公衛(wèi)助理醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析一

公衛(wèi)助理醫(yī)師-實踐技能-案例分析-1.公共衛(wèi)生案例分析一[問答題]1.2004年6月3日，某疾病控制中心接到報告，某農藥廠突然有14名工人出現(xiàn)胸悶、嘔吐、眩暈、腹痛、（江南博哥）冒冷汗的癥狀，3人出現(xiàn)意識不清，遂至其廠醫(yī)院就診。查體：呼吸急促、分泌增加；心搏過緩、血壓下降；瞳孔縮小、視力模糊、縮膪、唾液過度分泌、呼吸抑制、意識不清和肌肉無力。實驗室檢查：血清膽堿酯酶均偏低(＜2000U/L)。問題：<1>.請你根據上述報告情況，對所接診病例作出初步判斷，并簡述診斷依據。<2>.擬定事故現(xiàn)場調查處理方案。<3>.現(xiàn)場控制措施的建議。<4>.中毒現(xiàn)場樣本采集方法、運輸及保存。<5>.中毒患者的處理原則。正確答案：詳見解析參考解析：<1>、初步診斷急性有機磷農藥中毒。診斷依據：患者均在農藥廠工作，急性發(fā)作且表現(xiàn)為蕈毒作用癥狀：呼吸方面出現(xiàn)胸悶、呼吸急促、分泌增加；腸胃道癥狀出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心搏過緩、血壓下降；外分泌腺方面出現(xiàn)流汗、流淚、流口水的情形；另外，尿頻、小便失禁、瞳孔縮小、視力模糊、頭痛；中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)意識不清、昏迷和肌肉無力。實驗室檢查：血清膽堿酯酶均偏低(＜2000U/L)。故初步診斷為急性有機磷農藥中毒。<2>、事故現(xiàn)場處理方案(1)現(xiàn)場處置人員的個體防護：現(xiàn)場調查人員和現(xiàn)場采樣人員進入有機磷殺蟲劑生產、儲存泄漏現(xiàn)場調查采樣時，必須穿戴A級防護服，佩戴防毒面具、防護手套（一次性橡膠手套）、眼罩、鞋靴。醫(yī)療救護人員在現(xiàn)場救護和轉運急性有機磷中毒患者時，可穿防護服、戴醫(yī)用口罩、防護手套（一次性橡膠手套）。(2)現(xiàn)場調查的內容：對生產、儲存、運輸?shù)冗^程中泄漏事故的調查：現(xiàn)場調查人員進入事故現(xiàn)場前應首先找到事故發(fā)生單位的負責人，安全、衛(wèi)生部門負責人，說明來意，獲得同意和配合，初步了解事故概況（包括事件發(fā)生的時間、地點、可能的毒物品種、中毒人數(shù)和搶救情況）。若事故現(xiàn)場尚未得到控制，則應對控制事故擴大、救助中毒患者脫離現(xiàn)場、清點中毒人數(shù)、分揀病人、急救急送和救援人員的自身防護、設置隔離帶、疏散人員等方面提出意見，在確保安全的情況下開展調查。如事故現(xiàn)場已得到控制，則開展以下調查：①工程技術、安全技術人員了解該單位原料、產品和生產工藝過程及相關資料。②現(xiàn)場觀察了解廠房結構、設備布局、化學物跑冒滴漏程度、通風防護狀況。③了解事故現(xiàn)場毒物或可疑毒物存在狀態(tài)，并進行濃度檢測或（和）采集空氣樣品帶回分析；如現(xiàn)場濃度已被稀釋，仍可測定用于評估，也可在事后利用模擬現(xiàn)場進行檢測。④詢問現(xiàn)場目擊人員以了解事故發(fā)生經過，是否使用新技術新工藝、有否設備故障、有否違章操作，接觸毒物的時間、地點、方式，患者的姓名、性別、年齡、工齡，事故發(fā)生時的感覺和印象，主要癥狀、體征和搶救經過。⑤通過臨床資料了解患者主要癥狀、體征、實驗室檢查和臨床診斷以及搶救經過。⑥收集患者的皮膚污染物、血液、尿液，測定有機磷原形或其代謝產物。(3)中毒事件的確認標準：中毒事件的確認應符合以下三條：①中毒患者均有確切的有機磷殺蟲劑接觸史；②中毒患者出現(xiàn)以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀為主的臨床表現(xiàn)；③實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血ChE活性降低或血、尿中檢出有機磷原形或其代謝產物。<3>、現(xiàn)場控制措施的建議經過現(xiàn)場調查初步確認為急性有機磷殺蟲劑中毒事件后，應立即向中毒事件指揮部提出封鎖現(xiàn)場、采集工作場所空氣樣品或泄漏物、收集并封存所有引起中毒的物品以及患者嘔吐物、血液、尿液和其他救治患者的醫(yī)療廢棄物；所有直接接觸者（包括沒有個體防護的調查處理人員）都應被列為觀察對象進行至少24小時醫(yī)學監(jiān)護。最終確認為急性有機磷殺蟲劑中毒事件后，應立即向中毒事件現(xiàn)場指揮部提出處置封存物品的建議，并提供患者嘔吐物、血液、尿液和其他醫(yī)療廢棄物的處理方案。<4>、中毒樣品的采集與檢測(1)采集樣品的選擇：中毒患者血液是首選采集的樣品。如系經口中毒事件，應加采集患者所服食品、嘔吐物和洗胃液。并可根據中毒事件的流行病學特點和衛(wèi)生學調查結果，確定現(xiàn)場應采集的空氣、水或其他樣品。(2)樣品的采集方法①氣樣品：參見GBZ/T160.76-2004《工作場所空氣有毒物質測定--有機磷農藥》；②液樣品：使用具塞的抗凝試管盛放，采血量為5～10ml；③吐物、固體食品和半流質食品：使用廣口瓶或塑料袋盛放，采樣量在50～100g;④體樣品（血液除外）：使用具塞或加蓋的塑料瓶或桶盛放，采樣量在100～200ml。(3)樣品的保存和運輸：所有生物樣品采集后宜在4℃條件下冷藏保存和運輸，如無條件冷藏保存運輸，樣品應在采集后24小時內進行實驗室檢測。同時在冷凍條件下保存?zhèn)浞莸臉悠?個月，以準備實驗室復核。<5>、事故現(xiàn)場處理分為5大步驟：(1)因有機磷會經由皮膚吸收，故需迅速沖洗，以肥皂洗凈全身（包括頭發(fā)）；醫(yī)護人員須戴口罩及手套，以防中毒。(2)保護呼吸道：抽吸分泌物。(3)意識不清病人須氣管插管。(4)監(jiān)測呼吸功能，作動脈血分析。(5)給予抗膽堿藥物，也就是在去除有機磷之后，利用阿托品阻斷乙酰膽堿的過度活性，使用解磷定解除乙酰膽堿酯酶活性抑制，同時校正代謝性異常。[問答題]2.某小區(qū)一棟居民樓有10人突然發(fā)生腹瀉、腹痛癥狀，經過現(xiàn)場調查，發(fā)現(xiàn)該棟樓消防用水與飲用水合用一個水箱，且泄水管破裂。問題：<1>.飲用水污染引起的腹瀉主要依據是什么？<2>.請簡述撰寫調查報告的主要內容。<3>.采取怎樣的控制與干預措施？正確答案：詳見解析參考解析：<1>、判定飲用水污染引起的腹瀉主要依據是：(1)飲用水受到污染；(2)飲用此水的居民有腹痛、腹瀉癥狀；(3)進一步確診，采集水樣檢測及患者糞便檢測。<2>、調查報告的主要內容應包括：(1)飲用水污染引起的腹瀉發(fā)生的經過；(2)飲用水及病人糞便檢測結果；(3)污染事故原因分析；(4)處理措施和建議。<3>、采取怎樣的控制與干預措施？(1)消防用水與飲用水不能合用一個水箱；(2)泄水管要遠離下水道口；(3)水箱定期清洗；(4)有人負責管理及健全的衛(wèi)生管理制度。[問答題]3.簡要病史：男性，21歲，發(fā)熱、伴厭食、惡心4周，皮膚黏膜黃染2周。初步診斷：急性黃疸型病毒性肝炎。正確答案：詳見解析參考解析：問診內容：<1>、現(xiàn)病史根據主訴及相關鑒別詢問：(1)發(fā)熱是否為持續(xù)性，熱度，有無寒戰(zhàn)、皮疹等伴隨癥狀。(2)惡心時是否伴有嘔吐，與進食有無相關性，有無腹痛、腹瀉等伴隨癥狀。(3)皮膚黏膜黃染程度與分布，有無瘙癢，是否伴有尿和大便顏色的改變，與攝入食物（胡蘿卜等）或藥物等有關否，有無腹脹，肝區(qū)疼痛的表現(xiàn)。(4)發(fā)病誘因。(5)發(fā)病以來，精神神經活動有無改變，睡眠和體重等一般狀況有無改變。診療經過：(1)是否做過檢查，有無陽性結果。(2)是否進行相關治療，療程與療效如何。<2>、相關病史(1)有無藥物過敏史。(2)相關病史：家中有無病人或疑似病例，當?shù)赜袩o流行病史，有無手術及輸血史，有無結核等其他傳染病病史，是否接種過疫苗。[問答題]4.簡要病史：患者女性，32歲，工人，突發(fā)畏寒發(fā)熱伴頭痛，身痛3小時。初步診斷：流行性感冒。正確答案：詳見解析參考解析：<1>、現(xiàn)病史根據主訴及相關鑒別詢問：(1)發(fā)熱程度（體溫升至多少度），持續(xù)時間，持續(xù)性還是間歇性，誘因，發(fā)熱有無規(guī)律；頭痛或（和）身痛具體部位、性質、程度、出現(xiàn)時間和持續(xù)時間等。(2)發(fā)病誘因及伴隨癥狀，有無受涼受熱等，有無咽痛、咳嗽、鼻塞、流涕、打噴嚏等上呼吸道癥狀，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。(3)飲食、睡眠、二便等一般情況。診療經過：①是否到過醫(yī)院，做過哪些檢查，結果怎樣。②是否治療，療效如何。<2>、相關病史(1)流行病史：患者單位及其周圍接觸人群是否出現(xiàn)較多癥狀相似的上呼吸道感染病人。(2)有無藥物過敏史，有無疫區(qū)接觸史，既往有無類似病史。[問答題]5.高血壓正確答案：詳見解析參考解析：(一)概念高血壓是指動脈收縮壓或舒張壓持續(xù)升高的一組臨床證候群。