新常態(tài)下青海省商業(yè)健康保險市場前景探析

江西財經(jīng)大學普通本科畢業(yè)論文PAGE7新常態(tài)下青海省商業(yè)健康保險市場前景探析前言隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，健康問題成為越來越多人關(guān)注的對象。目前我國居民醫(yī)療費用支出的主要途徑靠自費，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險沒有很好的起到應(yīng)有的社會保障功能。此外，工業(yè)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化等，都給醫(yī)藥衛(wèi)生工作帶來一系列新的嚴峻挑戰(zhàn)。2009年4月6日出臺的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(簡稱新醫(yī)改方案)提高了社會醫(yī)療健康保險的保障水平，同時也給中國的商業(yè)健康保險發(fā)展帶來了新的機遇。2014年5月，習近平總書記在河南考察時指出：“我國發(fā)展仍處于重要戰(zhàn)略機遇期，我們要增強信心，從當前我國經(jīng)濟發(fā)展的階段性特征出發(fā)，適應(yīng)新常態(tài)，保持戰(zhàn)略上的平常心態(tài)。”由此提出經(jīng)濟新常態(tài)的概念，而經(jīng)濟決定金融，隨著經(jīng)濟向新常態(tài)轉(zhuǎn)變，金融也必然會出現(xiàn)新常態(tài)。為了促進青海商業(yè)健康保險的發(fā)展，使其更好的履行社會保障的職能，提高國民的健康保障水平。我們有必要在新形勢下重新探討青海商業(yè)健康保險存在的問題以及解決問題的對策，為青海商業(yè)健康保險尋求新的發(fā)展空間。青海商業(yè)健康保險仍處于發(fā)展初期，仍然有許多問題有待解決。我們必須在現(xiàn)有的研究成果上，進一步尋求解決問題的辦法以求在新一輪醫(yī)改下更好的把握商業(yè)健康險新的發(fā)展機遇。1．健康保險的發(fā)展模式總體來說,各國的商業(yè)健康保險發(fā)展出兩大運行模式:合作伙伴型和獨立運作型模式。在合作伙伴型模式中,商業(yè)健康保險與公立保險經(jīng)辦機構(gòu)合作,形成各種各樣的公共民間伙伴關(guān)系，一般的合作模式是公立醫(yī)療保險機構(gòu)負責籌資,而商業(yè)健康保險負責支付和基金管理；在獨立運作型模式中,商業(yè)健康保險并不承擔為公立醫(yī)療保險支付并且管理基金的業(yè)務(wù),而是自己獨立進行籌資并且為自己的參保者提供醫(yī)療保障服務(wù)。具體來說公立醫(yī)療保障體系劃定了商業(yè)健康保險的空間,兩者的關(guān)系模式有如下四種：1.1商業(yè)健康保險主導型實行這種模式最典型的國家是美國。公立醫(yī)療保障覆蓋面窄,因此,商業(yè)健康保險成為主干的保險模式。美國是當今世界惟一沒有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達國家，有大約15%-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保險。即使在奧巴馬的新醫(yī)改方案中也沒有通過政府直接辦醫(yī)療保險的方式解決，奧巴馬提出建立所謂的“健康保險交易項目”，為所有不可能通過其工作單位購買醫(yī)療保險的人提供平價的醫(yī)療保險保單，即政府通過一定的補貼，鼓勵民營非營利性醫(yī)療保險的發(fā)展。這其實是一種以商業(yè)健康險為主導的公共部門與民間組織形成合作伙伴關(guān)系的新思路。1.2社會醫(yī)療保險主導型實行這種模式最典型的國家是德國。社會醫(yī)療保險實現(xiàn)廣覆蓋,但是一部分被排除在外為商業(yè)健康保險留下市場空間。醫(yī)療保障體系是由社會醫(yī)療保險主導,但是政府允許高收入人群自愿選擇不參加公共醫(yī)療保險,轉(zhuǎn)而參加商業(yè)健康保險,因此,商業(yè)健康保險成為少數(shù)人(從表3看大約9%的德國民眾)的醫(yī)療保障主渠道。1.3全民公費醫(yī)療主導型實行這種模式最典型的國家是英國。公費醫(yī)療保證了全民醫(yī)療保障,商業(yè)健康保險則為民眾提供額外或者附加的選擇。所有居民自動享有公共醫(yī)療保障,從理論上來說完全不需要商業(yè)健康保險。但是,由于國家的籌資(無論來自稅收還是專項保險費)總是有限的,因此,公費醫(yī)療或全民健保體系總是存在問題,,要么是某些服務(wù)無法提供，要么是服務(wù)水平不高。在這樣的情況下,總有一部分民眾盡管有權(quán)享受公費醫(yī)療,但他們情愿自愿購買商業(yè)健康保險,以獲得更為良好的醫(yī)療與健康服務(wù)。