兒科常見病治療進展講義教材

單擊兒此科處常編見輯病母的版治標療題進樣展式江單西擊省此兒處童編醫(yī)輯院母陳版陳副強標題樣式*1■兒童哮喘反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染及運動等有

關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）應(yīng)至少具備以下1項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘第一秒呼氣量（FEV1）增加≥12%或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質(zhì)激素治療1～2周后，F(xiàn)EV1增加≥12%最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%。符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘?？人宰儺愋拖?/p>

1）咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)生或加重，以干咳為主；

2）臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；3）抗哮喘藥物診斷治療有效；4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5）支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續(xù)監(jiān)測1～2周）≥20%；

6）個人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。以上1～4項為診斷基本條件哮喘的診斷及鑒別診斷診斷包括：臨床診斷、氣道炎癥診斷、氣道反應(yīng)性診斷、誘因診斷四方面鑒別：1.支氣管異物支氣管淋巴結(jié)結(jié)核先天性上下氣道畸形與病毒相關(guān)的喘息和/或慢性咳嗽間質(zhì)性肺炎胃食道返流等哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘發(fā)作時出現(xiàn)嚴重呼吸困難，在合理應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物仍不見緩解者，稱哮喘持續(xù)狀態(tài)，病人可明顯缺氧、煩躁、意識不清重癥有哪些臨床表現(xiàn)？

癥狀：呼吸困難，煩躁不安，端坐呼吸，大汗，說話不連貫，發(fā)紺、神志改變

體征：呼吸三凹癥，胸廓飽滿，運動幅度下降，胸部叩診過清音，兩肺哮鳴音、水泡音，呼吸音降低，哮鳴音減弱甚至消失（沉默胸）。心率增快或過緩，心律不齊，肝臟腫大哮喘治療原則堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則抗變態(tài)反應(yīng)性炎癥治療應(yīng)越早越好發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘緩解期：防止癥狀加重或反復,抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑、避免觸發(fā)因素、做好自我管理輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家中或社區(qū)治療

重復吸入速效β2受體激動劑，在第一小時每20min吸入

1噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h

1噴，中度急性發(fā)作每1～2h

1～2噴

如果對吸入性β2受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF>80％預(yù)計值或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物

如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診

部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療

除氧療外，應(yīng)重復使用速效β2受體激動劑，可通過帶儲霧器的MDI給藥，也可通過射流霧化裝置給藥

推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4h一次）

中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身糖皮質(zhì)激素，特別是對速效β2受體激動劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者哮喘的治療藥物可被分成控制性藥物和緩解藥物兩類?？刂菩运幬锿ㄟ^其抗炎效應(yīng)達到臨床控制，需長期每日用藥。緩解藥物迅速起效以解除支氣管痙攣，緩解癥狀，按需使用。哮喘治療藥物可通過不同途徑給予－吸入，口服或注射。吸入治療的主要優(yōu)勢在于藥物可直接進入氣道，使得氣道藥物局部濃度較高，在發(fā)揮療效的同時全身性副作用的發(fā)生風險顯著較低。哮喘治療藥物■分類：控制性藥物：通過抗炎達到臨床控制，需長期用藥 糖皮質(zhì)激素（吸入、全身)、茶堿白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸類藥物長效β2激動劑（吸入、全身）、IgE抗體緩解藥物：舒張支氣管，緩解癥狀，按需使用 速效β2激動劑吸入劑、口服劑全身用糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物茶堿使用途徑：吸入、口服、注射兒童危重哮喘的首選療法

首選吸入治療使用射流式霧化裝置，如缺氧嚴重，應(yīng)使用氧氣作為驅(qū)動氣流，以保證霧化治療時的供氧，氧氣流量6～8L/min首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2激動劑：博利康尼

最大量10mg/次

，沙丁胺醇

最大量5mg/

次

第1小時β2受體激動劑＋普米克令舒＋溴化異丙托品

霧化吸入

q20’×3次→

q4～6h

霧化吸入用空氣壓縮泵產(chǎn)生的氣霧，尤其適用于5歲以下的兒童，及嚴重的急性哮喘病人的治療，他們的呼吸不足以從定量氣霧吸入器或干粉吸入器中吸入治療壓縮霧化和超聲霧化的區(qū)別超聲霧化器霧化液容積藥量及濃度壓縮霧化器小(2ml)量少，濃度高大(

20ml）量大，濃度低無選擇性顆粒大小的選擇性

強霧化藥物

多種藥物

不能霧化某些藥物（如大分子化合物和類固醇類）病人耐受性好差洗滌和消毒便于不能徹底機器壽命長短常用吸入裝置的種類?pMDI(壓力定量氣霧劑)?pMDI＋spacer(儲霧罐)?D.P.I(干粉劑)－Turbuhaler(都保)?

