纖維支氣管鏡檢查(講稿)

纖維支氣管鏡檢查

Fiberopticbronchoscopy

2前言支氣管鏡是將氣管鏡經(jīng)鼻、口腔咽喉部插入氣管、支氣管直接觀察其中病變，為呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療提供一項(xiàng)重要的手段3纖支鏡發(fā)展史一，硬質(zhì)支氣管鏡1806年Bozzini第一次應(yīng)用金屬管在燭

火照明下觀察人體的內(nèi)腔

1897年德國Killian(支氣管鏡之父)金屬鏡檢查氣管，取出第一例骨性異物4纖支鏡發(fā)展史二，纖維支氣管鏡1964年代日本學(xué)者池田發(fā)明纖維支氣管鏡(flexiblefiberopticbronchoscopy

)(玻璃纖維照明,Olympus)5纖支鏡發(fā)展史三，電子支氣管鏡

1983年以來科學(xué)家們在纖維內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上將光纖導(dǎo)像改為固體攝像組件（CCD）導(dǎo)像，通過顯示器，制成電子支氣管鏡，并與計(jì)算機(jī)相連，增加圖象儲存與處理功能67監(jiān)視器視頻處理系統(tǒng)光源支氣管鏡8導(dǎo)光軟管目鏡部操作部插入部彎曲部端部導(dǎo)光連接部9纖支鏡的優(yōu)點(diǎn)可視范圍大，可進(jìn)入段支氣管病人耐受性好，痛苦少可在直視下進(jìn)行各種活檢操作可采取防污染措施做下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)10適應(yīng)癥一，診斷方面不明原因咯血(hemoptysis)不明原因的持續(xù)咳嗽(cough)不明原因的局限性哮鳴音11適應(yīng)癥不明原因的聲音嘶啞，可能因喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹和咽喉部及縱隔內(nèi)新生物等所致痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞12適應(yīng)癥X線胸片和（或）CT檢查異常，提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。13適應(yīng)癥臨床已診斷肺癌，決定行手術(shù)的治療前檢查，對指導(dǎo)手術(shù)范圍及估計(jì)預(yù)后有參考價(jià)值胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查常可明確診斷。14適應(yīng)癥肺或支氣管感染性疾病（包括免疫抑制患者支氣管肺部感染）的病因?qū)W診斷疑有食管氣管瘺的確診支氣管鏡引導(dǎo)下選擇性支氣管造影15二,治療方面取出支氣管異物清除氣道內(nèi)異常分泌物，包括痰液、膿栓、血塊等適應(yīng)癥16適應(yīng)癥二,治療方面在支氣管鏡檢查中，明確了咯血患者出血部位后試行局部止血等經(jīng)支氣管鏡對肺癌患者做局部放療或局部注射化療藥物17對插管困難者可通過支氣管鏡引導(dǎo)進(jìn)行氣管插管經(jīng)支氣管鏡對氣道良性腫瘤或惡性腫瘤進(jìn)行激光、微波、冷凍、高頻電刀治療經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道狹窄適應(yīng)癥18禁忌癥contraindication一般情況極度虛弱嚴(yán)重心肺疾患，嚴(yán)重心律失常驚厥或顱內(nèi)高壓出、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙,活動性大咯血麻醉劑過敏纖支鏡的檢查方法

Method20纖支鏡的插入途徑Pathway經(jīng)鼻腔插入經(jīng)口腔插入經(jīng)氣管插管插入經(jīng)氣道造口插入21病人體位仰臥位坐位2223術(shù)前準(zhǔn)備了解病史，確定有無適應(yīng)癥和禁忌癥仔細(xì)閱讀影象學(xué)資料做好解釋，爭取合作術(shù)前檢查；術(shù)前用藥喉及氣管麻醉24術(shù)前準(zhǔn)備有創(chuàng)檢查簽署知情同意書25術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥術(shù)前4小時(shí)禁食半小時(shí)用安定(10mg)阿托品(0.5mg)取出義齒必要時(shí)吸氧、心電監(jiān)護(hù)26操作步驟患者臥位，術(shù)者左手操縱纖支鏡，右手執(zhí)鏡體緩慢插入鼻咽聲門氣管先健側(cè)后患側(cè)進(jìn)入左右主支氣管觀察氣管粘膜改變肺周圍病灶的活檢和刷檢2728注意事項(xiàng)穿隔離衣，檢查器械及時(shí)吸引分泌物處理鏡面模糊密切觀察病人29兩小時(shí)以后進(jìn)食、水行肺活檢者應(yīng)注意觀察有無咯血和氣胸發(fā)熱者，給抗菌素治療

術(shù)后處理30正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)31正常支氣管樹32正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)33正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)34正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)聲門35正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)隆突36正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)右中間支氣管

右上葉37正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)尖段后段前段右上葉38正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)

基底支

背段

中葉

內(nèi)基底支右下葉39正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)外側(cè)段

內(nèi)側(cè)段右中葉40正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)左上葉基底段41正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)

