血栓與止血檢驗的基礎理論：纖維蛋白溶解系統(tǒng)

主要內(nèi)容三、纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用第十章血栓與止血檢驗的基礎理論

第五節(jié)纖維蛋白溶解系統(tǒng)（P310-315）二、纖維蛋白溶解的機制一、纖溶系統(tǒng)的成分及功能出血血栓簡稱，纖溶系統(tǒng)：纖維蛋白溶解系統(tǒng)

(fibrinolyticsystem)指纖溶酶原纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物纖溶酶纖溶酶抑制物纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物指纖溶酶原

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖維蛋白(原)纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖維蛋白(原)纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白(原)纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白(原)纖溶酶抑制物纖溶酶纖溶酶原激活物

纖溶酶原激活抑制物指纖溶酶原（一）纖溶酶原（二）纖溶酶原激活物（三）纖溶酶（四）纖溶抑制物（五）其他一、纖溶系統(tǒng)的成分及功能組織型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物1.肝臟合成，半壽期約為2.2天，血中濃度200mg/L2.谷氨酸纖溶酶原賴氨酸纖溶酶原(被激活的效率大，與Fb的親和力較高)3.作用機制：血液凝固時PLG大量吸附Fb網(wǎng)上

t-PA、u-PAPL→促使Fb溶解

PL（一）纖溶酶原（plasminogen,PLG）①主要由血管內(nèi)皮細胞合成，在肝臟被清除。

②單鏈（sct-PA）雙鏈(tct-PA)

③

功能：

④Fb是t-PA活化PLG的最佳催化物，也是必要的輔助條件。PLPLGPLGt-PAt-PAPLPL1.組織型纖溶酶原激活物

（tissueplasminogenactivator，t-PA）當：t-PA和PLG都處于游離狀態(tài)時，一個t-PA活化一個PLG需30分鐘。而：兩者結(jié)合到Fb上后，只需12秒即可活化PLG，相差150倍。①主要由泌尿生殖系統(tǒng)上皮細胞產(chǎn)生②單鏈u-PA（scu-PA）：未活化，對PLG有高親和力

PL、K雙鏈u-PA（tcu-PA）：已活化，活性比單鏈提高100倍③u-PA可直接激活PLG而不需Fb作為輔因子。2.尿激酶型纖溶酶原激活物（urokinase

plasminogenactivator，u-PA）u-PA與t-PA的區(qū)別與協(xié)同區(qū)別：1.t-PA的局部纖溶作用強，而全身性纖溶作用弱；2.u-PA全身性纖溶作用強，而無局部纖溶作用或很弱；3.scu-PA的局部纖溶活性強于全身性纖溶作用；4.u-PA可在細胞外間質(zhì)局部活化PLG，降解部分糖蛋白;協(xié)同：聯(lián)合使用t-PA和scu-PA，血凝塊溶解效應大大增強（三）纖溶酶(plasmin,PL)是一種活性較強的絲氨酸蛋白酶

作用：

1

降解Fg和Fb

2

水解多種凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅺ、Ⅻ）

3使谷氨酸纖溶酶（原）轉(zhuǎn)變?yōu)橘嚢彼崂w溶酶（原）

4

分解血漿蛋白和補體

5可將單鏈t-PA、u-PA轉(zhuǎn)變?yōu)殡p鏈t-PA、u-PA6可降解GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa7另外，高濃度PL能激活血小板和內(nèi)皮細胞,促進凝血

抑制纖溶酶原激活劑：分為：

PAI-1、PAI-2、PCI

抑制纖溶酶：

α2-AP、α2-巨球蛋白

（四）纖溶抑制物

能特異地抑制t-PA激活PLG①由血管內(nèi)皮細胞和血小板合成，血液濃度比t-PA高2-3倍。②機制：a.PAI-1+PA

不可逆的復合物

b.抑制FⅡa、Ⅹa、Ⅻa、K和APC活性。

③血漿中PAI-1在體外極不穩(wěn)定，半壽期約20分鐘

(因其活性中心的蛋氨酸極易被氧化后不能形成復合物)血中纖溶活性調(diào)節(jié)主要取決于

內(nèi)皮細胞分泌t-PA/PAI-1的相對比例1.纖溶酶原激活抑制物-1

（plasminogenactivatorinhibitor-1，PAI-1）①來源于胎盤和單核—巨噬細胞

②正常人含量極少,

婦女妊娠期會升高

③作用：抑制tct-PA、tcu-PA；在妊娠時調(diào)節(jié)纖溶活性；抑制腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移。