Accuhaler(準納器)?Nebulizer(霧化器)不同吸入裝置的吸藥要點?

pMDI－緩慢深吸氣＋屏氣?

DPI－快速深吸氣(一般要求>30L/min)?

霧化器－潮氣量呼吸＋間隙深吸氣霧化溶液的配制年齡（歲）布地奈德混懸液1mg/2ml0.25%特布他林霧化液5.0mg/2ml0.5%沙丁胺醇（ml）溴化異丙托品（ml）沙丁胺醇+溴化異丙托品（ml）0～41mg/qd0.5mg/Bid體重>20kg

5mg體重<20kg2.5mg0.250.50.54～81mg/Bid0.5mg/Tid2.5-5mg0.5118～121mg/Bid5mg0.751.51.5>

121-2mg/Bid5mg122常規(guī)治療糖皮質(zhì)激素甲強龍

2～4mg/kg，q6～8h氫化考的松

4～8mg/kg，q6～8h強的松1～2mg/kg.d（最大量40mg/d）一般

3～5天后以吸入代替

地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強，一般不推薦使用氨茶堿靜脈用藥24小時內(nèi)未用過氨茶堿者，首次3～5mg/kg，加入5%葡萄糖液30ml中，20～30分鐘內(nèi)靜脈滴注，用于急性發(fā)作重癥者繼以0.6～0.8mg/kg/h維持，或每6小時可重復給原藥量<2歲或6小時內(nèi)用過茶堿者，靜脈劑量應(yīng)減半茶堿有效安全的血濃度應(yīng)在

5～15ug/ml，>20ug/ml，則不良反應(yīng)明顯茶

堿

茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)同作用，但需慎與口服β2激動劑聯(lián)合應(yīng)用，因易誘發(fā)心律

失常，如欲合用應(yīng)適當減少劑量

不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀（惡心、嘔吐）、心血管系統(tǒng)癥狀（心動過速、心律失常、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐、死亡

如有發(fā)熱、肝臟疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物時，慎用茶堿(二)肺炎的處理

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指既往健康兒童在醫(yī)院外或住院48小時發(fā)生的肺炎,常見病原有：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原體、衣原體等醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指住院48小時后獲得的肺炎,常見病原有：條件致病菌，主要是G-菌：綠膿桿菌、克雷伯菌、腸球菌、大腸桿菌、金葡菌等不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估年齡期輕度CAP重度CAP嬰幼兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<70次／min正常進食腋溫≥38.5℃RR≥70次／min(除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響)胸壁吸氣性凹陷

、鼻扇、紫紺、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟

拒食年齡期輕度CAP重度CAP年長兒腋溫<38.5℃呼吸增快，但<50次／min無脫水征象腋溫≥38.5℃呼吸≥50次／

min(除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響)不同年齡期小兒CAP病情嚴重度評估CAP住院指征，有下列1項者(1)呼吸空氣條件下，SaO2

≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺；

(2)呼吸空氣RR≥70次／min(嬰兒)，≥50次／min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；

(5)持續(xù)高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；

(6)胸片等影像學證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；(7)拒食或并有脫水征；(8)家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒一般治療輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，但須定期訪視，治療48h無效或出現(xiàn)病情惡化征象者必須及時轉(zhuǎn)診治療脈搏血氧飽和度測定：呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或PaO2≤60

mmHg，應(yīng)予鼻導管／面罩／頭罩吸氧，使

SaO2維持在0.92以上；氧療患兒應(yīng)每4小時監(jiān)測體溫、脈率、RR和SaO2低流量、持續(xù)正壓給O2

（CPAP）、高頻、機械通氣氣道管理：保持通暢、濕化、霧化吸入、氣管插管機械通氣經(jīng)鼻胃管可能影響患兒呼吸，應(yīng)選擇盡可能細的胃管如靜脈補液，總液量按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80％計算，監(jiān)測血清電解質(zhì),液體:5％～10％葡萄糖與生理鹽水比例為4-5：1，補液速度應(yīng)該是24h勻速，速度

5ml／(kg·h)以下可以使用物理降溫、藥物降溫，必要時鎮(zhèn)靜（8）胸腔引流糖皮質(zhì)激素治療下列情況時可以短療程(3～5

d)使用糖皮質(zhì)激素喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者

中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者(注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素)有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者胸腔短期有較大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者

CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”

糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松/潑尼松龍／甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5

～10mg(kg·d)或地塞米松0.2～0.4mg／(kg·d)CAP抗生素選擇?