其定義是在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。高血壓是最常見的心血管疾病，2002年我國高血壓患者數(shù)達1.6億，患病率比1991年增長了31％。有效預防和控制高血壓可降低心腦血管病的發(fā)生和死亡。目前我國人群中高血壓的知曉率只有30.2％，血壓控制率只有6.1％，也就是說，我國目前有近70％的高血壓患者還不知道自己患病，90％以上的患者血壓沒有得到有效控制。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療高血壓可促進血壓的早期控制，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。(二)病因原發(fā)性高血壓的病因為多因素，呵分為遺傳和環(huán)境兩個方面。高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結果。國際上公認的高血壓發(fā)病危險有超重、高鹽膳食和中度以上飲灑。一般認為在比例上遺傳因素約占40％，環(huán)境因素約占60％。(三)發(fā)病機制原發(fā)性高血壓的病因至今仍不太清楚，日前研究發(fā)現(xiàn)與很多因素密切相關。從外周血管阻力增高的出發(fā)，目前高血壓的發(fā)病機制較集巾的環(huán)節(jié)有交感神經系統(tǒng)活性亢進；腎性水鈉潴留；腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活；細胞膜離子轉運異常；胰島索抵抗等。(四)臨床類型高血壓又可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，約90％的患者不能找到肯定的病因，故稱之為原發(fā)性高血壓。而繼發(fā)性高血壓足指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高。(五)臨床表現(xiàn)高血壓的臨床表現(xiàn)一般缺乏特異性。起病方式大多數(shù)緩慢漸進。部分患者無癥狀，僅在偶測血壓或普查時被發(fā)現(xiàn)。但也有一小部分患者癥狀明顯，起病急，血壓迅速升高，這時需要警惕進展為惡性高血壓。一般常見癥狀有：頭痛、頭脹、頸項板緊等。血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動。冬季血壓較高，夏季較低；一般夜間血壓較低。清晨起床活動后m壓迅速升高，形成清晨血壓高峰。(六)常見并發(fā)癥<1>、高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓急癥的特點是血壓嚴暈升高（>180/120mmHg)并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高但不伴有靶器官損害。<2>、高血壓腦病是由于過高的血壓突破了腦血流自動調節(jié)的范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀和體征為特點。<3>、腦卒中高血壓是腦卒中的重要危險因素，腦卒中患者中的高血壓占50％～60％，且與腦卒中復發(fā)率有關。中年人舒張壓下降5mmHg，并能長期維持，可使腦卒中的危險下降35％～40％。<4>、心力衰竭長期的高血壓，特別是收縮期高血壓和合并冠心病的患者，易發(fā)生心力衰竭。其癥狀輕重取決于血壓水平，缺血程度等各種合并情況。<5>、慢性腎病腎臟是血壓調節(jié)的重要器官之一。高血壓一旦對腎臟造成損害，又可因腎臟對體液平衡調節(jié)以及血管活性物質的代謝障礙，加劇了高血壓的嚴重程度，造成腎臟損害與高血壓之間的惡性循環(huán)，并進一步導致心腦血管疾病。<6>、主動脈夾層是血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥，也是猝死的病因之一。高血壓是導致該疾病的重要因素。(七)實驗室檢驗項目及結果<1>、血脂異常血脂異常是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要因素。高血壓患者伴有血脂異常將大大增加發(fā)生心腦血管病事件的危險性。<2>、血糖高血壓發(fā)生糖尿病的風險要高于非高血壓人群。早期發(fā)現(xiàn)和控制高血壓患者的糖尿病合并癥有助于降低心腦血管病的風險。<3>、腎功能檢查腎功能檢查包括血肌酐、血尿素氮和尿白蛋白等。腎臟疾病初期時血肌酐值通常不高，直至中等度或嚴重的腎實質性損害時，血清肌酐值才增高。<4>、心電圖心電圖診斷左心室肥厚具有重要的預后意義。同時對高血壓患者做心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)左心房異常表現(xiàn)，間接提示左心室舒張順應性降低。(八)診斷與鑒別診斷<1>、高血壓的診斷和危險分層測量血壓是高血壓診斷和分類的主要方法。診斷標準和分類見表1-9。高血壓的診斷必須在未服用降壓藥物的情況下2次或2次以上非同日多次測定所得的平均值為依據。在診斷高血壓的同時要確定血壓水平及其他心血管病的危險因素；判斷高血壓的原因(明確有無繼發(fā)性高血壓)；尋找靶器官損害以及并存的臨床情況，這將有助于原因鑒別，心血管病的危險評估以及預后判斷。測量血壓是高血壓診斷和分類的主要方法。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值。正確的血壓測量是高血壓診斷的重要環(huán)節(jié)。安靜的測量環(huán)境、合適的姿勢、合適的袖帶、符合計量標準的水銀柱血壓計或者經國際標準(BHS和AAMI)檢驗合格的電子血壓計以及規(guī)范的測量方法是血壓測量準確的保證。高血壓危險分層是根據高血壓分類、心血管病危險因素、靶器官損害和并存臨床情況來判斷。高血壓分類是根據血壓水平把高血壓患者分為3級，見表1-9。表1-10列出了高血壓危險分層中常用的危險因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況。根據血壓水平分類和影響預后的因素對高血壓患者發(fā)生心血管病危險進行分層（表11）。低危組：10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險＜15％；中危組：10年內發(fā)生心血管事件的危險約15％～20％；高危組：10年間發(fā)生心血管管事件的危險約20％～30％；很高危組：10年間發(fā)生心血管事件的危險約≥30％<2>、鑒別診斷高血壓又可分為原發(fā)件高血壓和繼發(fā)惟高血壓，在通過標準血壓測量發(fā)現(xiàn)高血壓患者的同時，要甄別其是原發(fā)性還是繼發(fā)性。(1)常見的繼發(fā)性高血壓有：①腎實質性高血壓；②腎血管性高血壓；③嗜鉻細胞瘤；④原發(fā)性醛固酮增多癥；⑤庫欣綜合征(Cshing綜合征)；⑥藥物誘發(fā)的高血壓。(2)通過臨床病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓的可能：①嚴重或頑固性高血壓；②年輕時發(fā)??；③原來控制良好的高血壓突然惡化；④突然發(fā)?。虎莺喜⒅車懿〉母哐獕?。(3)常見繼發(fā)性高血壓的一些主要體征：①柯氏綜合征面容；②神經纖維瘤性皮膚斑(嗜鉻細胞瘤)；③觸診有腎臟增大(多囊腎)；④聽診有腹部雜音(腎血管性高血壓)。(九)預防要點<1>、社區(qū)人群健康教育通過分析社區(qū)人群健康教育需求，制定相應的策略，普及社區(qū)人群高血壓防治知識，倡導健康生活方式，減少高血壓危險因素的流行。高血壓生活方式干預內容主要有：(1)控制鈉鹽攝入：WHO建議每人每日5克鹽。(2)控制體重：通過增加體力活動，降低總熱量的攝入，控制體質指數(shù)在24kg/m2以下。(3)合理膳食：減少膳食脂肪，補充適量蛋白質；增加蔬菜水果攝入，注意補充鉀和鈣；限制飲酒。<2>、高血壓高危人群識別利用社區(qū)信息資源識別社區(qū)高血壓的高危人群，定期跟蹤血壓，并對其開展針對性的生活方式干預和行為指導，預防和延緩高血壓及其相關疾病的發(fā)生。高恤壓高危人群的識別確定可根據以下1項及以上的危險因素：(1)收縮壓介于120～139mmHg之間和(或)舒張壓介于80～89mmHg之間；(2)超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)；(3)高血壓家族史(一、二級親屬)；(4)長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml，且每周在4次以上)；(5)長期膳食高鹽。<3>、高血壓患者的管理通過醫(yī)生指導，促使患者了解血壓防治知識和血壓變化規(guī)律，掌握高血壓自我管理基本技能，改變不良生活方式，了解血壓變化規(guī)律，按照醫(yī)囑用藥，定期復查以早期發(fā)現(xiàn)合并癥和并發(fā)癥，達到有效控制血壓，減少高血壓并發(fā)癥，提高生活質量的目的。《中國高血壓防治指南》建議普通高血壓患者的收縮壓和舒張壓均應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者的血壓應降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受還可以進一步降低?！