但是,為了避免商業(yè)健康保險對公共醫(yī)療保障體系的沖擊,一些國家會全部或部分地禁止商業(yè)健康保險全盤復(fù)制公共醫(yī)療保障的服務(wù)范圍和內(nèi)容。1.4醫(yī)療儲蓄主導型實行這種模式最典型的國家是新加坡。在公積金制度中嵌入醫(yī)療保障計劃，設(shè)置會員的保健儲蓄帳戶，在保健儲蓄計劃下，公積金會員每月須把部分的公積金存進保健儲蓄帳戶，保健儲蓄帳戶供支付會員及其直系家屬在當?shù)氐尼t(yī)療費用。主要包括支付公立醫(yī)院和獲準私人醫(yī)院的住院費和某些門診費。在這種情況下，商業(yè)健康保險也成為少數(shù)人的醫(yī)療保障主渠道。1997年的醫(yī)改文件提出“改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度”,開始建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。此次新醫(yī)改方案明確提出,“加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體,其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充,覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系”,在政策層面對商業(yè)健康保險地位進行了明確。由此可見，我國現(xiàn)行的商業(yè)健康保險運行模式具有很強的特殊性,不同于上述任何運行模式，而是以德國為代表的社會醫(yī)療保險制度主導型和以新加坡為代表的儲蓄醫(yī)療保險制度主導型的結(jié)合體,獨有的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度。2．我國商業(yè)健康保險發(fā)展概況2.1我國商業(yè)健康保險發(fā)展歷程我國商業(yè)健康險始于上世紀80年代初保險業(yè)務(wù)的恢復(fù)，原中國人民保險公司開始在上海等地試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)。此后，中國人民保險公司和中保人壽保險公司推出的團體住院費用保險及按病種定額給付的疾病保險產(chǎn)品在開拓商業(yè)健康保險市場方面做了嘗試。隨后壽險個人營銷體制被引入大陸，平安、太平洋等保險公司在定額給付的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險和住院費用保險等一系列保險產(chǎn)品作為主險銷售的個人健康保險產(chǎn)品，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革相配合。2005年4月8日,中國人民健康保險股份有限公司作為中國第一家專業(yè)健康保險公司正式開業(yè)，填補了中國專業(yè)健康險市場空白，真正意義上的中國商業(yè)健康保險體系開始形成；隨后平安健康、昆侖健康等專業(yè)性保險公司紛紛成立，我國開始走健康保險專業(yè)化經(jīng)營道路。近年來，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度變革的持續(xù)推進和我國保險業(yè)的壯大，商業(yè)健康險發(fā)展迅速。2006年8月，中國保監(jiān)會出臺了《健康保險管理辦法》，這是國內(nèi)第一部規(guī)范健康保險的部門規(guī)章，該辦法對加速健康險專業(yè)化進程，促進健康險市場發(fā)展具有里程碑式的意義。我國商業(yè)健康險的發(fā)展對提高人民群眾健康水平，緩解“看病難、看病貴”問題仍起到了一定的積極作用。2.2現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險供求總體態(tài)勢現(xiàn)階段我國商業(yè)健康保險供求總體態(tài)勢如下：2.2.1供求有利態(tài)勢第一，保險業(yè)務(wù)規(guī)模不斷擴大。從表1中可見商業(yè)健康險保費收人呈高速增長態(tài)勢，年均增幅高達21.3%，尤其是2004年之后。2008年健康險保費收入為585.46億元，比2007年的384.17億元增加了201.29億元，同比增長52.4%。其中僅中國人民健康保險公司(簡稱“人保健康”)全年實現(xiàn)保費收入就達到137.8億元，同比增幅超過4倍，占健康險市場比重達23.5%。度國柱度國柱，2009：《新醫(yī)改下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機》，《中國保險》，第12期：P13。第二，市場主體不斷增加。目前已有幾十家人壽保險與財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，且目前又有4家專業(yè)健康保險公司相繼開業(yè)。截止2008年年底，我國已有100多家保險公司開辦了健康險業(yè)務(wù)。