輕-中度：不強調(diào)聯(lián)用首選青霉素G/羥氨芐青霉素/氨芐青霉素/第一代頭孢菌素；備選第二代頭孢菌素；支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi)酯類?重度：羥氨芐+棒酸/氨芐青霉素+舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋欣、苯唑青霉素/氯唑青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟HAP抗生素選擇經(jīng)驗治療：頭孢菌素、半合成青霉素、克林霉素?目標治療：按藥敏試驗抗生素選擇（按病原體）?

肺炎鏈球菌：青霉素、阿莫西林、頭孢菌素一代?

流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、阿莫西林／克拉維酸?

支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類?

G-菌：頭孢第二、三代?

金葡菌：頭孢一代、氯唑青霉素、利福平、萬古霉素抗生素選擇（按實驗室檢查）?白細胞總數(shù)低：病毒?白細胞總數(shù)高、中性高：細菌性?病原體檢查：細菌涂片、培養(yǎng)，血清學檢查?X線表現(xiàn)：膿氣胸、大、小葉性、間質(zhì)性等抗生素選擇（按臨床表現(xiàn)）咳嗽：支原體多喘息：病毒、支原體、衣原體多見發(fā)熱：低熱、不規(guī)則、高熱肺部體征：羅音細小、密集者，細菌多見；哮鳴音為主者，病毒多見抗生素的治療原則?先經(jīng)驗治療，再目標治療?輕癥在門診口服治療?重癥住院，宜靜脈聯(lián)合用藥抗病毒治療?

病毒唑（三氮唑核苷）：10～15mg/kg.d?

中藥制劑：口服或肌注?

α-干擾素：5～7天并發(fā)癥治療?

心力衰竭：吸O2

、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物?

腹脹、胃腸道出血：禁食、胃腸減壓、補鉀、酚妥拉明、止血?

水、電解質(zhì)、酸堿紊亂的糾正?

中毒性腦?。何麿2

、甘露醇、利尿、地塞米松、止痙并存癥的治療佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、先天性心臟病等轉(zhuǎn)診注意事項

1.轉(zhuǎn)診途中注意維護生命體征平穩(wěn)：保持呼吸道暢通、給氧、適當補液、退熱、護心、鎮(zhèn)靜等支持治療

2.

生命體征不平穩(wěn)者，先就地心、肺復蘇，

轉(zhuǎn)診途中備好心、肺復蘇所需藥物及必須器械，如腎上腺素、尼可剎米、氧氣、復蘇囊、氣管

導管等，醫(yī)護人員做好必要的搶救準備轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)的后續(xù)治療

經(jīng)上級醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，回社區(qū)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療

支氣管肺炎的抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天

如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎14天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長至21-28天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21天；銅綠假單胞肺炎約需

21-28天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-21天；嗜肺軍團菌肺炎21-28天大葉性肺炎臨床表現(xiàn)：高熱、寒顫、

頭痛、咳嗽、胸痛、呼吸音減弱、叩診變濁語顫增強

胸片：一葉或一段的大片均勻密度增深影，其內(nèi)有時可見支氣管氣像

CT：肺葉或肺段分布的均勻密度增深影，其內(nèi)可見支氣管充氣征小葉性肺炎臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、重者口唇發(fā)紺，聽診呼吸音增粗，有中小濕啰音

胸片：沿支氣管樹分布，常位于兩肺中下野，中內(nèi)帶及心隔角區(qū)的大小不等的斑片狀密度增深影，邊緣模糊，肺氣腫和肺不張同時存在時則形成肺野不規(guī)則的充氣CT：為散在多發(fā)，邊緣模糊的斑片狀密度增深影金黃色葡萄球菌性肺炎

