脊索瘤臨床路徑（2017年版）

脊索瘤臨床路徑（2017年版）一、脊索瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脊索瘤（ICD-10:M93700/3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路脊索瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：1.592）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：可有頭痛、視力減退、視野缺損、復(fù)視、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、鼻塞、馬尾癥狀等。2.輔助檢查：（1）檢查視力、視野；（2）1個(gè)月內(nèi)頭顱MRIT1、T2平掃加強(qiáng)化（含顱底放大掃描）或者腰椎MRIT1、T2平掃加強(qiáng)化；（3）頭顱CT。3.實(shí)驗(yàn)室檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路脊索瘤切除術(shù)。2.術(shù)后酌情行放射治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:M93700/3脊索瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)合并其他疾病時(shí)，但住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2-4天。1.所必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查，凝血功能；（2）心電圖、胸部X線平片。2.顱腦及腰椎影像齊全（同（二）診斷依據(jù)）3.根據(jù)患者病情可選擇：心超、肺功能。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選擇用藥。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物3天。（八）手術(shù)日為入院第3-5天。1.麻醉方式：全麻。2.手術(shù)方式：經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路脊索瘤切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：（1）硬腦膜修補(bǔ)片（經(jīng)蝶手術(shù)）；（2）顱骨固定材料（開顱手術(shù)）。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、激素、止血?jiǎng)⒚撍帯?.輸血：視術(shù)中情況決定。6.病理：冰凍（視情況而定），石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱或者腰椎MRI。2.術(shù)后常用藥：抗菌藥物，預(yù)防性使用抗癲癇藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.切口愈合良好：切口無感染，無皮下積液（或門診可以處理的少量積液）。2.無發(fā)熱，無腦脊液鼻漏，已拔除鼻腔紗條。3.無需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.根據(jù)患者病情，安排相應(yīng)的術(shù)前檢查，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。2.手術(shù)切除一般作為首選的治療方法。經(jīng)鼻蝶路入路或者其他入路術(shù)式的選擇，以及是否選用內(nèi)鏡，需要根據(jù)脊索瘤大小、與周圍血管及神經(jīng)關(guān)系特點(diǎn)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣、患者的一般狀況等決定。3.下列情況可考慮放射治療：（1）手術(shù)后殘留；（2）病人體質(zhì)差或合并有其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者。4.術(shù)后隨訪，包括癥狀和影像學(xué)檢查。二、脊索瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脊索瘤（ICD-10:M93700/3）行經(jīng)蝶/經(jīng)額或其他入路脊索瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:1.592）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-5天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗(yàn)單□上級(jí)醫(yī)師查房□術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估，完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者病情確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□向患者和家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書，自費(fèi)協(xié)議書，輸血同意書，委托書□向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)□實(shí)施手術(shù)□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬交代手術(shù)過程情況及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）臨時(shí)醫(yī)囑：□化驗(yàn)檢查（血尿常規(guī)，血型，肝腎功能+電解質(zhì)+血糖，感染性疾病篩查，凝血功能）心電圖，胸片□請(qǐng)眼科會(huì)診（查視力、視野）□副鼻竇CT(經(jīng)鼻蝶入路者)□1個(gè)月內(nèi)的頭顱或者腰椎磁共振T1,T2平掃加強(qiáng)化□肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□飲食（普食/糖尿病飲食/其他）□患者既往基礎(chǔ)用藥□口服抗菌藥物（經(jīng)蝶入路）□抗菌藥物眼液滴鼻tid×3日（經(jīng)蝶入路者）臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)明日全麻下行經(jīng)蝶/經(jīng)額/其他入路脊索瘤切除術(shù)□術(shù)前禁食水□一次性導(dǎo)尿包□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□平臥位（術(shù)中無腦脊液漏者平臥1-3天，有腦脊液漏者平臥一周）□次日改半流食/其他□氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)□記24小時(shí)出入量□補(bǔ)液□靜脈抗菌藥物（經(jīng)蝶入路）□控制血壓和血糖□必要時(shí)抑酸治療（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：□抗菌藥物（術(shù)前0.5小時(shí)用）□鎮(zhèn)痛，止吐□查血常規(guī)，電解質(zhì)，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理□頭顱CT：腫瘤切除情況，除外顱內(nèi)出血、硬腦膜外血腫等（酌情）□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境，設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教，備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者明晨禁食水□隨時(shí)觀察患者病情變□術(shù)后心理和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5-7天（術(shù)后第1-2天）住院第6-13天（術(shù)后第3-9天）至住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□注意意識(shí)狀態(tài)、體溫、尿量等，注意水電解質(zhì)平衡，予對(duì)癥處理□注意視力變化□復(fù)查頭顱或者腰椎MRI，確認(rèn)腫瘤切除情況□上級(jí)醫(yī)師查房，觀察病情變化□完成常規(guī)病歷書寫□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經(jīng)蝶手術(shù)患者：靜脈抗菌藥物改口服（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者靜脈抗菌藥物使用7天□多尿病人每日查電解質(zhì)，注意水電解質(zhì)平衡□上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估切口愈合情況，有無手術(shù)并發(fā)癥，判斷脊索瘤切除情況，是否需要進(jìn)一步放射治療，能否出院□完成出院記錄、病歷首頁、出院證明等□向患者交代出院注意事項(xiàng)：復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)、檢查項(xiàng)目、緊急情況時(shí)的處理□將“脊索瘤隨訪表”交患者重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□半流食□必要時(shí)應(yīng)用抑酸藥（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）□抗菌藥物應(yīng)用3天（經(jīng)蝶手術(shù)后）□控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：□補(bǔ)液：保持出入量平衡□電解質(zhì)（尿多者）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□經(jīng)蝶手術(shù)無鼻漏停用抗菌藥物□控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥（口服）臨時(shí)醫(yī)囑：□經(jīng)鼻蝶手術(shù)患者：拔除鼻腔碘仿紗條（無腦脊液漏者），有腦脊液漏者7-10天拔除□經(jīng)額手術(shù)拆線（5天）腰椎手術(shù)拆線（14天）出院醫(yī)囑