第三，產(chǎn)品供給日益豐富。健康保險的產(chǎn)品有上千種，保險公司現(xiàn)在也開始涉足失能收人損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域，而不再局限于傳統(tǒng)的醫(yī)療費用補償型保險和住院津貼保險。第四，服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大。商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)。特別是當2003年上半年發(fā)生了非典疫情時，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠，加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，樹立了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。2.2.2供求不利態(tài)勢第一，保費增長率波動性比較大，不穩(wěn)定。由表1，從保費收入占總額的比重來看,商業(yè)健康保險在2002—2006年曾取得快速的發(fā)展,特別是2002年和2003年，保費增長速度將近100%,但隨后的2005-2007保費增長速度卻一下回落到20%左右，2008年又升至50%左右。近來來保費增長率總體來說有所減緩。第二，商業(yè)健康保險保費比重不大。在發(fā)達國家成熟的保險市場上，健康險保費收入占總保費的比例一般在30%左右,而我國2008年健康保險保費收入?yún)s只占5.98%。另外由圖1可見，內(nèi)容廣泛的健康保險在整個壽險中的比重也比較低,其保費增長速度遠低于總保費和壽險保費的增長速度。第三，由表1來看，占衛(wèi)生總費用的比重不大。青海商業(yè)健康保險的保費收入占衛(wèi)生總費用的比重,在1999年僅為1.53%。隨著商業(yè)健康保險的發(fā)展,這一比重在近年來有所增加,到2007年達到了6.22%。盡管如此,這一比重還是很低的。第四，保險深度和保險密度不高。2008年我國國內(nèi)生產(chǎn)總值為30.0670億元，健康險保費收入僅占GDP比重的0.19%，保險深度比較低,健康保險密度也僅為44.1元陳翔、王小麗，2009：《陳翔、王小麗，2009：《新醫(yī)改下我國商業(yè)健康保險的發(fā)展前景探析》，《醫(yī)學與社會》，第12期：P16。表1商業(yè)健康保險保費、收入醫(yī)療衛(wèi)生費用比重（%）年數(shù)總保費收入(億元)壽險保費收入(億元)健康險保費收入(億元)衛(wèi)生總費用(億元)健康險占總保費比重健康險占壽險保費比重健康險占衛(wèi)生費用比重19977772.71309.4813.633987.320.174.400.3419981255.97750.2328.114012.362.243.750.7019991393.22878.9541.474047.502.984.721.0220001595.86990.2365.484586.634.106.611.4320012109.351424.6861.555025.932.924.321.2220023053.142274.69122.455790.034.015.382.1120033880.403011.56241.926533.6720044318.133194.75259.887590.296.018.133.4220054927.343649.61312.308659.916.348.563.6120065641.444061.72376.909843.346.689.283.832007703.764949.75384.1711289.485.467.763.4020089784.107338.62585.4613561.325.987.974.31資料來源：中國經(jīng)濟數(shù)據(jù)統(tǒng)計網(wǎng)·圖1商業(yè)健康保險保費增長情況資料來源：中國經(jīng)濟數(shù)據(jù)統(tǒng)計網(wǎng)3.青海省商業(yè)健康保險供給與需求存在的問題3.1青海省商業(yè)健康險需求問題從需求角度來看,我國居民迫切需要商業(yè)健康保險的保障。當前,全球醫(yī)療費用都有增加的趨勢,主要受到以下因素的驅(qū)動，包括醫(yī)療技術(shù)的進步、不良的生活方式、過度醫(yī)療化、人口老齡化和以及醫(yī)療收費制度的不合理等。我國也不例外，從表2來看，我國居民個人衛(wèi)生支出每年大概都以10%左右的速度增長，居民收入的增長趕不上個人醫(yī)療費用的花費。居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重從1997年的52.82%快速上升為2001年的59.97%，成為衛(wèi)生總費用的主要拉動因素。