臨床表現(xiàn)：起病急，迅速惡化，高熱，胸痛，咳嗽，呼吸困難，青紫，全身中毒癥狀較重

胸片：炎癥發(fā)展迅速，伴發(fā)肺大庖和胸膜炎為特征性表現(xiàn)，為大小不等的類圓形薄壁空腔，變化快，多無氣液平但亦可有少量積液，常并有胸腔積液

CT：散在、多發(fā)的大小不等的斑片狀密度增深影，繼之發(fā)展為肺氣囊，呈多個薄壁含氣空腔影，亦可呈多發(fā)性小肺膿瘍支原體肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，畏寒，咳嗽，咳嗽為干咳，頑固性，無痰或少痰，體檢（-）胸片：病變?nèi)狈μ卣餍裕渭y理增多、增粗呈纖維條索狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)影，可見由肺門向外延伸的大片狀陰影，密度均勻，多位于下肺野。多數(shù)病例有單側(cè)或雙側(cè)的肺門影增重CT：磨玻璃樣變，節(jié)段或大片實變，亦可出現(xiàn)小葉間隔增厚，支氣管、血管束增粗和樹芽征等單擊此處編輯母版標題樣式單擊此處編輯母版副標題樣式*1調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥(三)小兒腹瀉的處理繼續(xù)喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)；＜6個月的人工喂養(yǎng)兒喂1/2～2單/3稀擊釋奶此，2處～3天編后輯恢復母正常版飲食標；題＞6個樣月兒式喂已習慣的平常飲食，由少量逐漸增多，由稀到稠乳糖不耐受者改為去乳糖奶粉。腹瀉單停擊止此后給處營編養(yǎng)輯豐母富的版飲副食標，每題日樣加式餐一次，共兩周*1調(diào)整飲食單擊此版副標題樣式預(yù)防脫水開水、茶水、稀粥、米湯單擊米此湯處+鹽編：5輯%米母湯，版1/標3張題樣式*1處編﹢輯母500ml（1斤米湯）1.75克鹽（半啤酒瓶蓋）單擊此處編輯母版副標題樣式*1·清潔水500ml二小勺糖

1.75克（10克）預(yù)

防

脫

水糖鹽水：單擊此處編輯母版標題樣式﹢﹢

細鹽

煮沸后服用*1(g/L)NaCl2.6﹢單枸擊櫞此酸鈉處編2.9輯﹢母KCl版1副.5﹢標G題S1樣3.式5透壓310→245mmol/L,鈉90→75mmol/LO.R.S(原)

2/3張單NaC擊l

3此.5﹢處枸櫞編酸鈉輯2.母9﹢版KCl標1.5題﹢G樣S

20式(g/L)·低

透壓新O.R.S

配方

1/3張預(yù)防脫水中度以上脫水、吐瀉嚴重者靜脈輸液單擊此處編輯母版標題樣式·

輸液原則：定量、定性、定時單擊此先處濃編后輯淡母、版先副鹽標后題糖樣、式先快后慢見尿補鉀；抽搐補鈣、鎂*1糾

正

脫

水*1不同程度脫水的臨床表現(xiàn)中

度母煩版躁或萎標靡重

度題昏樣睡或昏式迷輕

度單精神擊狀態(tài)此處無明編顯改輯變失水占體重

5%以下百分比眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿或無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴重5%

～

10%10%以上皮膚及粘膜皮膚彈性稍差,口腔粘膜稍干燥皮膚彈性稍差,口腔粘膜干燥皮膚彈性極差,口腔粘膜極干燥眼窩及單前囟擊凹陷此輕處度編輯母明版顯副標題極樣明顯式*1不同程度脫水的補液量（ml/kg）（定量）單脫水擊程度此處輕度脫編水輯母中度版脫水標題重樣度脫式水丟失的液體占體重<5％

5％～10％

10％～12％累積損失量

30～50繼續(xù)丟失單量擊此10處～2編0生理需要量

60～80總量

120～15050～100

100～120輯母2版0～副30

標題樣30式～4060～80

60～80150～180

180～200低滲性等滲性高滲性誘因單原因及解擊質(zhì)過此多,常處見于編病程以失鹽為主,補充非電較長營養(yǎng)不良者水與電解質(zhì)丟失輯母大致版相同標以失水為主,補充高鈉題液體過樣多,高式熱,入水量少,大量出汗等血鈉濃度低于130mmol/L130～150mmol/L高于150mmol/L口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性單擊極此差處編輯母版稍差副標題樣式尚可血壓很低低正?；蛏缘蜕裰臼人蚧杳跃裎覠┰暌准と?1不同性質(zhì)脫水的鑒別式脫水單的性擊質(zhì)此低處滲性編輯等母滲性版標高題滲性樣血鈉含量<130mmol／L130～150mmol／L>150mmoL／L累積丟失量4：3：2液單擊(2此/3張?zhí)?編2：3：1液輯(1母/2張版)副1/3～1/5張標題液樣式繼續(xù)丟失量1/21/2～1/31/3生理需要量1/4～1/51/4～1/51/4～1/5*1不同性質(zhì)脫水血鈉濃度、

所需液體的種類及張力(定性）·

繼續(xù)損失、生理需要量:14

～

16小時單擊此處編輯母版副標題樣式·單累擊積損此失處量：編8

輯～

1母0小版時

標題樣式*1·

擴容量：30分～

1小時（中度脫水需擴容）24

小

時

補

液

量（定時）幾種常用液體100ml的配制液體名稱10%氯化鈉溶液ml5%葡萄糖溶液ml5%碳酸氫鈉溶液ml2:3:1(1/2張含鈉液)310054:3:2(2/3張含鈉液)410071:1(1/2張含鈉液)41001:2(1/3張含鈉液)31001:4(1/5張含鈉液)21002:1(等張含鈉液)0.9%NS(ml)

652510題樣式*1·單·3擊～