静∈凡杉c】病史采集必須考慮既往血壓水平及高血壓病程；繼發(fā)性高血壓的指征；相關的危險因素；心、腦、腎等重要臟器的損害癥狀；既往降壓治療和個體、家庭和環(huán)境因素。病史采集不僅將為高血壓診斷、心血管病危險分層、高血壓治療和預后判斷等提供依據，還要尋找與繼發(fā)性高血壓相關的診斷線索。具體要點如下：<1>、癥狀及既往史目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合征、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況。<2>、病程患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用。<3>、家族史詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。<4>、有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀。<5>、生活方式仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量、吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況。<6>、藥物致高血壓詳細詢問曾否服用可能升血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等。<7>、心理因素詳細了解可能影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。[問答題]6.苯中毒正確答案：詳見解析參考解析：(一)理化性質苯是無色、透明具有芳香氣味的油狀液體。沸點80.1℃，室溫下即可揮發(fā)。微溶于水，可混溶于乙醇、汽油、丙酮等有機溶劑。(二)接觸機會及行業(yè)舉例制造苯的工業(yè)生產，如石油裂解加工、煤焦油分餾制取等；苯是有機化工的重要原料用于染料、塑料、藥物、農藥、合成橡膠等制造業(yè)；苯是油漆、粘合膠、樹脂的調配溶劑及稀釋劑，廣泛用于建筑、家具、制鞋、箱包、印刷、汽車維修等行業(yè)。(三)苯中毒途徑和原因人體主要經呼吸道吸人苯蒸氣引起急性或慢性苯中毒。造成中毒性事故的常見原因有以下幾方面：<1>、生產或使用含苯化學品；<2>、生產中意外事故如爆炸、燃燒、設備故障等引起大量苯泄漏；<3>、工作環(huán)境通風不良；<4>、缺乏有效的個人防護等勞動保護措施；<5>、超時、超量生產；<6>、個體疾病因素。(四)苯中毒的癥狀和體征<1>、急性中毒見于短期內吸入高濃度苯蒸氣后數(shù)分鐘或數(shù)小時，引起以下表現(xiàn)：(1)黏膜刺激癥狀：如流淚、咽痛、咳嗽等。(2)中樞神經系統(tǒng)損害，出現(xiàn)不同程度意識障礙：輕者頭暈、頭痛、眩暈、酩酊感，隨后有惡心、嘔吐、神志恍惚或突然昏倒，嚴重者發(fā)生譫妄、昏迷、強直性抽搐，可因呼吸中樞麻痹而死亡。(3)血液系統(tǒng)：輕者白細胞數(shù)正?；蜉p度增高。重者急性期粒細胞可增高，以后可降低并有中毒性顆粒；血小板亦可有下降趨勢。短期內可恢復，一般無持續(xù)性血象改變。<2>、慢性中毒長期低濃度苯接觸引起以造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)：(1)神經系統(tǒng)：早期最常見的是神經衰弱綜合征，主要是頭暈、頭痛、乏力、失眠或多夢、性格改變、記憶力減退等。極少數(shù)病例有四肢末端痛覺減退，一般無運動功能障礙。(2)造血系統(tǒng)：血象異常是慢性苯中毒的特征。1)早期血象異常：白細胞總數(shù)減少。少數(shù)病例可先呈血小板或紅細胞減少，后出現(xiàn)粒細胞減少。大單核粒細胞中出現(xiàn)毒性顆?；蚩张?，提示細胞有成熟障礙及退行性變。血小板也可伴有形態(tài)變化，偶見巨大血小板，聚集功能也有影響。貧血為輕度大紅細胞性。血小板減少伴皮膚及黏膜出血傾向。女性病例尚可有月經過多和產后出血等。2)繼發(fā)性再生障礙性貧血：長期苯接觸或較短期間多量接觸，可導致全血細胞減少，造血功能趨向于衰竭階段，引起繼發(fā)性再障。輕型再障患者貧血癥狀比較明顯，皮膚黏膜瘀點、瘀斑反復發(fā)作，伴各種神經衰弱表現(xiàn)。重型再障患者以嚴重感染發(fā)熱和明顯出血為主要癥狀。單一部位骨髓穿刺涂片，輕型再障骨髓象可在正常范圍，也有的骨髓呈現(xiàn)增生象(尤以幼紅細胞增生)，幼紅和顆粒細胞均常有成熟障礙。如多部位骨髓穿刺涂片，可獲得輕度增生不良的骨髓象。重型再障時骨髓破壞廣泛，有核細胞顯著減少，顆粒細胞均為成熟型，巨核細胞數(shù)量減少，非造血細胞增多，骨髓間質水腫和出血。3)繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征(MDS)：系一種克隆性血液病，伴有造血功能顯著異常。臨床表現(xiàn)與重型再障相似，有貧血、出血及反復感染。血象有難治性貧血、鐵粒幼細胞貧血或伴有原始細胞增多(但<5％)。骨髓象中三系列血細胞有生成異常，例如粒細胞成熟停滯，小型或不典型的原始細胞增多；幼紅細胞有核芽及多核，可伴有巨幼紅及鐵粒幼紅細胞。隨著原始細胞逐漸增多可轉化成急性白血病。4)繼發(fā)性白血病：苯引起的白血病多在長時間、高濃度接觸后發(fā)生。苯引起白血病的類型：以急性型為多見，慢性的很少見。急性型中，以粒細胞為多，其次為紅白血病，淋巴細胞性及單核細胞性較少見。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細胞減少及各系血細胞生成異常。苯引起白血病的臨床表現(xiàn)與非苯所致白血病相類似，以發(fā)熱、出血、進行性貧血、繼發(fā)性感染及鼻與口腔潰瘍?yōu)橹鳌８巍⑵?、淋巴結可無增大或輕度增大；周圍血白細胞不增多或接近正常。因此，骨髓檢查常為確定診斷的重要步驟。本病過程與非苯所斂白血病相似，但預后極惡劣：積極應用化學療法后，僅少數(shù)患者可獲得較長的完全緩解期。(五)實驗室檢查<1>、血常規(guī)檢查白細胞減少、血小板減少、粒細胞中空泡或中毒顆粒、全血細胞減少。<2>、骨髓象檢查早期時骨髓象可在正常范圍，或輕度增生不良，其次為骨髓細胞輕度增生亢進，重者三系都增生減低，有核細胞計數(shù)明顯減少，呈再障現(xiàn)象。細胞形態(tài)異常。<3>、尿酚測定尿酚值大于10mg/L時，提示有苯接觸。<4>、IgG與IgA明顯降低，而IgM增高提示苯和同系物對人體慢性影響可能與免疫因素有關。(六)診斷分級<1>、急性苯中毒(1)輕度中毒：黏膜有輕度刺激癥狀、消化系統(tǒng)癥狀及輕度中樞神經系統(tǒng)癥狀，經脫離現(xiàn)場與及時對癥處理，在短期內即好轉。尿酚可升高。(2)重度中毒：患者中樞神經系統(tǒng)等癥狀明顯，出現(xiàn)震顫、譫妄、昏迷、強直性抽搐等表現(xiàn)，極嚴重者可因呼吸中樞麻痹而死亡。少數(shù)患者可有心肌缺血或房室傳導阻滯等心律失常表現(xiàn)。<2>、慢性苯中毒患者有過量的苯接觸史，并且在一定時期內發(fā)生了持續(xù)性進行性的神經衰弱綜合征和任何一系列血細胞的異常變化，以白細胞減少多見。(1)觀察對象：白細胞波動于(4～4.5)×109/L者；或血小板波動于(60～80)×109/L或血紅蛋白定量男性低于120g/L，女性低于110g/L。紅細胞計數(shù)男性低于4.0×1012/L，女性低于3.5×1012/L。(2)輕度中毒：白細胞數(shù)持續(xù)或基本低于4×109/L或中性粒細胞少于2×109/L，伴神經衰弱癥狀。(3)中度中毒：1)白細胞數(shù)低于4×109/L或嗜中性粒細胞少于2×109/L，同時伴血小板數(shù)低于60×109/L；2)白細胞數(shù)低于3×109/L或嗜中性粒細胞少于1.5×109/L。(4)重度中毒：出現(xiàn)下列之一者：1)全血細胞減少癥；2)再生障礙性貧血；3)骨髓增生異常綜合征；4)白血病。周圍血象檢查應在相當時期內，重復數(shù)次，以觀察病情進展。除白細胞數(shù)量的變化外，尚應注意顆粒細胞的退行性變化。接觸苯的工人發(fā)現(xiàn)中性粒細胞出現(xiàn)核左移，桿狀核與二葉分節(jié)核均較正常人為多。(七)鑒別診斷<1>、急性苯中毒必須與其他有機溶劑的急性中毒及癔癥發(fā)作鑒別。<2>、慢性苯中毒須排除其他內科疾患引起的白細胞減少。對周圍血象有持續(xù)或進行性改變者，應作骨髓穿刺涂片檢查，以觀察造血組織內在病變以及排除其他造血系統(tǒng)疾病的可能性。<3>、苯性白血病多在長時間、高濃度接觸苯后發(fā)生。苯引起白血病的類型：以急性型為多見，慢性的很少見。以急性粒細胞型為多，其次為紅白血病，淋巴細胞性及單核細胞性較少見。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細胞減少及各系血細胞生成異常?！静∈凡杉c】<1>、職業(yè)史應詳細詢問工作經歷，按時間順序記錄以往全部職業(yè)史，包括工作起止的時間、工種、崗位。