壓痛、外展及上舉功能受限。肩峰下凹征陽(yáng)性，臂墜落試驗(yàn)陽(yáng)性、撞擊試驗(yàn)及疼痛弧征可為陽(yáng)性。病史超過(guò)3周以上可有肩周肌肉不同程度的萎縮。病史超過(guò)3個(gè)月可發(fā)生關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮。3。輔助檢査肩關(guān)節(jié)造影可顯示造影劑通過(guò)肩關(guān)節(jié)腔經(jīng)斷裂的肩袖進(jìn)人肩峰滑囊。X線可顯示肌腱有無(wú)陰影及肱骨頭與肩峰的距離變窄。CT斷層掃描與關(guān)節(jié)造影合并使用，對(duì)肩胛下肌及岡下肌的破裂以及發(fā)現(xiàn)其他病理變化有一定意義。MRI對(duì)肩袖損傷的診斷具有重要作用，可早期發(fā)現(xiàn)肩袖的不完整性。另外，超聲診斷方法也屬于非侵人性診斷方法，對(duì)肌腱部分?jǐn)嗔训脑\斷優(yōu)于關(guān)節(jié)造影。對(duì)于疑診為肩袖損傷、盂唇病變、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱止點(diǎn)撕裂以及盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例，肩關(guān)節(jié)鏡檢是一種理想的微創(chuàng)性檢查方法。【治療】不完全斷裂者，可采用外展架制動(dòng)3?4周后功能鍛煉，疼痛者可行封閉治療、理療和體療。2.肩袖損傷手術(shù)治療的適應(yīng)證是肩袖大范圍撕裂，非手術(shù)治療無(wú)效，以及合并存在肩峰下撞擊因素的病例。常用的修復(fù)的方法是Mclaughlin法。存在肩峰下撞擊征的患者，是肩峰成形術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后外展架固定4?5周，而后輔以功能鍛煉療法。第四節(jié)彈響肩【概述】是指肩關(guān)節(jié)在某些運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)聽(tīng)得見(jiàn)的昨嗒聲或彈響，它不是獨(dú)立的疾病而只是一個(gè)癥狀?！驹\斷】1.在肩哭節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)暫時(shí)性的半脫位，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)又自行復(fù)位而出現(xiàn)彈響，終成習(xí)慣。2.關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍出現(xiàn)異常組織條索，如肌肉、肌腱的異位、異常肌肉等，在骨突上滑過(guò)時(shí)出現(xiàn)彈響。患者主要表現(xiàn)為彈響，并且能反復(fù)重現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間可出現(xiàn)疼痛，但多不嚴(yán)重?！局委煛繎?yīng)首先尋找彈響的原因，如時(shí)間短癥狀不重者可行休息、理療、可的松注射等保守治療。對(duì)原因明確又符合手術(shù)適應(yīng)證者，可行手術(shù)治療。第五節(jié)彈響肩胛【概述】是指肩胛骨在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的能聽(tīng)到的彈響聲，它可由下列原因引起：L骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化肩胛骨上角的異常彎曲、肩胛骨深面的外生骨疣及肋骨的腫瘤、彎曲、成角、骨折等改變。肌肉的病變或滑囊炎肩胛骨運(yùn)動(dòng)中，肩胛關(guān)節(jié)肌肉病變可導(dǎo)致彈響出現(xiàn)。位于肩胛骨深面有三個(gè)滑囊，一為前鋸肌的深面，另一在前鋸肌與胸側(cè)壁上部之間的結(jié)締組織內(nèi)，另外，在肩胛骨下角處可出現(xiàn)附加滑囊?！菊鋽唷扛鶕?jù)病史、臨床表現(xiàn)、査體及X線檢査可確診。【治療】保守治療為主，如明確有骨性的改變，則可行手術(shù)切除。第二章肘部疾病第一節(jié)肱骨外上髁炎【概述】肱骨外上髁炎也稱網(wǎng)球肘，是肱骨外上髁伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎，影響伸腕和前臂旋轉(zhuǎn)功能。