體內(nèi)PAI：主要取決于PAI-1PAI-2一般情況下不參與血管內(nèi)纖溶調(diào)節(jié)2.纖溶酶原激活抑制物-2（plasminogenactivatorinhibitor-2，PAI-2）3.蛋白C抑制物

（proteinCinhibitor，PCI）①又稱為PAI-3，由肝臟合成;②廣譜的蛋白酶抑制物，能抑制APC和tcu-PA，肝素能提高PNI的抑制活性；③機制：PCI與以絲氨酸為活性中心的蛋白酶形成1:1的復合物，使蛋白酶失活。①肝合成，為人體主要纖溶酶抑制物②作用:A、抑制纖溶酶。

B、抑制FⅩa、FⅪa和FⅫa。

C、抑制胰蛋白酶等以絲氨酸為活性中心的蛋白酶。③機制：

ⅰ

α2-AP+PL→（1：1）復合物，使PL活性減弱

ⅱ

FXIIIa使α2-AP以共價鍵與Fb結(jié)合，減弱Fb對PL作用的敏感性

4.α2-抗纖溶酶（α2-antiplasmin，α2-AP）

又稱α2纖溶酶抑制物（plasmininhibitor，α2-PI）

5.α2-巨球蛋白（α2-macroglobulin，α2-MG）①二聚體糖蛋白，主要由肝臟和巨噬細胞產(chǎn)生。②廣譜的蛋白酶抑制物，可與PL、t-PA、UK及K形成復合物。③機制：通過其巨大分子所產(chǎn)生的空間位阻效應使這些酶不能與其相應的底物結(jié)合，從而產(chǎn)生抑制效應。（五）其他

1.凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）①主要由肝臟合成②作用：減少PLG的結(jié)合和PL的形成，抑制纖維蛋白的溶解，抑制谷氨酸PLG向賴氨酸PLG的轉(zhuǎn)變抑制PL在血液循環(huán)中的形成。

2.富含組氨酸糖蛋白

（histidinerichglycoprotein，HRG）①主要由肝臟合成

②作用(雙重性)抑制纖溶：通過與Fb競爭結(jié)合PLG,PL減少纖溶增強：無Fb存在，HRG與PLG、t-PA形成復合物，促進t-PA對PLG的激活總結(jié)一纖溶系統(tǒng)的組成及其特征名稱主要合成部位主要性質(zhì)或作用作用靶纖溶基本成分PLG肝臟

絲氨酸蛋白酶纖維蛋白纖溶系統(tǒng)激活成分

PL由PLG轉(zhuǎn)變而來絲氨酸蛋白酶纖維蛋白t-PA血管內(nèi)皮細胞絲氨酸蛋白酶PLGu-PA泌尿生殖上皮細胞絲氨酸蛋白酶PLGPK肝臟絲氨酸蛋白酶scuPAHMWK肝臟輔因子scuPAFⅫ肝臟絲氨酸蛋白酶scuPASKβ溶血性鏈球菌溶栓治療PLGUK腎小管上皮細胞溶栓治療PLG總結(jié)一纖溶系統(tǒng)的組成及其特征名稱

主要合成部位主要性質(zhì)或作用作用靶纖溶抑制成分PAI-1血管內(nèi)皮細胞絲氨酸蛋白酶抑制劑t-PA,tcu-PAPAI-2

胎盤絲氨酸蛋白酶抑制劑tct-PA,tcu-PAPAI-3(PCI)

肝臟絲氨酸蛋白酶抑制劑PC,tct-PA,tcu-PAα2-AP(α2-PI)

肝臟絲氨酸蛋白酶抑制劑PLα2-MG

肝臟廣譜蛋白酶抑制劑PL

二、纖維蛋白溶解的機制纖溶分兩階段

1.起始階段：PLGPL2.加速階段：PLFb(g)及其他蛋白質(zhì)