<2>、苯接觸史了解生產流程、操作方法、苯的每日使用量、每日接觸時間、車間通風、個人防護措施等，以便判斷苯的接觸機會和強度。如為急性中毒事故，詢問當時生產有無故障、意外泄漏、防護設備失靈等。<3>、現(xiàn)病史患者癥狀出現(xiàn)時間、地點、病情經過、患病人數(shù)、現(xiàn)場處理情況。<4>、既往史有無血液系統(tǒng)疾病如貧血、白細胞減少、血小板減少、月經過多或功能性子宮出血；有無慢性肝臟疾病。【苯作業(yè)人員的職業(yè)健康檢查和輔助檢查結果】內科常規(guī)體格檢查，如血壓測量、心、肺聽診、肝臟觸診等檢查；實驗室血常規(guī)、生化肝功能、病毒性肝炎血清標志物檢驗與結果判讀等。【病例分析及初步診斷】根據病史采集資料、體檢和輔助檢查結果作初步判斷，并提出依據。如：①有確切的苯接觸史；②勞動環(huán)境中通風不良、個人防護差；③以造血系統(tǒng)抑制為主的臨床表現(xiàn)符合苯的慢性毒性作用，或急性起病、以中樞神經系統(tǒng)抑制為主的臨床表現(xiàn)符合苯的急性毒性作用；④同工作者有相似疾病發(fā)生。[問答題]7.一氧化碳中毒正確答案：詳見解析參考解析：(一)理化性質一氧化碳(CO)是最常見的窒息性氣體，為無色、無臭、無刺激性的氣體，易燃、易爆。(二)接觸機會及行業(yè)舉例煤炭、天然氣、高爐煤氣生產；化肥、有機化學合成工業(yè)；冶金工業(yè)如金屬冶煉、煉焦；采礦、炸藥爆破作業(yè)；火災現(xiàn)場人員等接觸CO，家庭用煤爐、燃氣熱水器和汽車發(fā)動機廢氣產生CO，極易引起急性CO中毒。(三)中毒途徑和原因凡含碳的物質燃燒不完全時，都可產生CO，在通風不良和缺乏防護的情況下密切接觸CO即可發(fā)生急性CO中毒。一氧化碳可與血紅蛋白結合成碳氧血紅蛋白(COHb)，影響血紅蛋白的攜氧能力，一氧化碳與血紅蛋白的親和力較氧大250～300倍，而且碳氧血紅蛋白的解離速度比氧合血紅蛋白的解離要慢得多，結果導致組織細胞缺氧。中毒程度與血中碳氧血紅蛋白濃度有關。另外，高濃度的一氧化碳還抑制細胞色素氧化酶，使細胞呼吸受到抑制。(四)急性CO中毒的癥狀和體征<1>、急性腦缺氧癥狀和體征輕者頭痛、頭昏、心悸、惡心、嘔吐，癥狀加重時出現(xiàn)不同程度意識障礙，如神志恍惚、全身無力、意識模糊、嗜睡或突然昏倒，嚴重者呈深昏迷、強直性抽搐、休克、心律失常、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭。<2>、其他系統(tǒng)損害早期皮膚可呈櫻紅色，還可出現(xiàn)紅斑、水腫，肌肉腫痛，可合并橫紋肌溶解綜合征及急性腎衰竭、消化道出血等。<3>、遲發(fā)腦病部分患者意識障礙恢復后經2～60天的假愈期，又出現(xiàn)嚴重的神繹精神障礙。如失語、失明、癡呆、偏癱、去大腦皮層狀態(tài)等。(五)實驗室檢查<1>、血液碳氧血紅蛋白定量；<2>、心電圖；<3>、胸部X線片或CT檢查；<4>、頭顱CT或MIR檢查；<5>、血清生化相關檢查。(六)診斷分級根據短期內吸入較高濃度CO氣體接觸史，結合急性發(fā)生的中樞神經損害的臨床癥狀、體征，結合相應實驗室檢查結果，參考現(xiàn)場衛(wèi)生學調查情況和空氣中CO濃度測定資料，綜合分析，進行診斷和分級。<1>、接觸反應出現(xiàn)頭痛、頭暈、心悸、惡心等癥狀，脫離接觸后癥狀可消失。<2>、輕度中毒(1)出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，血液碳氧血紅蛋白可>10％。(2)輕至中度意識障礙，無昏迷。<3>、中度中毒(1)淺至中度昏迷，搶救后未遺留嚴重并發(fā)癥。(2)血液碳氧血紅蛋白可>30％。<4>、重度中毒(1)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)。(2)在意識障礙的基礎上出現(xiàn)腦水腫、肺水腫、多臟器損害、呼吸衰竭、上消化道出血、大腦局灶性損害、猝死等表現(xiàn)之一。(3)血液碳氧血紅蛋白可>50％。(七)鑒別診斷<1>、出現(xiàn)意識障礙時應與腦梗死、癔癥發(fā)作等神經精神科疾病鑒別。<2>、與農藥、酒精、苯等其他中毒鑒別?！静∈凡杉c】<1>、了解環(huán)境中CO存在的形式和患者接觸吸收的機會生產性接觸包括職業(yè)經歷、工種、使用何種原料、操作方式、廢氣排放情況，是否有生活性意外接觸CO機會。<2>、車間的自然通風及有無機械排風設施、工人的個體防護措施情況。<3>、現(xiàn)病史應根據主訴，詢問劇烈頭痛、惡心、意識障礙癥狀出現(xiàn)和持續(xù)的時間、病情發(fā)展過程。<4>、現(xiàn)場空氣采樣檢測一氧化碳濃度，患者血中碳氧血紅蛋白(COHb)濃度測定結果。<5>、既往史有無高血壓腦病、癲癇等神經系統(tǒng)疾病史、藥物過敏史。【體格檢查及實驗室檢查要點】<1>、血壓、脈搏、瞳孔對光反射、呼吸運動、心臟聽診、神經反射(生理反射、病理反射、腦膜刺激征)。<2>、血液碳氧血紅蛋白測定結果。<3>、心電圖檢查與心律失常判讀?！静±治龊统醪皆\斷】根據病史采集資料、體檢和輔助檢查結果作初步判斷，并提出依據。如：①有確切的CO接觸史；②勞動環(huán)境中通風不良、個人防護差；③中樞神經系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)符合CO的毒性作用；④血液碳氧血紅蛋白升高大于10％。[問答題]8.現(xiàn)場調查設計正確答案：詳見解析參考解析：慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)的現(xiàn)場調查以現(xiàn)況調查為主，是描述性研究的一種，如疾病篩查、死因監(jiān)測、疾病監(jiān)測、及行為危險因素監(jiān)測；病例對照研究是回顧性的分析性研究方法，在現(xiàn)況研究取得病因線索的基礎上，通常開展病例對照研究以進一步證實病因與疾病的關系，如1948年流行病學家Doll和統(tǒng)計學家Hill協(xié)作進行的吸煙與肺癌關系的病例對照研究；隊列研究是前瞻性的研究方法，如美國1949年開始的著名的Framingham心血管疾病的隊列研究。本節(jié)重點介紹現(xiàn)況調查。(一)基本概念慢性病的現(xiàn)況調查是研究在特定范圍內的人群中的有關因素與高血壓、腦卒中、糖尿病、腫瘤等慢性病的關系，即是調查這個特定群體中的個體是否患病、以及是否具有某些特征，如家族遺傳史、行為特征，從而探索具有不同特征的暴露情況與疾病的關系。(二)現(xiàn)場調查設計的主要內容<1>、調查目的(1)掌握目標群體中某種或某幾種慢性病的患病率及其分布狀態(tài)。(2)提供慢性病致病因素的線索。(3)確定慢性病患病的高危人群。(4)對慢性病防治的效果評價提供依據。<2>、調查內容慢性非傳染性疾病不同于一般的傳染性疾病，它是多因素長時間的影響所致，多病因、多基因、多階段、長期潛隱，其致病因素已經不是單純的生物病原，還包括許多社會環(huán)境因素、個人行為、生活方式等。因此，慢性病的現(xiàn)況調查，應圍繞慢性病流行狀況、人群行為、意識狀況以及社會環(huán)境狀況等開展。<3>、調查方法廣義上講，根據研究對象的范圍，現(xiàn)況調查可分為普查和抽樣調查。(1)普查：普查可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷患者，如女性職工的宮頸癌普查；還由于沒有抽樣誤差，能較全面地描述疾病的分布與特征，為病因分析研究提供線索。但是，由于普查的工作量大可能影響診斷的準確性、人力物力的不足可能影響檢查的速度和精確性、不適用于患病率低的疾病和費用較大等缺點，慢性病的現(xiàn)況調查一般不采用這種方法。(2)抽樣調查：是通過對樣本中的研究對象的調企研究，來推論其所在總體的情況。因此，抽樣必須是隨機化的，樣本含量要足夠，且調查材料的分布要均勻。常用的隨機抽樣方法有單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣和整群抽樣等。狹義上講，慢性病的現(xiàn)況調查通常是根據調查的目的、采用體格檢查、實驗室檢測和問卷調查相結合的方法來完成的。即通過調查表直接詢問研究對象而獲得關于暴露或疾病的情況，如年齡、性別、職業(yè)等人口學資料，吸煙、飲酒、飲食習慣、身體活動等行為方式，以及患病情況和家族慢性病患病史等與慢性病相關的內容。并通過身體測量和實驗室檢驗的方法，如身高、體重、血壓、血糖、血脂等生化指標，獲得調查對象的健康狀況。<4>、調查表調查表的設計必須是科學的和嚴謹?shù)模仨毥涍^這樣的一個過程：初稿-專家討論-修改-預試驗-再次修改。所包含的信息應該比較全面，同時要結合實際，要有一定的可操作性。需達到流行病學調查表設計的一般要求。通常情況下，包括以下幾個方面的內容：(1)知情同意書：調查對象有權r解調查的目的、內容、調查方法，以及對結果的使用等情況，如：調查中會涉及調查對象的個人信息，如年齡、職業(yè)、婚姻狀況、甚至經濟收入，而且要做某些身體測量和檢驗，這些信息都應該告知調查對象，并且要做出保密的承諾。因此，調查對象需在了解了相關情況、簽署了知情同意書、同意參加調查之后，才能夠開始調查。