【診斷】1.起病緩慢，有腕部超常規(guī)活動(dòng)或特殊職業(yè)，特別是手和腕部重復(fù)進(jìn)行用力背伸動(dòng)作。肱骨外上髁部位疼痛，向前臂外側(cè)放射，嚴(yán)重者不能持物，擰毛巾。部分患者有患部隆起、壓痛。2.檢查可發(fā)現(xiàn)局限性痛點(diǎn)位于肱骨外上髁、環(huán)狀韌帶或肱撓關(guān)節(jié)間隙處，常為銳痛；腕伸肌緊張征陽(yáng)性和（或）牽伸試驗(yàn)（Mills征）陽(yáng)性。3.X線檢查常為陰性。【治療】1.非手術(shù)治療包括制動(dòng)、理療、熱敷和局部封閉。局部封閉注射點(diǎn)盡量靠近骨面?？稍诜忾]之后石膏固定腕關(guān)節(jié)1?2周。2--手術(shù)治療僅適合于非手術(shù)治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作者。一般行肌腱附著點(diǎn)剝離松解術(shù)。在伸肌總腱下方，有一個(gè)細(xì)小的血管神經(jīng)索，在穿過(guò)肌筋膜時(shí)可能受到壓迫，可手術(shù)松解或切斷此束。第二節(jié)肘管綜合征【概述】尺神經(jīng)在經(jīng)過(guò)肱骨內(nèi)上髁后面的尺神經(jīng)洵處易受壓迫或由于摩擦導(dǎo)致尺神經(jīng)炎。【診斷】1.患者常感覺(jué)肘區(qū)疼痛，表現(xiàn)為刺痛，向近遠(yuǎn)端放射。環(huán)指、小指多出現(xiàn)間歇性麻木癥狀，與體位有關(guān)。 2.尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)障礙手尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)異常。3.肌肉萎縮，肌力減退突出的表現(xiàn)是小指處于外展位，1內(nèi)收不能，握力、捏力減弱。4.尺神經(jīng)滑移 隨著肘關(guān)節(jié)屈伸，肱骨內(nèi)上髁上方有異常活動(dòng)。肘部外傷吋可出現(xiàn)肘外翻畸形。5-屈肘試驗(yàn)陽(yáng)性屈肘時(shí)可加劇尺側(cè)一個(gè)半手指的麻木或異常感、肘部Tinel征陽(yáng)性。6.X線檢查可發(fā)現(xiàn)肘部骨性結(jié)構(gòu)的異常。肌電圖檢查對(duì)肘管綜合征的診斷與鑒別診斷有一定的參考價(jià)值。【治療】1.保守治療目的是減輕神經(jīng)組織的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)的血液循環(huán)以恢復(fù)神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸?？刹捎檬嗷驃A板將上臂固定于伸直位，還可采用局部封閉緩解神經(jīng)炎癥。2.手術(shù)治療(1)肘管結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常者可選擇局部減壓術(shù)或內(nèi)上髁切除。(2)肘管切開(kāi)術(shù)癥狀較輕且間隙發(fā)作、無(wú)尺神經(jīng)半脫位(極度屈肘位時(shí)尺神經(jīng)滑移出尺神經(jīng)溝內(nèi))、無(wú)疼痛癥狀、肘部骨結(jié)構(gòu)正常、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)卡壓主要來(lái)源于肘管局部因素者可選擇該術(shù)式。(3)內(nèi)上課切除術(shù)在輕度患者療效較好。神經(jīng)前置術(shù)理論上可起到減輕神經(jīng)牽拉作用，但可導(dǎo)致神經(jīng)局部缺血及瘢痕形成而影響療效。第三節(jié)肘骨化性肌炎【概述】指正常無(wú)鈣化的肌肉組織發(fā)生了鈣化，也叫異位骨化，外層為包裹的纖維結(jié)締組織，里面是成骨細(xì)胞，有骨小梁結(jié)構(gòu)等類骨組織，中心是活躍的原始細(xì)胞?！驹\斷】1.本病多見(jiàn)于兒童，常伴有巨趾或巨指征、短頸等其他畸形。廣泛的肌肉骨化為一種先天性、遺傳性疾病、2。骨化性肌炎多見(jiàn)于外傷、肌肉過(guò)度鍛煉、截癱及橫貫性脊?和腦癱的恢復(fù)期。首發(fā)于頸、背部肌肉，出現(xiàn)腫脹、疼痛、變硬等。