雖然從2002年開始出現(xiàn)回落，降至2007年的45.16%。但居民個人支出仍然是衛(wèi)生總費用的最大組成部分。我國社會醫(yī)療保障制度的實際覆蓋面窄、保障水平較低，我國居民的對醫(yī)療保障需要并沒有通過社會保險和國家醫(yī)療保障得到很好的滿足。但是，雖然如此，我國居民對商業(yè)健康保險的有效需求卻是不足的。目前，商業(yè)健康保險主要購買者是中高收入階層的城鎮(zhèn)居民和一些效益較好的企業(yè)職工，雖然保險公司也在努力為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險及醫(yī)療救助計劃提供業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。由表1，看出健康險占衛(wèi)生費用比重在2005年還不到3.6%。居民個人衛(wèi)生支出是它的十倍多。不僅與商業(yè)健康保險為主的美國無法比（從表3看商業(yè)健康保險占37%），與社會醫(yī)療保險為主的德國也相差甚遠。表2居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重（%）年份居民個人衛(wèi)生支出（億元）衛(wèi)生總費用（億元）居民個人衛(wèi)生支出比重19971925．103987.3252．8219982183．304012.3654．8319992473．104047.5055．9620002705．204586.6359．0320013013．905025.9359．9720023342．105790.0357．7220033678．706584.1055．8620044071．407590.2953．6220054521．008659.9152．2120065659．609843.3450．1320076124．3011289.4845．16資料來源：中國經(jīng)濟數(shù)據(jù)統(tǒng)計網(wǎng)這主要是因為青海省商業(yè)健康保險需求受到以下條件的制約，限制了它的發(fā)展。主要包括以下幾點：3.1.1商業(yè)健康保險費率高導致投保人保費負擔重人壽保險費率厘定比較簡單，基本要素有預(yù)定死亡率，預(yù)定利息率和預(yù)定營業(yè)費用率，運用現(xiàn)行保險精算法可以準確的測定人的死亡率，從而得出準確的人壽保險費率。健康保險費率厘定要比人壽保險復(fù)雜得多，不僅要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、住院率、疾病持續(xù)時間、利息率、死亡率、費用率等因素，還要考慮保單解約率、營銷方式、承保標準、理賠原則以及醫(yī)院管理、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)護人員的職業(yè)道德等影響健康保險的因素。由于影響健康保險費率的因素很多，而且大多都很難運用現(xiàn)在的精算技術(shù)完整的預(yù)測，使得健康保險的費率厘定變得更加復(fù)雜。我國的健康保險費率厘定技術(shù)更是遠遠落后于發(fā)達國家，再加上國內(nèi)健康險發(fā)展的風險環(huán)境極其復(fù)雜，除了國外經(jīng)營健康險會涉及到一般風險因素外，還面臨特有的體制性風險，如醫(yī)藥衛(wèi)生體制、醫(yī)療體制以及藥品流通體制帶來的風險等。所以國內(nèi)經(jīng)營商業(yè)健康險的保險公司為了防范風險一般都采取保守態(tài)度，制定比較高的費率。另一方面我國人均收入水平又不高，對于高費率的商業(yè)健康保險人們往往負擔不起。3.1.2社會醫(yī)療保險在一定程度上給商業(yè)健康保險的發(fā)展帶來障礙我國社會醫(yī)療保險始于1994年，國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險制度試點，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度取代公費、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點范圍擴大到40多個城市；1998年，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，在全國范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。目前，我國基本醫(yī)療保障體系框架已基本形成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保7594萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人姚宏，2008：《中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展歷程》，《中國勞動保障報》，第11期：P8。。