(2)人口統(tǒng)計學資料：性別、年齡或出生日期、民族、職業(yè)、婚姻狀況、收入等；必要的時候，詢問調查對象的姓名和聯(lián)系方式。(3)行為方式：吸煙、飲酒、飲食、身體活動、體重控制等情況。(4)健康狀況：高血壓、糖尿病等疾病的患病情況、主要慢性病的家族史等。(5)其他：根據調查的目的，可能還包括其他的一些內容，如受到意外傷害的情況。(6)身體測量內容：根據調查目的，確定體格檢查和人體測量的內容。通常包括身高、體重；血壓；空腹血糖、餐后2小時血糖；血脂：如總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯；其他血生化指標：如肌酐、載脂蛋白-A、載脂蛋白-B等；尿樣的檢測：如尿微量白蛋白；以及其他檢查。<5>、調查步驟(1)調查前的準備：制訂調查方案；認定調查的領導和組織機構，明確各級機構的職責；組建調查隊伍；設計調查表、進行預試驗、修改調查表、并統(tǒng)一印制；培訓調查員，考核合格后方可參與調查；制訂質量控制方案；并準備必要的物資。(2)現(xiàn)場調查的實施步驟：現(xiàn)場調查可以采用集中調查、入戶調查或兩者相結合的方式進行。資料的收集主要是調查員通過現(xiàn)場調查，收集相關信息。調查員完成調查表后，應先進行自查，然后交給質控員。(3)數(shù)據的管理和分析：數(shù)據的管理包括數(shù)據的錄入、核對和清理。(4)質量控制：應認真執(zhí)行制訂的質量控制方案。<6>、調查時的原則掌握以下的原則，將有利于調查員獲得客觀、真實的信息，增加調查的科學性和代表性。(1)調查員的聲調不同有時候會造成調查順利進行或中斷兩種截然不同的結果。因此，調查員問問題時應該用一種友好、自然的方式。(2)調查員應吐字清楚，盡可能用低調提問問題。聲調過高有時候會引起調查對象的不快。低一點頭可以幫助降低聲調。(3)調查員嚴格按照調查表上的問題提問，不得任意改變調查表中的話，不增添語言，不改變句子的結構。問卷的內容是經過仔細論證的，每一個問題都有著專門的含義。甚至有可能問題稍微變動幾個字就會影響調查答案。(4)調查員必須詢問調查對象所有符合條件的問題。有時候，調查員在問一個問題時，調查對象會回答出問卷后面另一個問題的答案。如果這種情況發(fā)生了，調查員仍然要問這個問題，一方面可以避免遺漏，另一方面也可以驗證調查對象前后回答是否一致。(5)按照調查表問題的順序問每一個問題；問卷中的問題順序是為獲得想了解的信息而排定的。改變調查問題的順序，可能會使被調查人感到混淆。(6)調查員不能跳過問題，即使是某個答案看上去似乎很明顯。這些問題可以驗證信息。而且，在特定內容中的某個問題的答案可能在其他情況下并非如此。[問答題]9.食物中毒的調查正確答案：詳見解析參考解析：<1>、有關食物中毒與食源性疾病：世界衛(wèi)生組織對食源性疾病的定義為食源性疾病是指由攝食進入人體內的各種致病因子引起的、通常具有感染或中毒性質的一類疾病，即通過食物傳播的方式和途徑使病原物質進入人體并引起的中毒或感染性疾病。食源性疾病的基本要素是：食物是疾病傳播的媒介、食物中的致病因子是疾病的病原體、通常的臨床特征是中毒或感染性疾病表現(xiàn)。食源性疾病源于傳統(tǒng)的食物中毒，但范圍更廣于傳統(tǒng)的食物中毒：還包括了經食物而感染的腸道傳染病、食源性寄生蟲病、人畜共患傳染病以及食物過敏等。食物中毒是食源性疾患的一種，其特點是中毒(非傳染性和急性、亞急性等)。一個突發(fā)的、與食物有關的疾病事件發(fā)生時，由于不能馬上判斷其性質，更無法在調查前確定是食物中毒還是急性腸道傳染病等食源性疾患，所以，在調查時不能局限于中毒。(1)食物中毒的概念：食物中毒是指攝入含有生物性、化學性有毒有害物質的食品或把有毒有害物質當作食品攝入后所出現(xiàn)的非傳染性的急性、亞急性疾病，是食源性疾病中最為常見的疾病。食物中毒不包括暴飲暴食引起的急性胃腸炎，不包括食源性腸道傳染病(如傷寒)和寄生蟲病(如蛔蟲)，也不包括因一次大量或長期少量多次攝入某些有毒有害物質引起的以慢性毒害為主要特征(如致癌、致畸、致突變)的疾病。(2)食物中毒的分類：食物中毒的病原學分類有細菌性食物中毒、真菌及其毒素食物中毒、有毒動物中毒、有毒植物中毒和化學性食物中毒。細菌性食物中毒是食物中毒中最常見的一類。<2>、食物中毒的調查(1)調查目的：掌握食物中毒的發(fā)生全面情況；查明引起食物中毒的食物和病原物質及來源，查明導致食物中毒的途徑；為有效救治中毒患者提供可靠依據；采取有效的防控措施以防止食物中毒的繼續(xù)發(fā)生和擴大；為預防類似食物中毒提供基礎資料和科學依據。(2)調查內容：食物中毒的調查不僅有現(xiàn)場衛(wèi)生學調查，還要進行流行病學調查；所涉及的調查方法不僅有描述性研究的現(xiàn)況調查，還要用到病例對照等流行病學的調查方法。1)對患者和進食者的個案調查：主要對發(fā)病情況進行調查，如發(fā)病時間、主訴癥狀、臨床癥狀與體征、精神狀態(tài)、嘔吐與排泄物的性狀、診治情況、可疑餐次的與進餐時間、可疑餐次各種食物及進食數(shù)量等。2)對食物中毒整體事件的調查：通過個案調查和中毒單位基本情況的調查，掌握中毒事件的整體狀況，如發(fā)病人數(shù)、可疑餐次同餐進食人數(shù)及范圍去向、中毒者共同進食的食物(可疑食物的確定)、中毒的臨床表現(xiàn)(潛伏期、主要癥狀體征等)、中毒患者的救治和用藥治療效果、需要采取的措施。3)對可疑中毒食品的加工過程和加工場所的衛(wèi)生學調查：衛(wèi)生學調查的主要內容可參考上面的衛(wèi)生學調查部分。食物中毒大多發(fā)生在餐飲業(yè)、集體食堂和家庭，因此重點內容包括可疑中毒食品的加工制作操作流程、食品原料的來源、食品原料的儲存條件和儲存時間、可疑食品的加工方法、制作溫度及時間、儲存條件和儲存時間、食品加工用具及容器消毒等。4)食品加工人員(廚師等)健康狀況的調查：食品加工人員的健康證和健康體檢、現(xiàn)患疾病(尤其是腸道傳染病、呼吸道感染、皮膚感染等疾病情況)、必要時采集樣品進行檢驗。(3)調查方法：現(xiàn)場觀察與檢查、詢問、樣品的采集與檢驗等。(4)調查表格的設計：食物中毒的調查表格有用于個案調查的個案調查表、衛(wèi)生學調查表、采樣登記表、實驗室檢測登記表、統(tǒng)計分析表等多種。(5)調查步驟1)制訂調查方案，成立調查組，統(tǒng)一調查表格與填寫方式，培訓調查員。2)現(xiàn)場調查并實施質量控制。3)現(xiàn)場調查中樣品的采集。4)調查數(shù)據的錄入、統(tǒng)計、處理等。5)調查結果的分析。6)及時提出救治患者和預防控制措施。7)撰寫調查報告。(6)食物中毒現(xiàn)場調查中樣品的采集：食品中毒樣品不僅僅包括食品和食品原料，還包括食品生產加工中使用的加工用具、包裝材料、容器、餐具、必要時還需要采集血、糞便、尿液、嘔吐物甚至頭發(fā)等生化樣品。關于食品與食品相關的樣品采集可參閱食品衛(wèi)生學采樣的原則與方法，值得提出注意的問題是：①樣本的代表性、典型性、及時性和嚴格的規(guī)范操作。②樣品的采集必須同時填寫樣品登記表，記錄表的主要內容有樣品的名稱、來源、感官性狀、數(shù)量、包裝形式、采樣地點、采樣時間、采樣者等。<3>、食物中毒報告的撰寫主要內容(1)食物中毒事件的發(fā)生經過：什么地方、什么單位(或家庭)、什么時間、發(fā)生了什么人(多少人)、什么癥狀的事件，經過什么樣的處理措施(救治與控制措施)，查明是什么原因引起的什么中毒，現(xiàn)在的情況如何等。(2)食物中毒患者的主要臨床表現(xiàn)有哪些，潛伏期多長，主要的體征是什么。救治的措施(診治及用藥)。患者的糞便、嘔吐物、血液等檢驗結果。實驗室診斷。臨床診斷。(3)流行病學調查結果：與進食某種物品的相關性分析、發(fā)病率、患者的三間分布等。(4)食品衛(wèi)生學調查結果：現(xiàn)場衛(wèi)生情況、食品加工和儲藏的溫度時間等、原料來源、食品采樣檢驗結果、食品加工人員健康狀況及檢驗結果。(5)調查結果分析。(6)控制措施等。[問答題]10.室內空氣衛(wèi)生正確答案：詳見解析參考解析：室內主要指住宅居室內部環(huán)境，從廣義上包括了各種室內公共場所、住宅和辦公場所。其中包括居住、辦公、學習、醫(yī)療、體育、交通等人們生活、工作、社交和活動的密閉場所。室內空氣污染是指除空氣正常成分外的其他成分，包括增加的新成分，或原有的正常成分增加，它們的數(shù)量、濃度和持續(xù)時間超出了室內空氣的自凈能力，從而使空氣質量發(fā)生惡化，對人們的正?；顒右言斐梢欢ǖ挠绊?。室內空氣質量與健康的現(xiàn)場調查''是以國家有關室內空氣質量的衛(wèi)生標準為判定依據，了解和掌握某一特定室內的空氣狀況(污染物種類、水平、變化規(guī)律)，以及污染物對室內人員的健康效應，探索環(huán)境污染與人體健康的關系。我國《室內空氣質量標準》(GB/T18883-2002)與衛(wèi)生部《室內空氣質量衛(wèi)生規(guī)范》(衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[2001]255)為評價室內空氣質量提供了科學依據?，F(xiàn)場調查設計<1>、現(xiàn)場調查目的(1)查明室內空氣衛(wèi)生質量現(xiàn)狀，確定空氣中主要污染物的種類、濃度水平與污染物的來源。