呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估課件

呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估常見呼吸系統(tǒng)重癥肺炎細(xì)菌性肺炎vs

病毒性肺炎典型肺炎

vs

非典型肺炎醫(yī)源性肺炎

vs

小區(qū)獲得性肺炎哮喘輕微持續(xù)性(sym2x/wk;

FEV1

80%)中度持續(xù)性

(sym

daily;

FEV1

60-80%)嚴(yán)重持續(xù)性(sym

continuous;

FEV1

<

60%)慢阻肺肺氣腫慢性支氣管炎呼衰低氧血癥性呼吸衰竭高碳酸血癥性呼吸衰竭其他急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),

急性肺水腫(APO)評(píng)估病者是否有足夠的:氧合

(氧氣份子數(shù)目)通氣

(二氧化碳交換率)呼吸系統(tǒng)評(píng)估什么是急性呼衰急性呼衰是一個(gè)血?dú)獾亩x,病者可以有或沒有臨床征狀.種類:1)低氧血癥性呼吸衰竭(舊稱一型)PaO2低2)高碳酸血癥性呼吸衰竭

(舊稱二型)PaCO2高B)什么是急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)?根據(jù)Ashbaugh(1967):呼吸急促低氧血癥肺順應(yīng)性下降對(duì)機(jī)械通氣治療反應(yīng)不佳根據(jù)Amer-

Euro

ConsensusConference(AECC)

(1994):急性發(fā)作低氧血癥P/F比≦300

mmHg

ALI急性肺損傷P/F比≦200

mmHg

ARDS胸部X光–雙側(cè)浸潤PCWP≦18

mmHg

(無心臟衰竭)專家批評(píng)AECC的限制ARDS的定義限制急性發(fā)作無時(shí)限P/F比≦

200mmHg沒有考慮呼氣末正壓(PEEP)胸部X光–雙側(cè)浸潤缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)(e.g.

>3/4)PCWP≦18

mmHg29%ARDS患者的肺動(dòng)脈楔壓≧18mmHgNEJM2006,354(21):

2213-2224.EuroSocofIntensiveCare

Medicine急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)–柏林定義(2012)ARDS定義診斷準(zhǔn)則發(fā)作時(shí)間七天內(nèi)肺水腫的原因排除心臟衰竭或積液過多胸部X光排除肺積液或肺塌陷氧合能力輕度:

200-300mmHg

with

PEEP

≧5cmH2O中度:

100-200mmHg

withPEEP

≧

5cmH2O嚴(yán)重:

≦

100mmHg

with

PEEP

≧

5cmH2O其他準(zhǔn)則:肺順應(yīng)性≦

40

ml/cmH2O改善每分鐘吐出通氣量(VE)

>

10

L/minA)

進(jìn)行體檢去評(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估1)

主訴n咳嗽n咳痰n咳血n胸痛n呼吸困難n喘鳴(小氣管痙攣)n哮鳴(大氣管痙攣)2)目前病史

HPIO

=

Onset

發(fā)病P=

Provocation/Palliation

惡化/減輕Q

=

Quality質(zhì)量R=

Radiation延伸性S

=

Severity嚴(yán)重性T

=

Time時(shí)間例:

胸疼OPQRST

方法

(找出疼痛不適)S

=

Symptoms

癥狀A(yù)

=

Allergy

敏感M

=

Medication

used

使用藥物P

=

Past

health

/

Pregnancy

過去病史/懷孕L

=

Last

meal

最后一餐E

=

Event

事件例:

胸部創(chuàng)傷SAMPLE

方法

(找出病史)1)

過去病史Past

Health主要疾病慢性疾病住院情況外科手術(shù)曾用藥物過敏2)社會(huì)病史Social

HealthHistory職業(yè)有否吸煙或飲酒食物喜好恒常運(yùn)動(dòng)其他其他病史3)

家族史FamilyHealth

History家庭結(jié)構(gòu)（家系圖）家庭成員的主要疾病3)

生命表征血壓脈搏溫度呼吸速率和模式氧合和通氣狀況是否需要額外氧氣是否需要其他設(shè)備支持呼吸有否出現(xiàn)急性呼衰或ARDS4)一般評(píng)估一般評(píng)估檢查有沒有杵狀指檢查口腔唇部：