上舌段下舌段上亞段下亞段左舌葉42正常纖支鏡鏡下表現(xiàn)內(nèi)基底支

外基底支

后基底支左下葉43臨床應(yīng)用

clinicalapplication44診斷方面diagnose臨床應(yīng)用45檢查手段

diagnose直視下觀察黏膜活檢或刷檢經(jīng)支氣管肺活檢transbronchiallungbiopsyTBLB支氣管肺泡灌洗bronchialalveolarlavageBAL46檢查手段diagnose支氣管分泌物病原學(xué)檢查透氣管支氣管壁針吸活檢其他：腔內(nèi)超聲47支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBAL利用支氣管鏡向相應(yīng)支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸，以收集肺泡表面襯液，檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法48支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBAL適應(yīng)癥

間質(zhì)性肺病（如結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎、肺泡蛋白沉著癥、塵肺）免疫功能缺陷者肺部感染

肺部腫瘤的診斷49支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBAL方法支氣管鏡→病變的肺段或亞段100ml生理鹽水分次灌洗→收集BALF－40～60％→BALF檢查50支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBALBALF的正常參考值

細(xì)胞總數(shù)0.26~0.9×106

肺巨噬細(xì)胞93±3%淋巴細(xì)胞7±1%中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞<1%51支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBAL臨床意義

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：中性粒細(xì)胞↑結(jié)節(jié)病、過敏性肺炎：淋巴細(xì)胞↑嗜酸性細(xì)胞肺浸潤癥嗜酸性粒細(xì)胞↑

52支氣管肺泡灌洗

bronchialalveolarlavageBAL臨床意義肺癌：可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞肺泡蛋白沉著癥：PAS染色陽性的磷脂物卡氏肺囊蟲53

BAL在治療上的作用肺泡蛋白沉著癥:最有效的方法塵肺5455

肺癌Lungcancer診斷diagnose56肺癌Lungcancer常規(guī)支氣管鏡檢查經(jīng)支氣管肺活檢

TBLB支氣管肺泡灌洗（BAL)

診斷diagnose

57肺癌Lungcancer支氣管腔內(nèi)超聲檢查替代胸腔鏡診斷diagnose58肺癌Lungcancer鏡下肉眼分類直接征象管內(nèi)增殖型管壁浸潤型間接征象正常

59肺癌Lungcancer管內(nèi)增殖型向腔內(nèi)突出或隆起的腫物，表面常有壞死、血管擴(kuò)張等改變60左主支氣管腫塊61肺癌Lungcancer管壁浸潤型

局部粘膜增厚、粗糙，呈顆粒狀凸起，表面充血、腫脹，粘膜皺壁及軟骨環(huán)消失62支氣管肺癌粘膜浸潤63肺癌Lungcancer間接征象

管壁外壓性改變，管嵴增寬粘膜輕度充血、增厚、腫脹64肺癌Lungcancer

正常

周圍型肺癌或支氣管肺泡癌的纖支鏡所見可無異常65肺癌Lungcancer不同病理類型肺癌的鏡下特征

鱗癌多為增殖型改變腺癌多為管壁浸潤型未分化癌多為管壁浸潤型細(xì)支氣管肺泡癌鏡下所見正常66右上葉開口腫塊，病理為小細(xì)胞肺癌67

活檢后局部出血68腫瘤69腫瘤70腫瘤71腫瘤72刷檢示意圖73刷檢74活檢示意圖75活檢76肺部感染性疾病

(下呼吸道感染）一般細(xì)菌感染

防污染毛刷防污染采樣術(shù)(ProtectedspecimenbrushPSB)確定致病菌有價(jià)值，菌落>103CFU/ml,診斷diagnose77單套管保護(hù)刷雙套管保護(hù)刷78肺部感染性疾病

(下呼吸道感染）ProtectedspecimenbrushPSB適應(yīng)癥1，免疫缺陷患者的肺部感染2，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的診斷3，肺炎經(jīng)治療效果不佳或肺炎延遲吸收4，懷疑有厭氧菌感染診斷diagnose79肺部感染性疾病

(下呼吸道感染）ProtectedspecimenbrushPSB適應(yīng)癥5，疑有阻塞因素存在者6，有下呼吸道感染而痰液引流不暢者7，非侵入性檢查結(jié)果陰性或臨床難以解釋8，肺部感染與非感染性疾病難以鑒別

診斷diagnose80肺部感染性疾病

(下呼吸道感染）ProtectedspecimenbrushPSB采樣敏感性70%~100%防污染特異性60%~100%診斷diagnose81肺部感染性疾病

(下呼吸道感染）軍團(tuán)菌肺炎肺真菌卡氏肺囊蟲肺炎BALF培養(yǎng)陽性率89%，結(jié)合肺活檢，提高陽性率診斷diagnose82肺部感染性疾病