病變多侵犯頸、背、胸、上肢等部位肌肉，一部分肌肉腫脹消退，另一部分肌肉又出現(xiàn)癥狀,此起彼伏，骨化過(guò)程逐漸完成，最后形成骨橋，導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定、運(yùn)動(dòng)障礙?！局委煛?.一般治療 骨化性肌炎診斷確立后，肘關(guān)節(jié)應(yīng)妥善加以保護(hù)，是否行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉要視情況而定，如局部有腫脹、壓痛及溫度增髙；活動(dòng)時(shí)疼痛加重，則不應(yīng)過(guò)度活動(dòng)；如上述癥狀不明顯，則應(yīng)在疼痛可忍受的情況下鍛煉，以保留一定程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能。2.放射治療有人認(rèn)為放射治療能影響炎性反應(yīng)過(guò)程，可防止骨化性肌炎發(fā)生。3.手術(shù)治療凡影響肘關(guān)節(jié)屈伸功能，而骨化性肌炎處于靜止者，即異位骨化致密硬化，界限清楚，方可考慮手術(shù)切除。切除的目的是不使任何與骨化肌肉有關(guān)的肌、骨組織殘留，以防止復(fù)發(fā)；切除時(shí)宜切除骨化肌肉連同薄層正常肌肉，徹底止血。術(shù)后石膏固定1?3周。第一節(jié)腕管綜合征【概述】腕管系腕部掌側(cè)腕橫韌帶和腕骨圍成的骨-纖維隧道。有拇長(zhǎng)屈肌、指深、淺屈肌和正中神經(jīng)通過(guò)。任何因素使腕管縮小或內(nèi)容物增大時(shí)可卡壓管內(nèi)的正中神經(jīng)，稱為腕管綜合征。腕部骨折、脫位后的畸形愈合、骨贅和腕管內(nèi)腫瘤均可引起本病，慢性運(yùn)動(dòng)性勞損也可引起此病。正中神經(jīng)受壓于肌腱和腕橫韌帶之間，屈腕程度越大壓迫越重，而腕關(guān)節(jié)中立位腕管最松弛，如手用力握拳，則正中神經(jīng)受壓更大。如反復(fù)握拳動(dòng)作是長(zhǎng)期工作姿勢(shì)，指屈肌腱在腕橫韌帶的近側(cè)緣I:長(zhǎng)期、反復(fù)、強(qiáng)烈的摩擦后，可發(fā)生肌腱體積的增大，壓迫正中神經(jīng)?！驹\斷】1.中年居多，可為雙側(cè)，但活動(dòng)多的一側(cè)癥狀較重，病史較長(zhǎng)，拇指、示指、中指感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍、麻木或疼痛，深夜疼痛劇烈，可以痛醒，反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)后癥狀加重。患者常以腕痛、指無(wú)力、持握物品障礙及所握物不主從手中棹下為主訴。2.大魚(yú)際肌萎縮，大魚(yú)際中的拇對(duì)掌肌、拇短展肌和拇短屈肌都受正中神經(jīng)支配，有不同程度的萎縮和肌力減弱。檢查時(shí)，需從側(cè)面觀察，雙側(cè)對(duì)比。兩點(diǎn)辨別覺(jué)檢查、大魚(yú)際肌力檢查、腕部觸痛檢查，以及激發(fā)試驗(yàn)對(duì)腕管綜合征的診斷具有重要價(jià)值。激發(fā)試驗(yàn)包括屈腕試驗(yàn)（患者兩肘置于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕掌屈，此時(shí)正中神經(jīng)被卡壓在腕橫韌帶的近側(cè)緣上，如有疼痛癥狀加劇，并與夜間疼痛相似即為陽(yáng)性）、神經(jīng)叩擊拭驗(yàn)（Tinel征，輕扣腕正中神經(jīng)，手部正中神經(jīng)分配區(qū)域有放射性刺痛）、Phaien試驗(yàn)和止血帶試驗(yàn).3.腕以下正中神經(jīng)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)減慢楚腕管綜合征肌電圖的典型表現(xiàn)。4.X線檢查、CT在有骨性異常時(shí)具有重要的診斷意義。5.MRI在診斷不清時(shí)可作為一種輔助檢查應(yīng)用，但一般不常規(guī)使用?！局委煛?.保守治療安全有效，可用石膏或夾板固定腕關(guān)節(jié)于輕度背伸位1?2周，保持腕部充分休息，夜間疼痛患者睡眠時(shí)也需固定，以避免腕的掌屈。也可進(jìn)行腕管內(nèi)局部封閉治療，在掌長(zhǎng)肌和正中神經(jīng)尺側(cè)進(jìn)針，避免損傷正中神經(jīng)。