(2)研究污染物暴露水平與人體健康效應的關系，為制定相關政策、標準、法規(guī)提供科學依據。(3)根據調查結果及室內空氣污染物的特點，結合已有的室內空氣污染控制技術，制定合理、可行、具有可操作性的室內污染控制對策與措施。<2>、調查內容與方法(1)現(xiàn)場觀察：觀察現(xiàn)場的室內外環(huán)境狀況，包括室外環(huán)境狀況、室內現(xiàn)場所在的建筑物結構、建筑層數(shù)、建筑時間、現(xiàn)場朝向、通風情況、施工裝修情況、人員密度等。(2)室內空氣污染來源調查：根據室內空氣污染來源不同，將其分為室外污染來源與室內污染來源。1)室外污染來源：室外污染來源極廣，以污染物的運動特性可將污染源分為固定污染源和不固定污染源。固定污染源包括：煙囪、停車場、工業(yè)排氣管等。不固定污染源包括汽車，火乍及飛機等交通工具。排出的污染物不僅對環(huán)境空氣造成影響，而且通過門、窗、管道的縫隙等途徑進入室內，造成室內空氣的污染。2)室內污染來源：引起室內空氣污染的室內污染來源較多，并且持續(xù)存在。因此在開展室內空氣質量調查時，應對污染源的特點，污染物的種類、污染水平及釋放特點等因素加以綜合考慮。如：北方在冬季施工時加入的防凍劑等建筑物材料的種類；建筑物地層中是否含有放射性氡及其子體；油漆、涂料、人工木制板材、建筑材料磚塊、泡沫填料等室內用裝飾裝修材料；室內用燃料，包括固體燃料(煤、炭)和氣體燃料(天然氣、煤氣、石油液化氣)；化妝品、護膚品、洗發(fā)護發(fā)類產品等日用化學品；微波爐、電磁爐，電視機、空調、音響等家用電器造成的電磁波輻射；空調系統(tǒng)中的生物性污染；室內人員數(shù)量及活動造成的污染；以及噪聲、靜電干擾等等。(3)室內空氣污染狀況調查：調查內容主要包括采樣點的選擇、采樣時間和頻率、檢測指標、采樣方法和儀器、質量保證措施、測試結果和評價。1)采樣點的選擇：由于室內空氣中的污染物濃度低，空氣流動性大，污染物隨空氣的流動擴散，造成空氣中污染物濃度在時間和空間上存在著差異，在一定的條件下采樣得到的結果只代表此條件下的空氣濃度，因此為了獲得室內空氣濃度的代表性結果，采樣點的數(shù)量應根據所調查的室內面積大小和現(xiàn)場情況而確定。采樣點的數(shù)量：應根據所調查的室內面積大小和現(xiàn)場情況而確定，原則上小于50㎡的房間設1～3個點50～100㎡的房間設3～5個點；100㎡以上的房間至少設5個采樣點。采樣點分布：一般設在房間的對角線上或呈梅花式均勻分布。且應避開通風口，距墻壁的距離應大于0.5m。采樣點的高度：原則上與人的呼吸帶高度相一致。相對高度0.5～1.5m之間。2)采樣時間和頻率：由于同一個采樣點采樣持續(xù)時間不同，測出的濃度差別很大，在采樣時間上應根據人體活動接觸時間選擇1、8、24小時時間加權平均值。1小時平均值用于特定條件下評價，采樣時間不能低于45分鐘，8小時平均值常用于職業(yè)接觸評價，采樣時間不能低于6h，24h平均值常用于環(huán)境接觸評價，采樣時間不能低于18小時。如果對某室內空氣進行一年時間內平均濃度的變化調查時，至少應采集3個月樣品進行分析。3)調查指標的選擇：根據調查地點所處的地理位置，建筑裝飾裝修材料、室內用燃料、家用電器以及生活習慣等因素，確定調查指標。常見的指標：化學性指標：甲醛、氨、二氧化硫、二氧化氮、一氧化碳、二氧化碳、臭氧、苯、甲苯、二甲苯、總揮發(fā)性有機化合物、苯并[a]芘、可吸入顆粒物。生物性指標：菌落總數(shù)。放射性指標：空氣中放射性氡。室內微小氣候是影響室內空氣質量的重要因素，調查時溫度、相對濕度、空氣流速、新風量等調查指標不容忽視。4)采樣方法與儀器的選擇：選擇采樣方法時，應根據污染物在空氣存在狀態(tài)和特點，選用合適的采樣方法。如對某室內環(huán)境調查時，可先采用篩選法采樣，即采樣前關閉門窗12小時，采樣時關閉門窗，至少采樣45分鐘。當篩選法采樣檢驗結果不符合室內空氣質量標準時，必須采用累積法采樣，即按照年平均值、日平均值、8小時平均值的要求采樣。選擇采樣儀器時，限據不同的污染物特點選擇儀器，但儀器噪聲應小于50dB(A)。(4)人群健康調查：人群健康調查是反映室內環(huán)境質量對人體健康影響最直接的科學依據。由于室內環(huán)境因素種類多，污染來源廣泛、污染物持久存在、人群長期暴露，使得空氣污染與人體健康關系錯綜復雜。加之目前人群污染物接觸生物標志物、效應生物標志物和易感性生物性標志物的確認性研究尚未取得突破性進展。因此，要確切找出空氣污染與人體健康的因果關系，難度相當大，必須積累大量準確數(shù)據的調查才可下結論。因此室內空氣衛(wèi)生質量調查應根據人群健康調查目的，明確調查范圍、調查對象、研究方法，制定出針對性較強的人群健康調查方案。1)調查范圍：根據空氣衛(wèi)生質量調查結果及對人群健康產生不良影響的室內空氣環(huán)境確定調查范圍。同時選擇未產生人群健康不良影響的室內環(huán)境作為對照組。2)調查對象：必須將來自于對健康產生不良影響或危害的室內空氣環(huán)境人群作為調查對象。調查對象原則應選自在本地工作或居住3年以上。避免職業(yè)暴露、服用藥物、吸煙、飲酒等嗜好，以及非室內空氣污染等混雜因素的干擾。而且性別、年齡、居住年限、職業(yè)種類、生活習慣及經濟水平均應大致相同的人群。3)觀察指標：反映健康效應的指標很多，包括收集疾病資料、兒童生長發(fā)育資料、臨床體檢和詢問自覺癥狀、生化指標、生理功能指標、免疫指標等等。如收集與空氣污染有關的疾病資料，包括肺癌、咽炎、喉炎等。兒童生長發(fā)育的資料，如身高、體重、胸圍和智商等指標。詢問自覺癥狀感覺，包括眼刺激、呼吸道刺激等感官癥狀。<3>、調查表調查表應包含室內空氣質量調查和人群健康調查兩部分。室內空氣質量調查表包括環(huán)境因素，如：周圍建筑物情況，是否存在固定污染源(停車場、煙囪等)；燃料使用情況(包括家庭炊事模式、取暖、燃料種類)；室內門、窗、空調系統(tǒng)的新風口與出風口數(shù)量；通風習慣(每日開窗通風次數(shù)、時間)；裝飾裝修材料、家具的數(shù)量及品牌；室內人員情況(包括人員數(shù)量、是否吸煙及吸煙數(shù)量)。人群的健康調查表包括：性別、年齡、居住年限、吸煙與否及吸煙量、飲食習慣、職業(yè)接觸史、身體健康情況(主觀感覺癥狀、過敏史、疾病史)等，總之不同的調查應根據不同的調查目的選擇與之相適應的調查內容。<4>、調查步驟(1)制定完整調查方案，首先明確調查目的與特定現(xiàn)場。(2)確定調查指標：包括空氣質量與人群健康指標。(3)明確調查人群：包括特定環(huán)境人群與對照組人群。(4)擬定調查表：分別擬定出空氣質量與人群健康調查表。(5)擬定調查時間：如某日、某季節(jié)或某時間段。(6)培訓調查員：對參加該項目調查的相關人員(包括調查與采樣人員)進行培訓。(7)預調查：室內空氣質量調查不宜開始就進行大規(guī)模采樣、分析及人群健康調查，避免費時、費力而得不到調查結果。應在小范圍內進行部分預試驗，其中包括空氣污染狀況調查、人群健康調查等、在預試驗調查工程中，及時發(fā)現(xiàn)問題、為大規(guī)模調查奠定基礎。(8)現(xiàn)場調查：按照預先制定好的調查方案進行現(xiàn)場調查。(9)資料匯總：將現(xiàn)場調查結果與檢測結果匯總，錄入計算機。(10)利用衛(wèi)生統(tǒng)計學和流行病學的統(tǒng)計方法對資料進行統(tǒng)計。(11)撰寫調查報告。[問答題]11.不同中毒事件的現(xiàn)場調查正確答案：詳見解析參考解析：(一)急性苯中毒事故<1>、記錄事故經過時間、地點、患者從事何種作業(yè)時發(fā)生事故。<2>、了解現(xiàn)場環(huán)境面積、通風、個人防護措施；工作場所空氣中苯濃度。<3>、患者情況死亡人數(shù)、昏迷人數(shù)、有不適癥狀(主要神經系統(tǒng)癥狀)人數(shù)、有可能涉及的人數(shù)。<4>、記錄已采取的救治措施。<5>、企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生及安全管理及教育，既往急、慢性苯中毒發(fā)病情況。<6>、組織應急職業(yè)健康檢查。目標疾病：職業(yè)性急性苯中毒。檢查內容：(1)癥狀詢問：重點詢問頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、步態(tài)蹣跚等酒醉樣癥狀。(2)體格檢查：內科常規(guī)檢查、神經系統(tǒng)檢查。(3)實驗室和其他檢查1)必檢項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、肝脾B超。2)選檢項目：尿反-反式粘糠酸、尿酚、血苯。(二)急性亞硝酸鹽中毒事件的調查<1>、現(xiàn)場處置人員的個體防護調查人員進入亞硝酸鹽生產、使用亞硝酸鹽作為防腐劑的食品加工、儲存現(xiàn)場調查時，必須穿戴工作服、防護手套(一次性橡膠手套)、醫(yī)用防護口罩(N95防塵口罩)。<2>、現(xiàn)場調查的內容(1)中毒事件相關場所的調查：調查對象包括中毒事件涉及的食品生產、加工至食用整個過程的各個場所。調查內容包括食品加工過程(包括使用的原料和配料、調料、食品容器、使用的工具)，食品的分裝、儲存的條件等。