姚宏，2008：《中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展歷程》，《中國勞動保障報》，第11期：P8。新醫(yī)改提出“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90%以上。”又提出“逐步提高籌資和保障水平，未來3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收人的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上;逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合范圍內(nèi)的住院費用報銷比例，逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例，有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔?！毙箩t(yī)改方案這一提議一方面直接刺激居民增加基本醫(yī)療保險的投保，為拓展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)提供了新的機遇，在一定程度上解決了目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋面雖然高，但投保率卻很低的問題。另一方面隨著基本醫(yī)療保險保障覆蓋面的不斷擴大，基本醫(yī)療保障水平的提高，和居民醫(yī)療看病自付比例的降低，個人在基本醫(yī)療藥物和基本醫(yī)療服務(wù)的負擔將越來越小，在基本醫(yī)療覆蓋的范圍內(nèi)，客戶對商業(yè)保險需求將相應(yīng)變小。3.1.3健康險核保程序復(fù)雜且理賠條件苛刻由于影響健康保險風險事故發(fā)生率的因素繁多，健康保險的費率厘定復(fù)雜，在核保時要檢查身體，了解過往病史等。要與醫(yī)院配合展開，核保時評估程序復(fù)雜。在理賠時，所定條件又較為苛刻，被保險人要按保險條款的規(guī)定的病、做規(guī)定的診斷與治療、相應(yīng)癥狀也要符合規(guī)定，否則不予理賠。并且規(guī)定有觀察期、等待期、賠償期、生存期、共保條款、自負比例、最高賠償限額等，這些專業(yè)術(shù)語往往另被保險人難以理解，容易造成被保險人的誤解。復(fù)雜的程序和苛刻的條件阻礙了更多潛在的消費者購買健康保險。3.1.4我國人民對商業(yè)建康保險在認識上有偏見我國商業(yè)健康險與壽險一樣主要靠營銷員個人代理的方式營銷，營銷員為了個人的利益往往不向被保險人解釋清楚保險條款，甚至會欺騙被保險人以騙取保費，或者擴大保險責任范圍，或者夸大收益率等。例如前幾年銷售得很旺的分紅型健康保險就"誘惑"了廣大投保者。在追求財富的本能驅(qū)使下和部分不負責任的保險代理人極力夸大分紅的游說下，老百姓往往把健康險誤認為是一個高收益的理財產(chǎn)品，競相簽下保單。當健康真正受到疾病傷害時，這些不適用的保單再次傷了投保人的心。久而久之，人們對商業(yè)健康保險就變得越來越不信任，就算一些正規(guī)的營銷員上門推銷時也經(jīng)常吃閉門羹。當然這一問題不僅僅存在于商業(yè)健康險，其他的商業(yè)保險也存在這一問題，但對于普通民眾尤其低收入民眾可有可無的健康保險來講，這種認知態(tài)度的影響尤為明顯。3.2青海省商業(yè)健康保險供給問題從供給角度來看，我國經(jīng)營健康保險的主體雖然有100多家，提供的醫(yī)療健康保險產(chǎn)品種類已經(jīng)超過了1000多種，健康險保險公司涉及的保險領(lǐng)域也越來越多，但是市場的有效供給卻是不足的。這主要是因為青海商業(yè)健康保險供給受到以下條件的制約，限制了它的發(fā)展。主要包括以下幾點：3.2.1產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重雖然目前國內(nèi)保險公司經(jīng)營的健康險種的總量超過了數(shù)千種，但形式單一，保險產(chǎn)品創(chuàng)新能力不足?；颈憩F(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品，或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，并且集中在約定給付型的重大疾病保險、補償性保險和住院津貼等幾類保險，而且以短期產(chǎn)品居多。而群眾急需的醫(yī)療補貼型及費用保險型的保險產(chǎn)品，如個人住院費用醫(yī)療保險、手術(shù)醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品、綜合醫(yī)療保險以及長期保障險種卻不在保險公司愿意銷售之列。