（如:FⅤ、FⅧ、FXⅢ等）水解PA纖溶過程是一系列蛋白酶催化的連鎖反應（一）纖溶酶原激活的途徑（有三條激活途徑）1.內(nèi)激活途徑:內(nèi)源凝血系統(tǒng)的有關因子裂解PLG形成PL的過程。

PKK

tcu-PA（雙）

PLGPL此是繼發(fā)性纖溶的理論基礎

scu-PA（單）FXIIaHMWK

2．外激活途徑

：

主要指t-PA和u-PA使PLG轉(zhuǎn)變?yōu)镻L的過程。

sct-PAtct-PA

PLGPL

此是原發(fā)性纖溶的理論基礎。

PL、UK3．外源激活途徑

外界進入體內(nèi)的溶栓藥物如：

SK、UK、SaK、重組t-PA

PLGPL

此為溶栓治療的理論基礎。SK、UK4.彈性蛋白酶介導的纖維蛋白降解機制中性粒細胞釋放的彈性蛋白酶和組織蛋白酶G可參與血管外纖維蛋白降解彈性蛋白酶還可降解纖維蛋白原并釋放特異性的纖維蛋白肽Aα1-21。

(二)纖維蛋白（原）降解機制

1、纖維蛋白原的降解

Fg

去兩端（碎片A、B、C、H）

+肽Bβ1-42+碎片X

PL

碎片Y+碎片D

PL

碎片E+碎片DPLFgDP：X、Y、D、E、Bβ1-42和極附屬物A、B、C、H碎片

2、可溶性纖維蛋白的降解Fg在凝血酶的作用下，從Aα鏈及Bβ鏈裂解下FPA和FPB,形成Fb-Ⅰ和Ⅱ

（1）

纖維蛋白I（Fb-I）的降解

Fb-I肽Bβ1-42+碎片A、B、C、H

（最終碎片X’、Y’、D、E’）（2）纖維蛋白II（Fb-II）的降解Fb-II肽Bβ15-42+碎片A、B、C、H

（最終碎片X’、Y’、D、E’）

PLPL

3、交聯(lián)纖維蛋白的降解

Fb-I+Fb-II交聯(lián)纖維蛋白

PL

碎片X’、Y’、D、E’+D-D+r-r

+附屬物（碎片A、B、C、H）+復合物1（DD/E）

+復合物2（DY/YD）+復合物3（YY/DXD）

FXIIIa三、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的作用

----具有抗血液凝固、抑制血小板聚集和釋放反應1、碎片X（X’）：與FM結(jié)構(gòu)相似，可與Fg競爭凝血酶，與FM形成復合物，阻止FM的交聯(lián)。2、碎片Y（Y’）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fb

。3、碎片D和E（E’）：D抑制FM的聚合，E（E’）競爭凝血酶，而具抗凝作用。4、極附屬物A、B、C、H：可延長APTT及凝血時間。

第十一章

血栓與止血檢驗的基本方法

第一節(jié)血栓與止血的篩查試驗（P327-329）

第六節(jié)纖溶活性檢驗（P348-351）一、血漿魚精蛋白副凝固試驗二、血漿優(yōu)球蛋白溶解時間三、血漿D-二聚體四、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物五、血漿纖溶酶原六、血漿組織型纖溶酶原活化劑七、血漿纖溶酶原活化抑制劑八、血漿α2-抗纖溶酶九、血漿纖溶酶-抗纖溶酶復合物

Fg

FM

Fb

FDP纖溶酶凝血酶肽A、肽B肉眼可見纖維狀、絮狀或膠凍狀-FM-FM-

魚精蛋白FM-FDP可溶性【原理】【臨床評價】1.假陽性：抽血不順利、抗凝不完全、標本保存于冰箱或輸液導管內(nèi)采血等。2.加樣后即刻出現(xiàn)渾濁或顆粒，隨后又清晰。“陰性”3.陽性見于DIC早、中期，大手術(shù)后、嚴重感染、人流、分娩等。4.陰性：正常人、DIC晚期、原纖。