(2)中毒事件相關人員的調查：調查對象應包括中毒患者、目擊證人以及其他相關人員(如飯店負責人、廚師、服務員、食品采購員等)。調查內容包括進食時間、進食物質、進食人數(shù)、中毒人數(shù)、中毒的主要癥狀、中毒事故的進展情況、已經采取的緊急措施，飲食的加工方法、食品的來源等。(3)現(xiàn)場周圍環(huán)境和生活習慣的調查：如某一地區(qū)反復出現(xiàn)此類事件，則調查內容還應包括現(xiàn)場周圍是否同時有動物大量死亡，動物死前的癥狀表現(xiàn)，現(xiàn)場周圍亞硝酸鹽使用情況，居民的生產、生活習慣(如飲水、飲食等)。(三)一氧化碳中毒現(xiàn)場調查現(xiàn)場空氣采樣檢測：一氧化碳濃度增高和(或)患者血中碳氧血紅蛋白(HbCO)濃度大于10％。一氧化碳的現(xiàn)場空氣樣品檢測設備均帶有采氣裝置，爭取采集中毒環(huán)境未開放前的空氣樣品，必要時可模擬事件過程，采集相應的空氣樣品。檢測方法可使用CO檢氣管定性或半定量測定，或使用不分光紅外分析儀定量測定(參照GBZ/T160.28-2004，GB3095-1996。GB/T18204.23-2000)。(四)急性有機磷農藥中毒的現(xiàn)場調查在執(zhí)行救援任務時要特別注意加強對呼吸道及眼睛等暴露器官的個人防護。進入現(xiàn)場隔離區(qū)的醫(yī)護人員，必須配備化學事故個體防護用品，包括相對或絕對封閉的防化學品的服裝、手套及靴子，以及過濾式防毒面具(包括：配備各類濾毒罐)。在救治已徹底清洗后的中毒患者時，不必穿戴針對有機磷毒物的防護裝備。<1>、對生產、儲存、運輸?shù)冗^程中泄漏事故的調查現(xiàn)場調查人員進入事故現(xiàn)場前應首先找到事故發(fā)生單位的安全、衛(wèi)生部門負責人，說明來意，獲得同意和配合，初步了解事故概況(包括事件發(fā)生的時間、地點、可能的毒物品種、中毒人數(shù)和搶救情況)。若事故現(xiàn)場尚未得到控制，則應對如何控制事故擴大、救助中毒患者脫離現(xiàn)場和救援人員的自身防護、設置隔離帶、疏散人員等方面提出意見，在確保安全的情況下開展調查。如事故現(xiàn)場已得到控制，則開展以下調查：(1)向工程技術、安全技術人員了解該單位原料、產品和生產工藝過程及相關資料。(2)現(xiàn)場觀察了解廠房結構、設備布局、化學物跑冒滴漏程度、通風防護狀況。(3)、了解事故現(xiàn)場毒物或可疑毒物存在狀態(tài)，并采集空氣樣品進行濃度檢測；如現(xiàn)場濃度已被稀釋，仍可測定用作評估參考，也可在事后利用模擬現(xiàn)場進行檢測。(4)詢問現(xiàn)場目擊人員，以了解事故發(fā)生經過，是否使用新技術新工藝、有否設備故障、有否違章操作，接觸毒物的時間、地點、方式，患者的姓名、性別、年齡、工齡，事故發(fā)生時的感覺和印象，主要癥狀、體征和搶救經過。(5)通過臨床資料深入了解患者主要癥狀、體征、實驗室檢查和臨床診斷以及搶救經過。(6)采集患者的皮膚污染物、血液、尿液，測定有機磷原形或其代謝產物。<2>、對經口中毒事件的調查在接到中毒報告后，應盡快攜帶應急處理所需物品前往現(xiàn)場調查。調查的內容包括：(1)詢問中毒患者及同餐進食而未中毒者進食的食譜，通過分析兩組人員進食食物的差別，來確定可疑的中毒食品。(2)向中毒事故有關人員詢問就餐的人數(shù)，食用食物的來源。(3)對可疑中毒食品的加工過程及其加工場所進行調查：①詳細了解可疑中毒食品加工、制作的流程，分析可能存在或產生某種危害的加工操作環(huán)節(jié)及其危害發(fā)生的危險性。②檢查食品的原(配)料及其來源，加工方法和儲存情況。③現(xiàn)場周圍環(huán)境和生活習慣的調查。<3>、中毒樣品的采集與檢測(1)采集樣品的選擇：中毒患者血液是首選采集的樣品。如系經口中毒事件，應加采患者所服食品、嘔吐物和洗胃液。另可根據中毒事件的流行病學特點和衛(wèi)生學調查結果，確定現(xiàn)場應采集的空氣、水或其他樣品。(2)樣品的采集方法1)空氣樣品：參見(GBZ/T160.76-2004工作場所空氣有毒物質測定一有機磷農藥。2)血液樣品：使用具塞的抗凝試管盛放，采血量為5～10ml。3)嘔吐物、固體食品和半流質食品：使用廣口瓶或塑料袋盛放，采樣量在50～100g。4)液體樣品(血液除外)：使用具塞或加蓋的塑料瓶或桶盛放，采樣量在100～200ml。(3)樣品的保存和運輸：所有生物樣品采集后宜在4℃條件下冷藏保存和運輸，如無條件冷藏保存運輸，樣品應在采集后24小時內進行實驗室檢測。同時在冷凍條件下保存?zhèn)浞莸臉悠?個月，以準備實驗室復核。(4)現(xiàn)場快速檢測方法1)血膽堿酯酶活性快速檢測：紙片法。2)蔬菜、水果、糧食、茶葉、水及土壤中有機磷類農藥殘留量的快速檢測：有速測卡法(紙片法)和酶抑制率法(分光光度法)，具體操作見GB/T5009.199-2003。(5)實驗室檢測方法1)血液膽堿酯酶測定：定量檢驗主要用硫代乙酰膽堿-二硫雙硝基苯甲酸比色測定法(WS/T67-1996，GBZ52～2002附錄B)、自動生化儀測定法等。在進行中毒鑒定時，應采集靜脈血檢測。應首選全血ChE和紅細胞AChE活性測定作為中毒指標，血清ChE活性測定主要用作接觸的指標。2)生物材料中有機磷殺蟲劑原形或代謝產物的測定：①血、嘔吐物和洗胃液中有機磷原形測定：對急性中毒的診斷和鑒別診斷有幫助，常用帶氮一磷檢測器或火焰檢測器的氣相色譜法。②尿中有機磷代謝產物測定：主要用作接觸指標，如接觸對硫磷、甲基對硫磷和苯硫磷等后尿中對硝基酚含量增高，接觸敵百蟲后尿中三氯乙醇含量增高等。此外，大多數(shù)有機磷殺蟲劑經代謝產生烷基磷酸鹽或烷基硫代磷酸鹽或烷基二硫代磷酸鹽隨尿排出，它們可用作反映近期和低水平的接觸指標。常用氣相色譜法檢測。<4>、中毒事件分析確認的依據(1)中毒患者均有確切的有機磷殺蟲劑接觸史；(2)中毒患者出現(xiàn)以毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀為主的臨床表現(xiàn)；(3)實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血ChE活性降低或血、尿中檢出有機磷原形或其代謝產物。[問答題]12.暴發(fā)疫情調查正確答案：詳見解析參考解析：暴發(fā)疫情是指短時間內，在某一單位或地區(qū)突然集中出現(xiàn)許多有同樣或相似癥狀的病人的現(xiàn)象。多見于傳染病，但也有因中毒而發(fā)生疾病暴發(fā)的情況。暴發(fā)疫情一般是由共同傳染來源引起。有時，某一單位或地區(qū)疾病發(fā)生雖未呈明顯暴發(fā)狀態(tài)，但其發(fā)生數(shù)量遠超過以往水平，此種現(xiàn)象一般稱為流行。對以上兩種疾病發(fā)生現(xiàn)象進行調查統(tǒng)稱為暴發(fā)疫情調查，是流行病學現(xiàn)場應用的重要手段。一、調查目的<1>、查清疫情的性質。首先確定診斷，弄清究竟是什么病，同時查清是否為暴發(fā)疫情。<2>、查清疫情發(fā)生的原因。針對傳染病而言，經過流行病學調查分析，確定具體流行因素。對中毒性疾病既能確定具體發(fā)生條件，也能確定病因；對病因尚不明的多病因疾病，經過調查分析，可尋求病因線索及危險因素，為進一步研究指出方向。<3>、根據病因或流行因素的分析，采取相應措施，控制撲滅疫情，并評價各項措施的效果。<4>、預測疫情的發(fā)展趨勢。二、調查步驟<1>、到達現(xiàn)場后，對疾病發(fā)生的全面情況進行一般了解，繼之開始做初步調查。對初步調查的資料按疾病分布進行整理分析，結合病因推理方法提出疾病發(fā)生原因（或因素）的初步假設。<2>、根據初步假設再深入現(xiàn)場做進一步調查分析。可用病例對照研究方法，對某個可疑因素進行調查；也可以人群為單位，調查有某因素的人群和無某因素的人群發(fā)病的差異。注意排除混雜因素。同時進行現(xiàn)場流行病學觀察并采集必要的材料進行有關檢驗。弄清具體條件和因素，檢查最初假設是否正確。<3>、根據以上調查所作的結論，采取相應措施，觀察疫情發(fā)展情況，從評價措施效果中以進一步驗證結論是否正確。三、調查內容和方法到達現(xiàn)場后，如依據初步了解掌握的資料可以判斷疾病為暴發(fā)或流行時，應立即按以下步驟和方法進行調查。（一）初步調查包括以下四個方面的內容。<1>、確定診斷只有及時確定診斷，才能有目的地進行流行病學調查。在流行病學醫(yī)生到達現(xiàn)場前，作為第一線的臨床醫(yī)生對一次疫情所發(fā)生的病例都有一個初步診斷，但到達現(xiàn)場進行疫情全面調查前，必須對診斷進行核實。核實診斷從三方面考慮：臨床、化驗和流行病學。多數(shù)暴發(fā)疫情的患者癥狀是大同小異，所以初步診斷只要根據部分病人即能作出。病例的診斷主要根據癥狀和體征，化驗檢查作為參考?；炾栃哉呖蓭椭_診，陰性者一般也不能否定。同時，更應從流行病學角度來考慮，該病所呈現(xiàn)的人群分布規(guī)律（即該病在時間、地點和人群的分布）與疾病的診斷是否符合。<2>、疫情發(fā)生情況的一般了解在進行病例診斷的同時，通過與有關人員開座談會或走訪的方法，了解疫情的一般情況，具體如下：(1)該地區(qū)（或單位）的一般情況：單位工作性質？