2.手術(shù)治療非手術(shù)治療無(wú)效、有明顯的神經(jīng)病變或反復(fù)發(fā)作時(shí)可手術(shù)治療。手術(shù)的0的是增加腕管容積或減小腕管內(nèi)容物體積。第二節(jié)月骨骨軟骨病【概述】又稱月骨無(wú)菌性壞死或Kienbock病，發(fā)病原因與月骨血供較差、長(zhǎng)期受壓或損傷有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于20?30歲青年人，男性較多，右手多見(jiàn)?；颊叱Ｓ惺褂秒娿@、風(fēng)鎬等職業(yè)史。起病比較緩慢，腕關(guān)節(jié)酸痛無(wú)力，休息可以緩解。局部腫脹和壓痛都十分明顯，腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限?！驹\斷】1.腕關(guān)節(jié)賬痛、乏力，疼痛可向前臂放射，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，可伴有腕部活動(dòng)受限，尤以背伸受限最明顯。腕背部輕度腫脹，月骨處壓痛明顯，叩擊第3掌骨頭時(shí)月骨醫(yī)疼痛。2.X線片早期無(wú)異常，數(shù)月后骨密度增加，月骨中心可逐漸出現(xiàn)圓形透光醫(yī)，隨后月骨外形可不規(guī)則，晚期常伴腕骨間退行性變?！局委煛?.腕關(guān)節(jié)背伸?30D固定，常需1年左右。2.月骨已完全壞死、變形者，可行月骨切除、人工假體置換術(shù)。3-晚期有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)者，可考慮撓腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。4.本病的病理改變不可逆轉(zhuǎn)，預(yù)防重于治療。第三章髖部疾病第一節(jié)股骨頭骨軟骨炎【概述】本病為股骨頭骨骺的缺血性壞死，又名Legg-Galve-Perthes病、扁平髖等。發(fā)病原因尚不清楚；多數(shù)認(rèn)力與缺血有關(guān)，即因髖關(guān)節(jié)靜脈回流障礙和骨內(nèi)高壓產(chǎn)生了股骨頭骨骺的骨化和壞死，導(dǎo)致股骨頭不同程度的畸形與髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，最后導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。病理發(fā)展可經(jīng)歷缺血期、血供重建期、愈合期、畸形殘存期等四個(gè)階段。在股骨頭骨骺的骨化中心出現(xiàn)以后（1歲以后）至融合之前（18?19歲）均可發(fā)病，以3?10歲兒童最多見(jiàn)。男女比例6:1，單側(cè)多見(jiàn)?；颊叨嘀髟V患側(cè)髖部和腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛，可以向同側(cè)膝關(guān)節(jié)放射，運(yùn)動(dòng)后更加明顯，休息后可以緩解，伴跛行。大腿的肌肉以及臀肌出現(xiàn)萎縮，髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)明顯受限，以外展、內(nèi)旋和后伸最為明顯。患者往往否認(rèn)有外傷史。【診斷I1.患者主訴髖部疼痛、逐漸加重，保護(hù)性跛行步態(tài)，少數(shù)患者有膝部放射痛，對(duì)主訴膝痛的兒童，應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)?；贾∪馕s、內(nèi)收肌痙攣、髖部前方和臀部有壓痛，晚期患肢略有短縮，Thomas征陽(yáng)性，患肢外展、后伸、內(nèi)旋受限。2.X線檢查拍雙髖正位片及蛙式位側(cè)位片。X線片表現(xiàn)與病理過(guò)程密切相關(guān)。如癥狀發(fā)生時(shí)間短，則一月內(nèi)復(fù)査X線片。如有內(nèi)收肌攣縮或滑膜炎應(yīng)牽引數(shù)日再拍蛙式位像。缺血期骨化中心較小，密度增高，滑膜腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬；血供重建期骨化中心周圍有新骨沉積，并逐漸發(fā)生“碎裂”，頭端扁平，頸部寬粗；愈合期骨骺扁平，密度略髙，“碎裂”現(xiàn)象消失，頸部寬粗；畸彤殘存期股骨頭呈蘑菇狀，髖臼也可變形，患髖可出現(xiàn)半脫位，干骺端有囊性變。