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和人民群眾生活水平的不斷提高，健康保險服務(wù)需求也必將呈現(xiàn)多樣化的市場需求。具體來講包括產(chǎn)品的多樣化、健康保險服務(wù)的多樣化?，F(xiàn)行的單一、同質(zhì)化的健康保險產(chǎn)品必然不能滿足多樣化的需求。3.2.2保險公司經(jīng)營健康險投入大而賠付高一方面商業(yè)健康保險是一類技術(shù)性比較強的保險，在費率厘定、條款的制定以及理賠方面都比較復(fù)雜，需要保險公司投入大量的人力、財力的物力。因此，經(jīng)營商業(yè)健康保險的成本比較高。因此國內(nèi)比較小的保險公司無力介入，大的保險公司又不愿介入。另一方面，商業(yè)健康保險的賠付率確居高不下。這很大程度上是因為保險公司健康險費率多是以國際上一些重大疾病的發(fā)生率為基準，再考慮到不同地方的醫(yī)療水平來確定的。由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，保險公司在經(jīng)營風險測算和精算定價過程中缺乏科學依據(jù)，產(chǎn)品所定價格不能滿足賠付的需要，造成經(jīng)營利潤倒掛。另外健康保險面臨的道德風險、逆向選擇等問題要比其它人身保險產(chǎn)品復(fù)雜，保險公司在健康險風險上的控制能力不足。目前，醫(yī)院"以藥養(yǎng)醫(yī)"的現(xiàn)象較為普遍，現(xiàn)階段許多保險公司尚未建立專門的健康保險核賠制度，缺乏健康保險的核保核賠資格認證體系，這使其難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，對醫(yī)療費支出的風險以及對冒名就診，串通醫(yī)生偽造病歷等道德風險無法進行有效監(jiān)控。近幾年我國商業(yè)健康險的賠付率一直維持在60%一90%的水平，一些保險公司的健康險賠付率高達100%甚至在200%以上，遠遠超過業(yè)界公認70%的盈虧平衡點度國柱，2009：《新醫(yī)改下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機》，《中國保險》，第12期：P12。度國柱，2009：《新醫(yī)改下我國商業(yè)健康險的發(fā)展契機》，《中國保險》，第12期：P12。3.2.3角色與定位不清且缺少有力的政策支持商業(yè)健康保險發(fā)展缺少有力的政策支持和明確的業(yè)務(wù)范圍,在一定程度上阻礙了其發(fā)展。不管是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，問題的關(guān)鍵不是要不要商業(yè)健康保險，而是如何將商業(yè)健康保險計劃和社會保險系統(tǒng)有機結(jié)合的問題。而在國內(nèi)，盡管公眾、保險業(yè)者和監(jiān)管機構(gòu)對商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險的有效補充已有一定共識,但對其在社會醫(yī)療保障體系的重要性認識不足,對除社會保險以外的補充醫(yī)療保險的經(jīng)營主體是誰還有不同觀點。而我國的現(xiàn)狀是保險公司、社會保險管理機構(gòu)、和工會等非贏利性組織都可經(jīng)營,由于多個部門同時經(jīng)營,必然導致各自只注重自己的利益,互相爭搶健康保險客戶,沒有合理分工,不能實現(xiàn)資源的合理配置。商業(yè)健康保險在國民健康保障體系中的角色和作用如何發(fā)揮仍有待進一步明晰。3.2.4健康保險行業(yè)高素質(zhì)人才缺乏精算技術(shù)與核保核賠技術(shù)是保險公司風險控制技術(shù)的重要組成部分，直接影響著健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營成敗與保險公司的生死存亡陳娟，2009：《淺析深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險發(fā)展的契機》，《保險學報》，第4期，P59。。商業(yè)健康保險的精算人員不僅要懂得保險精算知識，還要懂得醫(yī)學、統(tǒng)計等知識。此外對健康保險的理賠人員要求也比較高，保險、醫(yī)學、金融、統(tǒng)計、法律等多方面的知識都要了解，更重要的是根據(jù)商業(yè)健康保險的特點靈活運用這些知識。而目前，我國醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才陳娟，2009：《淺析深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險發(fā)展的契機》，《保險學報》，第4期，P59。4.青海省商業(yè)健康保險發(fā)展前景分析4.1市場供求關(guān)系分析從供需方面分析，中國的健康保險市場上存在的供需失調(diào)。首先從供給方面來看，目前我國的健康保險市場上的供給者主要有四種。