多少人口？分幾個工作或勞動單位？幾個伙食單位？有無托兒所？有無集體食堂？居住條件及飲用水情況等。(2)疫情發(fā)生的時間過程：什么時間出現(xiàn)首例？什么時間升高？其趨勢如何？目前處于什么階段？過去有無類似此病發(fā)生？其發(fā)生情況如何？(3)疫情發(fā)生的人群特點：什么人發(fā)病多？成人？兒童？與性別和職業(yè)有無聯(lián)系？(4)疫情在本地區(qū)（或單位）的分布情況：哪些單位（居住、工作、伙食）多？哪些單位少？哪些單位沒有？周圍鄰近地區(qū)或單位有無類似發(fā)??？其程度如何？(5)初步認為引起該次疫情的可能因素是什么？目前已采取了哪些措施？<3>、病例的調查了解了疫情的一般情況后，應及時對所有患者（包括癥狀明顯及輕癥病例）進行調查和登記。調查力求完整，不要遺漏，尤其是首批病人，更應一一查清。調查方法視疫情發(fā)生情況可采取約來門診或進行普查，或兩種方法相結合進行。有些情況下需要進行個案調查，個案調查(caseinvestigation)又稱個例調查或病家調查，是指對個別發(fā)生的病例、病例的家庭及周圍環(huán)境進行的流行病學調查。病例一般為傳染病病人，但也可以是非傳染病病人或病因未明的病例等。個案調查往往是暴發(fā)疫情調查的一個組成部分，是流行病學工作者和防疫工作者的基本工作之一。(1)個案調查的目的：調查該患者發(fā)病的來龍去脈，從而采取緊急措施，防止或減少類似病例發(fā)生。如為單個傳染病病例時，實際即是對疫源地的調查；核實診斷并進行護理指導；掌握當?shù)匾咔椋瑸榧膊”O(jiān)測提供資料。(2)個案調查的內容：除應調查一般的人口學數(shù)據外，還包括核實診斷，確定發(fā)病時間、地點、方式，追查傳染源、傳播因素或發(fā)病因素，確定疫源地的范圍和接觸者，從而指導醫(yī)療護理，隔離消毒、檢疫接觸者和采取宣傳教育等措施。(3)個案調查表：病例調查時，一般需要一個調查表，稱為流行病學個案調查表（簡稱流調表）。其內容根據不同的病種和調查目的各異，但通常應包括如下內容：1)一般項目：調查清楚病人的概況（姓名、年齡、性別、職業(yè)、工作或勞動單位、家庭住址等）；2)有關臨床情況：何時發(fā)?。堪醇膊摲陂L短或疫情出現(xiàn)時間的急緩準確地問到小時、天、周或旬。發(fā)病日期調查準確與否，對以后疫情分析是否能得出正確結論至關重要。有關癥狀和體征的記錄；3)化驗檢查結果登記：包括采樣時間、標本名稱、檢查項目、檢查結果；4)流行病學情況：在可能暴露時間內的接觸史，可疑飲食史，必要時還應調查病人同家（或同宿舍）總人數(shù)、同食堂用餐人數(shù)或同一單位工作的人數(shù)。對起病緩、病程較長的疾病，進行一次調查一般不能完成以上所列項目，還必須在適當時候進行復查。<4>、一般資料的收集和調查在進行病例調查的同時，應收集或調查以下資料。(1)準確的人口資料：總人口數(shù)，按年齡、性別、職業(yè)、居住地區(qū)、工作單位、伙食單位人口數(shù)。有些單位人口流動較大，要查清疫情發(fā)生前一段時間內實有人數(shù)。此時間相當于從發(fā)病高峰向前推一個常見潛伏期，此即為可能暴露時間。(2)了解可能暴露時間內發(fā)病的人與不發(fā)病的人、發(fā)病的單位與不發(fā)病的單位在日常生活上、工作任務上、飲食上有何相同與不同之處。(3)對周圍鄰近地區(qū)居民或單位進行一般調查，了解其有無類似疫情發(fā)生。如無類似疫情發(fā)生，了解他們不發(fā)生的原因，是否因為他們在日常生活上、工作任務上、飲食習慣上或其他方面有所不同。同時應記錄相應的人口數(shù)和人口組成情況。(4)了解該暴發(fā)（或流行）疾病在該單位過去歷年的發(fā)病資料，包括按時間、單位和人群的分布。<5>、采取一般性防治措施在暴發(fā)疫情調查之初，對疫情發(fā)生的原因尚不清楚的情況下，就應該采取一般性的防治措施，如救治和隔離病人；追蹤接觸者；進行環(huán)境消毒以及加強醫(yī)務人員的防護等，以防止疫情的進一步播散，保護易感人群，而不應等到疫情發(fā)生原因了解清楚以后才采取措施。（二）初步分析對初步調查收集來的資料應按以下步驟進行整理分析，提出病因（或流行因素）的初步假設。<1>、核對、排除、確診(1)在開始分析整理前，應對調查收集來的資料（包括病例調查和一般人口資料）全部一一進行核對，凡調查表上所列項目沒有填完整者，一律補齊。(2)根據暴發(fā)或流行中病例所表現(xiàn)的主要癥狀、體征和化驗指標，結合流行病學指征，定出診斷標準。所有病例均按此標準過篩，確定確診、疑似和排除。不得根據個人主觀意見任意確定或否定。(3)對診斷依據不確鑿的疑似病例，或同時期發(fā)生的類似病人，如何劃入和排除？可按診斷標準中所列的癥狀和體征及化驗結果將確診病例和疑似病例加以比較，尋求兩者間相同或不同點，作為劃入或排除的依據。必要時進行相關的統(tǒng)計學檢驗。<2>、綜合、歸納、整理按疾病分布特點加以綜合、歸納、整理，制作必要的圖表，結合文字對疾病分布加以描述。(1)疾病的時間分布：按疾病出現(xiàn)時間的急緩或疾病潛伏期的長短，用不同時間單位（小時、日、周、旬）統(tǒng)計疾病按時間發(fā)病分布，制表及制圖表達之。在短時間內呈暴發(fā)流行的疾病，表示時間分布時一般多用直方圖，其既能看出疾病按時間發(fā)生的數(shù)量，又能看出流行趨勢。(2)疾病的地區(qū)分布：根據疾病的分布狀況，可按地區(qū)、單位、部門分別進行統(tǒng)計，算出發(fā)病數(shù)和發(fā)病率，并比較發(fā)病率的差別。一般多制表以表達之。同時也可用圖標示病例在本地區(qū)、單位的分布概況，即所謂標點地圖。從中探索疾病的流行因素或病因線索。(3)疾病的人群分布：統(tǒng)計按年齡、性別、職業(yè)發(fā)病數(shù)及發(fā)病率，并比較發(fā)病率的差別。一般多制表表達之。(4)疾病幾個指標相結合的分布：可以提供更多有價值的信息。如將不同單位疾病發(fā)生的時間綜合進行分析，可發(fā)現(xiàn)時間分布基本相似，可以作為分析疫情是否為一次暴露的參考。<3>、分析、推理、假設疫情資料經過以上綜合、歸納、整理后，則應對以下問題做進一步分析，對病因或流行因素作出初步假設。(1)暴發(fā)疫情是共同來源還是多源性？如果一次暴發(fā)疫情其時間分布近似常態(tài)分布偏左，并且病例出現(xiàn)到結束的時間相當于該病的最短和最長潛伏期間隔，則可由此推論該次疫情可能為共同傳染來源引起的暴發(fā)疫情。反之，如疾病的分布是由少到多呈逐漸增長的趨勢，其病例出現(xiàn)到結束的時間較長，遠遠超過該病的潛伏期，則此種疫情可能不是由共同傳染來源引起的，而為多源性傳播。另外，從疾病按地區(qū)和時間相結合的分布，對分析是否為共同來源引起的暴發(fā)疫情也有一定參考意義。如果不同單位的發(fā)病均在同一時間內出現(xiàn)，則可能為同源暴發(fā)；反之，如各單位病例的出現(xiàn)時間有早、有遲，則可能為多源性傳播。(2)共同傳染來源引起的暴發(fā)疫情，是一次暴露？還是多次暴露？如疾病流行的時間分布不呈偏常態(tài)分布，而是較快上升，但持續(xù)時間較長，采取某項措施后經一段時間（大約相當于該病的潛伏期）急劇下降，同時疾病出現(xiàn)的起止時間超過該病的最長潛伏期，此種疫情則有可能為多次暴露而引起。此與多源性傳播的曲線明顯區(qū)別點在于不是逐漸增長。(3)如判斷為一次暴露引起的暴發(fā)疫情，可以從病例在時間上的分布來估算該病的潛伏期。如多數(shù)病例集中在數(shù)小時內發(fā)生，則其潛伏期必在數(shù)小時范圍內；如多數(shù)病例集中在數(shù)日之內發(fā)生，則其潛伏期必在數(shù)日之內，如此類推。根據這樣估算出來的潛伏期，可以核查最初作出的診斷是否正確。在上述疾病暴發(fā)（或流行）的時間、地點、人群分布及流行狀態(tài)等特點分析的基礎上，經過分析、推理就可提出病因（或流行因素）的初步假設，作為進一步調查分析的指南。初步假設作出后，可參考該疾病現(xiàn)有的知識并結合疾病分布特點，用排除法做進一步推論，決定哪一個因素最為可能。如果不能確定，則在進一步調查時再確定。（三）進一步調查和分析經過初步調查和分析所形成的病因（或流行因素）假設，還必須經進一步的調查和分析來檢驗以求證明其真實性。檢驗病因（或流行因素）的假設一般分為兩步進行：第一步用回顧性對比調查方法，對某項假設找出有顯著性差異的統(tǒng)計學聯(lián)系；第二步用實地流行病學觀察并配合必要的化驗檢查以進一步闡明其具體因素，即說明為什么會有以上的統(tǒng)計學聯(lián)系。<1>、檢驗病因（或流行因素）假設的第一步(1)暴露時間的確定：如為共同傳染來源一次暴露所引起的暴發(fā)疫情，暴露時間的確定可從以下幾方面考慮。從發(fā)病高峰時間向前推一個常見潛伏期（或最長與最短潛伏期間隔）；在可能暴露時間內，從不同人群發(fā)病率的差別尋找暴露時間的線索；從特殊事例中找線索。以上三種方法推算的可能暴露時間必須基本吻合，才能成立。暴露時間確定后，則可根據疾病的暴露時間計算該病的平均潛伏期，并以此潛伏期的長度與最初診斷相驗證。(2)收集正面和反面材料進行對比調查：用對比調查方法對初步分析中形成的假設進行驗