Catterall根據(jù)X線片股骨頭受累的范圍，將股骨頭骨軟骨病分為四型。I型：股骨頭前部受累，但不發(fā)生塌陷，骨骺板和干骺端無(wú)病變。II型：半個(gè)股骨頭發(fā)生壞死，正位與蛙位片上顯示壞死部分密度增高，在壞死骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)有正常骨組織柱狀外觀。此型X線所見(jiàn)的骨組織柱對(duì)判斷預(yù)后非常重要。III型：半個(gè)股骨頭以上至3/4的股骨頭發(fā)生壞死，股骨頭外側(cè)的骨組織柱消失，股骨頭嚴(yán)重塌陷，骨箭板呈壞死改變，干衞端受累出現(xiàn)囊性變，塌陷的壞死骨塊較大。此型壞死塌陷范圍越大，則預(yù)后越差。IV型：整個(gè)股骨頭均呈壞死塌陷，骨骺板遭受破壞，嚴(yán)重者失去正常生長(zhǎng)能力，股骨頭的塑造潛力受到嚴(yán)重抑制。此期無(wú)訟采取何種治療方法，最終結(jié)局都很差。盡管如此只要給予適當(dāng)?shù)闹委煟匀豢梢詼p輕股骨頭的畸形程度。3.同位素掃描可早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死區(qū)呈放射性稀疏或缺損，再生期則呈放射性濃聚。比通過(guò)X線提早確定壞死的范圍、顯示壞死醫(yī)的血管再生?！局委煛?.非手術(shù)治療(1)觀察：5歲以下患者，病變累及股骨頭50%以下，僅需限制其劇烈活動(dòng)。(2)休息及牽引：如關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，臥床牽引以緩解滑膜炎及肌痙攣。如有肌肉攣縮，應(yīng)行松解。可給予非留體消炎鎮(zhèn)痛藥物止痛。(3)支架：用支架將股骨頭控制在髖臼內(nèi)，髖關(guān)節(jié)處于45°外展及內(nèi)旋位，至重新骨化，最少需要18個(gè)月，每3個(gè)月拍一次X線片復(fù)查。2-手術(shù)治療(1)滑膜切除術(shù)：可以改善股骨頭血供。(2)骨骺鉆孔減壓術(shù)：可以增加骨骺的血運(yùn)。(3)骨瓣、血管植人術(shù)：改善股骨頭的血供，效果尚不肯定。(4)內(nèi)翻內(nèi)旋股骨轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)，適用于股骨頭向心性差，CE角小于20°者，可以增加髖臼對(duì)股骨頭的包容和改變股骨頭受力點(diǎn)。(5)骨盆截骨術(shù)(Salter或Chiari)適用于股骨頭骨骺全變形或有半脫位者。第二節(jié)股骨頭骨骺滑脫【診斷】1-外傷史。 2.髖部疼痛，局部壓痛，髖關(guān)節(jié)功能障礙，患肢呈屈曲、內(nèi)收、外旋和短縮畸形。3.X線片示股骨頭向上、外方移位，股骨頭與股骨上端關(guān)系異常?！局委煛?..外傷性股骨頭骨骺分離類似成人股骨頸頭下型骨折，處理方法可行骨牽引閉合復(fù)位，多枚骨圓針固定。2-陳舊股骨頭骨骺滑脫者宜行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或粗隆間楔形截骨術(shù)?！谌?jié)彈響髖分為關(guān)節(jié)外彈響和關(guān)節(jié)內(nèi)彈響。主要指髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的能聽(tīng)到或感覺(jué)到的彈響聲。一、 關(guān)節(jié)外彈響【診斷】較為常見(jiàn)，又稱為彈響髖或闊筋膜緊張征。主要是由于髂脛束的后緣或臀大肌肌腱部的前緣增厚，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收或內(nèi)旋活動(dòng)時(shí)上述增厚的組織滑過(guò)大粗隆的突起而產(chǎn)生彈響，同時(shí)可摸到和見(jiàn)到一條粗而緊的纖維帶在大粗隆上滑過(guò)。一般不痛或只有輕度的疼痛。后期由于增厚組織的刺激，可發(fā)生粗隆部的滑囊炎。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)大粗隆部振動(dòng)最明顯，出現(xiàn)滑囊炎時(shí)局部可觸及一處輕壓痛的腫塊。診斷時(shí)宜行X線片檢查，排除骨關(guān)節(jié)的病變?！