肺結(jié)核（支氣管內(nèi)膜結(jié)核，下葉肺結(jié)核）診斷diagnose83肺部感染性疾病肺結(jié)核鏡下征象炎性浸潤型糜爛潰爛型肉芽增殖型瘢痕狹窄型診斷diagnose84肺部感染性疾病肺結(jié)核活檢刷檢組織病理學(xué)病原學(xué)沖洗液診斷diagnose85炎癥86結(jié)核87結(jié)核治療后狹窄88間質(zhì)性肺疾病經(jīng)支氣管肺活檢TBLBTransbronchiallungbiopsy支氣管肺泡灌洗BALBronchialalveolarlavage診斷Diagnose89檢查慢性咳嗽的原因

X線胸片無明顯異常的病例中，纖支鏡可發(fā)現(xiàn)炎癥、早期腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等咳嗽變異性哮喘纖支鏡可發(fā)現(xiàn)支氣管端斷面變形，粘膜活檢可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，BALF中嗜酸性粒細(xì)胞的比例增加診斷Diagnose90確定肺不張的原因

通過纖支鏡檢查觀察到肺葉、肺段等大氣道開口的情況，病變部位可行活組織檢查及刷檢，可以確定絕大多數(shù)肺不張的原因診斷Diagnose

91確定肺不張的原因腫瘤居首位約占50％炎癥右中葉不張以炎癥居多結(jié)核近年有上升趨勢特殊病因如血塊、異物、外傷、術(shù)后診斷Diagnose

92咯血的診斷尋找病因主要為排除或證實(shí)肺癌對大咯血定位清除血塊或進(jìn)行其他止血措施診斷Diagnose

93咯血的診斷纖支鏡檢時(shí)機(jī)

在患者還有少量咯血時(shí)進(jìn)行纖支檢的定位率高，也無加重咯血的危險(xiǎn)94咯血的診斷急癥檢查的指征

內(nèi)科治療無效，急于明確部位擬進(jìn)行外科手術(shù)治療者95支氣管結(jié)石

支氣管結(jié)石系肺門和支氣管周圍的鈣化破潰到支氣管腔所致，纖支鏡檢查可見到裸露的結(jié)石，周圍有炎性肉芽組織附著，似腫瘤和異物診斷Diagnose

96其他肺泡蛋白沉著癥BAL極有價(jià)值TBLB診斷Diagnose

治療方面

Treatment98治療手段Treatment摘取異物:硬質(zhì)支氣管鏡解除氣道阻塞或狹窄

直接吸引分泌物固定性狹窄:(1)球囊擴(kuò)張(2)冷凍(3)激光(4)放置支架等99治療手段Treatment支氣管肺泡灌洗其他:纖支鏡局部用藥內(nèi)照射治療引導(dǎo)插管摘取異物治療Treatment101摘取異物前102摘取異物后103金屬異物及周圍肉芽組織104異物105異物106清除呼吸道分泌物慢性呼吸衰竭的病人氣管插管人工通氣術(shù)后肺部手術(shù)后，滲血、出血阻塞呼吸道肺部嚴(yán)重感染治療Treatment107咯血的治療注射無水酒精冷鹽水灌洗注射立止血或凝血酶高頻電刀止血治療Treatment108通過纖支鏡引導(dǎo)氣管插管用于常規(guī)插管無法進(jìn)行的病人治療Treatment109支架的放置經(jīng)纖支鏡放置氣管支架治療氣管狹窄，氣管軟化。治療Treatment110

胸片提示左肺完全不張111

左主支氣管完全堵塞112左主支氣管植入支架后113治療后胸片提示左肺復(fù)張114放置支架后氣管再通115放置支架后肉芽組織增生116經(jīng)纖支鏡注射藥物

治療腫瘤中央性肺癌，通過纖支鏡，向腫瘤組織注射化療藥物肺泡細(xì)胞癌，化療藥物灌洗治療治療Treatment117高頻電刀治療氣管、

支氣管良、惡性病變內(nèi)膜結(jié)核及外傷引起的瘢痕狹窄局限于腔內(nèi)的肉芽腫病變、良性腫瘤、惡性腫瘤治療Treatment纖支鏡的并發(fā)癥

Complication119并發(fā)癥Complication喉、氣管或支氣管痙攣

局麻理想動作準(zhǔn)確輕柔利多卡因用量不超過400mg呼吸抑制低氧血癥心律失常及心臟驟停120并發(fā)癥Complication麻醉藥物過敏咯血?dú)庑匕l(fā)生率1％～6％發(fā)熱肺感染發(fā)生率6％肺浸潤，菌血癥并發(fā)癥Complication低氧一般認(rèn)為PaO210-20mmHg

心臟并發(fā)癥喉頭水腫及支氣管痙攣121122病例1

患者，男，48歲。因咳嗽，咳大量黃膿痰，發(fā)熱，間斷少量咯血半個(gè)月于2000年4月9日入院。入院前曾在外院診斷為“肺膿腫”，予以青霉素.甲硝唑（滅滴靈）.慶大霉素等抗炎處理，上述癥狀未見改善。入院體查：體溫39.2oC，呼吸2