第一種當然是國家所提供的社會健康保險。它具有覆蓋率和價格方面的優(yōu)勢。第二種是?！浮辰?jīng)營健康保險的專業(yè)健康保險公司。主要有人保健康、平安健康、陽光健康、昆侖健康以及正華健康這五家公司。第三種是在2003年實行新《保險法》之后，一些開始涉足健康保險的財險公司。這些公司投入了一定的人力和財力，開發(fā)了一些產(chǎn)品占據(jù)市場份額。最后一種則是在我國加入WTO后，保險市場保護期結(jié)束后進入中國市場的，有國際背景的外資及合資壽險公司。雖然供給主體種類繁多，但它們卻沒有真正給健康保險市場帶來活力。相反，在這樣一個存在四種供給主體的復(fù)雜市場環(huán)境下，除了社會健康保險，其他商業(yè)健康保險主體提供的產(chǎn)品雖然豐富，但是設(shè)計卻非常單一，同業(yè)化競爭也很嚴重。目前，商業(yè)健康保險市場上健康保險的險種多達300多種3‘，但簡單分析就會發(fā)現(xiàn)，這些產(chǎn)品險種和內(nèi)容大多同質(zhì)，價格也相差不多。同時由于健康保險對精算技術(shù)和后臺管理能力方面都有很高的要求，導致健康保險公司開發(fā)新產(chǎn)品的困難較大，很難突破國內(nèi)市場上產(chǎn)品種類的局限性。再從需求方面來分析。過去由于經(jīng)濟水平的限制，人們把健康保險看作一種奢侈品。但是隨著中國經(jīng)濟在世界的崛起和騰飛，中國民眾的需求也會隨之提高，而健康保險也會逐步進入民眾的需求清單。再加上不斷上漲的醫(yī)療費用，人們更加意識到健康保險保障的重要性。因此，現(xiàn)在人們對健康保險的需求己經(jīng)從隱形變?yōu)榱孙@性。因此，很多單位也把健康保險作為員工福利之一，為其購買。但單位所購買的主要是國家提供的社會健康保險，這種保險能提供基本的保障，但不能滿足一些群體的額外需求。特別是現(xiàn)在生活節(jié)奏加快，大多數(shù)人群處于“亞健康”狀況，同時很多疾病也有年輕化的趨勢，這些都增加了這些特殊人群對健康保險的特殊需求。因此，他們的需求不光停留在單位購買的社會健康保險，還會根據(jù)自身的情況購買一些其他種類的健康保險。但遺憾的是，市場上的商業(yè)健康保險大多都集中在重大疾病保險、住院醫(yī)療費用補償險幾類上，對有特殊要求或者有很大市場的創(chuàng)新險種健康險的供給幾乎為零。這無疑是健康保險市場上供需的極大不平衡，也是亞待解決的一個問題。新醫(yī)改對健康保險市場，尤其是商業(yè)保險市場有很明顯的擠出效應(yīng)和替代效應(yīng)。新醫(yī)改的提出，讓不管是基本醫(yī)療保險的保障程度還是覆蓋率都有很大程度的提高:文件要求在2011年以前，讓政府提供的基本醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)居民達到全覆蓋;要求城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保率要到達900ro以上。同時，在2012年國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、則政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》中還提到“針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負擔。”35這些政策和文件的出臺雖然提高了民眾享受的政府福利，但是卻擠占了民眾對商業(yè)健康保險的需求。另一方面，新醫(yī)改對各級財政對新農(nóng)合參保人群和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助標準也有要求，同時對門診住院的報銷比例和范圍都不斷提高和擴大。特別是城鎮(zhèn)職工和居民的支付限額的封頂倍數(shù)從以前平均工資的3倍提高到了現(xiàn)在的6倍。因此，隨著政府投入的不斷增加，很多收入敏感型的傷殘保障都會優(yōu)先考慮加入社會健康保險，從而對商業(yè)健康保險形成了替代效應(yīng)。所以，從市場角度分析中國的健康保險市場，是存在很多問題的。不光供求無法平衡，而且在新醫(yī)改推出的同時，還對商業(yè)健康保險市場產(chǎn)生了擠出和替代效應(yīng)。因此，要讓中國的社會和商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)穩(wěn)定的發(fā)展，采用的模式是非常重要的，也是值得深入思考和研究的。4.2個人需求分析健康保險對每個人來說都是十分必要的。’但是由于一些客觀原因，很多個人的(健康)意識很單薄，并沒有認識到它的重要性和必要性。所謂健康保險意識是指:人們在日常的生活和工作中形成的對健康保險產(chǎn)品的認知36。其中包括對健康保險的態(tài)度及健康保險產(chǎn)品認識的準確性、深度和廣度。