局委煛枯p者可以理療、局部封閉，癥狀嚴(yán)重、條索狀增厚明顯者，保守治療多無(wú)效，應(yīng)行手術(shù)治療。二、 關(guān)節(jié)內(nèi)彈響【診斷要點(diǎn)】較少見(jiàn)。一種類型發(fā)生于兒童，由于股骨頭在髖臼的后上方邊緣輕度自發(fā)性移位，造成大腿的屈曲和內(nèi)收而發(fā)生彈響，最后可變?yōu)榱?xí)慣性。另一種類型見(jiàn)于成人，由于骼股韌帶呈條索狀增厚，在髖關(guān)節(jié)過(guò)伸尤其是外旋時(shí)與股骨頭摩擦而產(chǎn)生彈響，程度不定?！局委煛康谝环N類型可用繃帶制動(dòng)，防止屈髖活動(dòng)4?6周。第二種類型可予理療及局部封閉。疼痛較重時(shí)，可手術(shù)松解。第四節(jié)股骨頭壞死【診斷】因髖部骨折/脫位、減壓病、放射治療或并發(fā)于多種內(nèi)外科疾病而導(dǎo)致股骨頭主要血循環(huán)障礙所致，有時(shí)壞死病因不明?？赡芘c血管側(cè)支循環(huán)差、導(dǎo)致微細(xì)損傷、勞損或不明原因的梗死、骨髓內(nèi)壓升高有關(guān)。病理表現(xiàn)主要為骨壞死與壞死后的修復(fù)。1.臨床表現(xiàn)本病多見(jiàn)于30?50歲，男性多見(jiàn)，約50%病例為雙側(cè)發(fā)病。主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛、功能受限和跛行。疼痛可為急性劇痛或慢性鈍痛。有的局限于髖部，有的還放射到膝關(guān)節(jié)。功能受限最初較輕，以后則逐漸加重。功能受限最初因肌肉保護(hù)性瘞攣所致，后期則由于關(guān)節(jié)退行性變。跛行則與疼痛和畸形有關(guān)。后期有骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。查體表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)功能受限，尤以外展、內(nèi)旋受限明顯。“4”字征陽(yáng)性。2.檢查<1)X線片必須采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判斷股骨頭是否全部壞死_因其可補(bǔ)充前后位因髖臼重疊而顯示不清的不足。X線片改變一般遲于組織學(xué)改變約兩年，而且不易K分骨壞死和骨修復(fù)。_￡常發(fā)生在股骨頭的前、上節(jié)段，相當(dāng)于在站立時(shí)股骨頭的負(fù)重部分。在早期，關(guān)節(jié)下方可見(jiàn)1?2_寬的透明帶即所謂新月征。壞死骨多呈圓錐形，其基底向關(guān)節(jié)面，其尖端指向股骨頭中心。壞死骨呈不規(guī)則疏松及致密。錐形并不經(jīng)常出現(xiàn)，梭形或半月形也能見(jiàn)到。在死骨的下方為一層新骨大量生成的致密區(qū)。死骨受壓后，關(guān)節(jié)面塌陷，死骨被壓擠向股骨頭中心。此種股骨頭雖經(jīng)修復(fù)和重建，但已不呈球形。軟骨裂縫雖經(jīng)纖維軟骨修復(fù)，關(guān)節(jié)面已不光滑。后期，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)退行性改變已不可避免。(2)同位素掃描：多表現(xiàn)為患髖出現(xiàn)熱區(qū)，如發(fā)現(xiàn)熱醫(yī)中有冷區(qū)即可確診。(3)MRI可早期顯示骨壞死改變，可以分為五期：0期：患者無(wú)自覺(jué)癥狀，X線無(wú)表現(xiàn)，在MRI的T2加權(quán)像上出現(xiàn)“雙線征”，即負(fù)重區(qū)出現(xiàn)外圍低信號(hào)環(huán)繞內(nèi)圈高信號(hào)，外圍的低信號(hào)為反應(yīng)性增生的骨小梁，高信號(hào)為間質(zhì)反應(yīng)區(qū)肉芽組織充血水腫。Ⅰ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上負(fù)重區(qū)顯示線樣低信號(hào)，而在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為局限性高信號(hào)或“雙線征”。Ⅱ期：股骨頭不變形，關(guān)節(jié)間隙正常。在T1加權(quán)像上股骨頭區(qū)有硬化緣圍繞較低的新月形不均勻信號(hào)的壞死區(qū)。Ⅲ期：股