5.3P試驗檢測血漿中FDPs(較大片段)的靈敏度>50mg/L.一、血漿魚精蛋白副凝固試驗（plasmaprotamine

paracoagulationtest，3P試驗）:主要是測定血漿中是否存在可溶性纖維蛋白單體。二、血漿優(yōu)球蛋白溶解時間

(euglobulin

lysistime,ELT)【原理】沉淀:優(yōu)球蛋白(FIB、PLG、PL和t-PA等)血漿醋酸pH4.5上清液:纖溶抑制物離心溶解于緩沖液中加Cacl2凝固37℃觀察凝塊完全溶解所需時間(ELT)【參考范圍】加鈣法：89～171min；加凝血酶法：98～216min1.ELT縮短(﹤70min):表明纖溶活性增強，見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進。2.ELT延長:表明纖溶活性減低，見于血栓前狀態(tài)和血栓形成性疾病。【臨床意義】【應用評價】1.當血漿中優(yōu)球蛋白濃度較低時，ELT可延長。2.由于ELT的測定時間較長，影響因素多，臨床較少應用。32D-D纖溶酶IIaD-二聚體生成示意圖纖維蛋白寡聚體纖維蛋白單體纖維蛋白原Ca++、FXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白D-E-DFPBFPAD-E-D三、血漿D-二聚體（D-D）測定DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXYEDDDDDXDEDDDDEYXDEDDDEDXXEDDDDEEYXYEDDDDEDXXDD-二聚體多種類型D-D數(shù)據(jù)評估及影響因素-1?在循環(huán)中，D-二聚體與E片段構(gòu)成復合物形式存在（DD/E）。?由于纖溶酶水解程度不同，因此患者血漿所包含的降解片段中可含有1個或數(shù)個D-二聚體，故其相對分子質(zhì)量可為50～228000（道爾頓）。?所以，目前對D-二聚體的檢測實質(zhì)上是對包含混合有D-二聚體的纖維蛋白降解片段進行測定?！緳z測方法】

膠乳顆粒濁度免疫分析、膠體金免疫滲透試驗、ELISA法D-D數(shù)據(jù)評估及影響因素-2?各品牌試劑中的抗D-二聚體單克隆抗體是針對不同分子量的纖維蛋白降解片段制備的。?每個醫(yī)院或?qū)嶒炇宜褂玫腄-二聚體試劑不同導致不同實驗室間D-二聚體測定結(jié)果可比性較差，難以進行連續(xù)監(jiān)測。?因此建議連續(xù)對患者的D-二聚體水平進行監(jiān)測時，盡可能采用來自于同一實驗室的數(shù)據(jù)?！九R床應用】

DVT/PE的排除診斷較好的指標

DIC的診斷和監(jiān)測溶栓治療的監(jiān)測預測動脈粥樣硬化、心梗復發(fā)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移預測術(shù)后血栓形成原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶亢進鑒別四、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物

(fibrin/fibrinogendegradationproducts,FDPs)——反映體內(nèi)纖溶活性總水平的參數(shù)【檢測方法】ELISA法、膠乳凝集法、免疫比濁法

【臨床意義】見于原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶癥。如：DIC、惡性腫瘤、M3、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腎臟疾病、器官移植排斥反應、肝臟疾病、溶栓治療等?！綟DP和D-D測定】P3581）FDP正常，D-D正常：2）FDP陽性，D-D正常：3）FDP陽性，D-D陽性：4）FDP正常，D-D陽性：多數(shù)為正常人，提示無纖溶過度現(xiàn)象。多數(shù)為FDP的假陽性或原發(fā)性纖溶癥。多數(shù)為繼發(fā)性纖溶癥，常見于DIC。多數(shù)為FDP假陰性引發(fā)的繼發(fā)性纖溶癥。五、血漿纖溶酶原（PLG）【檢測方法】發(fā)色底物法(PLG:A)、ELISA法(PLG:Ag)

【臨床意義】

增高:見于惡性腫瘤、DM等血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。減低:合成減少如肝實質(zhì)損傷；消耗增多如DIC、膿毒血癥、溶栓治療、原纖。先天性:異常纖溶酶原血癥(PLG:Ag正常，PLG:A減低)；

遺傳性PLG缺乏(PLG:Ag減低、PLG:A減低)【應用評價】PLG測定可替代ELT測定，了解纖溶狀況。

PLG測定可衡量肝臟的合成功能。六、血漿組織纖溶酶原活化劑（t-PA）【檢測方法】發(fā)色底物法(t-PA:A)、ELISA法(t-PA:Ag)