而這些認識則體現(xiàn)在其對健康保險產(chǎn)品的認可和需求程度，以及購買的欲望。健康保險意識對健康保險的發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。因為，只有國民有了健康保險意識，健康保險的發(fā)展才有基礎(chǔ)。民眾有了保險意識才能把這種意識轉(zhuǎn)化為購買動機，變成真正的需求者。另一方面，民眾保險意識的普及程度和深度又決定著健康保險行業(yè)發(fā)展?jié)摿?。只有民眾建立了的理性、深刻的消費觀，把健康保險作為一個必不可少必需品，民眾購買健康保險的行為才是主動務(wù)實的，也才能保證我國健康保險業(yè)的蓬勃發(fā)展。從目前來看，我國民眾的健康保險意識已經(jīng)比20世紀80年代保險行業(yè)剛起步的時期提高了許多。在起步時期，由于市場不成熟，民眾對保險知之甚少，再加上一些傳統(tǒng)觀念的影響和束縛，國民的保險意識幾乎為零。但隨著社會的進步，保險行業(yè)的快速發(fā)展，民眾的保險意識有了飛躍。近年來，媒體關(guān)于保險的報道不斷增多，再加上一些重大災(zāi)害和突發(fā)事件的影響，都讓人們不斷重新認識保險行業(yè)，樹立起新的保險意識，并逐漸轉(zhuǎn)化成行動，把保險作為一種必要的需求，納入“消費清單”。但是從一些問卷調(diào)查和一些研究報告可以看出，我國民眾的保險意識還遠遠沒有達標的，特別是一些年輕人群和農(nóng)民。年輕人，特別是29歲以下的人群，通常覺得自己身體狀況良好，暫時不需要保險，因此在應(yīng)對一些“不時之需”方面，幾乎沒有相應(yīng)的財務(wù)安排。但是在如今生活和工作壓力很大的環(huán)境下，很多疾病有年輕化的趨勢，同時突發(fā)狀況也經(jīng)常發(fā)生，因此，年輕人需要提高對風險的敏感度，樹立一定的保險意識，做好未雨綢繆的準備。而對于農(nóng)民而言，一方面是保險知識的匾乏。在很多農(nóng)民的觀念里還不知道保險是什么，更不用說保險的作用了，所以沒有購買保險的意識是可以理解的。另一方面是沒有足夠的經(jīng)濟能力承受。一些對保險有所了解的農(nóng)民，雖然知道購買保險有一定的必要性，但迫于經(jīng)濟的壓力，在收入有限的情況下，就寧愿選擇一些其他更為必要的產(chǎn)品，而不選擇購買保險。但是現(xiàn)在農(nóng)村務(wù)工人群不斷增多，年輕力壯的農(nóng)村人口涌入人口從事一些高風險的工作，一旦發(fā)生意外事故，沒有保險，又沒有一定的經(jīng)濟能力，后果將很嚴重。而留守在農(nóng)村的老年人在沒有保險的情況下，一旦生病，也會面臨很多麻煩。因此，農(nóng)民也應(yīng)該提高自己的保險意識，避免在事故發(fā)生時雪上加霜。從上述兩個角度的分析可以看出，中國商業(yè)健康保險業(yè)面對的政策環(huán)境總體較好，市場環(huán)境仍然存在供求不均衡的狀況，而個人環(huán)境則更加有些不理想。因此，在發(fā)展商業(yè)健康保險，選擇的模式的過程中，應(yīng)該爭取更多政策優(yōu)惠的同時，促進健康保險公司開發(fā)產(chǎn)品的力度，針對市場的需求和空缺推出產(chǎn)品，緩解市場的供需缺口。在開展業(yè)務(wù)方面，則應(yīng)該多采用團體保險的形式。通過團體的形式購買商業(yè)健康保險，讓覆蓋面得到提高，并且讓被保險人切身體會到商業(yè)健康保險帶來的好處，從而逐漸在國民中樹立良好的商業(yè)健康保險意識，建立良好的個人環(huán)境。結(jié)論通過上面的分析，我們可以看到青海商業(yè)健康保險仍處于發(fā)展初期，仍然有許多問題有待解決，特別是關(guān)于商業(yè)健康險供給與需求的市場問題。我們要尋求解決問題的辦法以求在新一輪醫(yī)改下更好的把握商業(yè)健康險新的發(fā)展機遇，使其更好的發(fā)揮社會保障功能。本文提出了一些建議，但仍有不完善的地方，要解決這些問題需要各方的努力，我們?nèi)杂幸欢魏荛L的路要走。參考文獻：[1]陳麗羽、陳娟，2009：《淺析深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險發(fā)展的契機》，《保險職業(yè)學院學報》，第4期：P57-59。[2]陳圣莉，2009：《新醫(yī)改方案推動商業(yè)健康險發(fā)展》，《經(jīng)濟參考報》，第5期，P13-18。[3]陳滔，2002：《健康保險》，西南財經(jīng)大學出版社。[4]陳曉峰，2009：《醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對青海商業(yè)健康保險市場潛力影響分析》，第11期：P5-8。[5]陳翔、王小麗，2009：《新醫(yī)改下青海商業(yè)健康保險的發(fā)展前景探析》，《醫(yī)學與社會》，第12期：P16-17。[6]鄧大松、林毓明、謝圣遠，2007：《社會保障理論與實踐發(fā)展研究》，北京人民