脫水癥狀牙齒: 松牙舌： 中央發(fā)紺粘膜：

貧血癥狀檢查有沒有氣管移位杵狀指慢阻肺先天性紫紺性心臟病檢查口腔唇部：

脫水癥狀牙齒:

牙齒松脫舌：

中央發(fā)紺粘膜：

貧血癥狀檢查氣管移位移到同側(cè)大量胸腔積液肺腫瘤移到對(duì)側(cè)張力性氣胸5)

胸部檢查ii)胸壁形狀例如:

胸壁不對(duì)稱/畸形雞胸漏斗胸脊柱側(cè)彎脊柱后凸a) 視診i)留意胸部有沒有損傷例如:傷口iii)

留意異常的呼吸模式體溫引起的異常呼吸

(e.g.發(fā)燒、低溫癥)藥物引起的異常呼吸

(e.g.嗎啡過量)代謝引起的異常呼吸

(e.g.糖尿病酮癥酸中毒)檢查任何觸痛感檢查胸壁上的任何腫塊檢查胸腔擴(kuò)張的情形檢查觸覺性震顫b) 觸診檢查任何腫塊或觸痛感檢查胸腔擴(kuò)張的對(duì)稱性胸部向外擴(kuò)張幅度較小的一側(cè),可能出現(xiàn)肺實(shí)變。觸覺性震顫震動(dòng)感愈強(qiáng)的一側(cè),可能出現(xiàn)肺實(shí)變。病人連續(xù)說

:99or

123同時(shí)檢查者感受胸壁上的震動(dòng)感進(jìn)行胸部叩診及聆聽其回音:共鳴音減少/濁音

(肺部空氣減少)例如:

胸腔積液，胸膜增厚，肺纖維化共鳴音

(正常)正常肺部共鳴音過度(肺部空氣增加)例如:氣胸，肺氣腫c) 叩診呼吸音正常呼吸音支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音異常呼吸音增強(qiáng)呼吸音，減弱呼吸音附加音濕啰音(Crackles,

Crepitation)

:外周小氣道塌陷并有分泌喘鳴音(Wheeze):外周小氣道痙攣并收窄語音共鳴羊語音d)

聽診聽診器聽呼吸音主要用膜面高音調(diào)（或高頻率）的聲音聽診位置聽診在于檢查空氣流經(jīng)氣管，支氣管系時(shí)的流通情形

(簡化方法:

聆聽左右兩側(cè)三個(gè)區(qū)域):上層區(qū)域鎖骨下中間區(qū)域乳頭線以上下層區(qū)域腋中線聽診次序d-1) 呼吸音i)正常呼吸音特色當(dāng)空氣通過暢通的氣道時(shí)，會(huì)產(chǎn)生輕柔的，擴(kuò)散的，光滑的，低調(diào)的，嗖嗖聲音。類型支氣管呼吸音(大氣管)支氣管肺泡呼吸音

(中氣管)肺泡呼吸音(小氣管)氣管/支氣管呼吸音(大氣管)支氣管肺泡呼吸音(支氣管)肺泡呼吸音(小氣管)ii)

異常呼吸音位置異常的支氣管呼吸音特色

:由于肺部彈性組織增加(如肺實(shí)變)，提高了聲音傳輸送，于肺部周圍能聽到粗糙而強(qiáng)的聲音呼吸音減弱特色

:由于氣流減少，于局部肺區(qū)域所聽到的呼吸音亦減弱。（如氣胸，肺萎陷，胸腔積液）d-2)

附加音i)

劈啪聲/爆裂聲/濕啰音Crackles外周小氣道塌陷并有分泌常出現(xiàn)于肺炎主要在吸氣時(shí)，于小氣管聽到類型彌散及精細(xì)式爆裂聲

Fine

Crep

(頭髮磨擦音)E.g.肺水腫局部及粗糙式爆裂聲

Coarse

Crep

(吹泡音)E.g.肺炎及帶有分泌物ii) 喘鳴音wheeze由于小氣管收窄，收縮或痙攣所產(chǎn)生的高音調(diào)音樂聲。主要在吸氣時(shí)，于小氣管聽到喘鳴音

嚴(yán)重性輕微中度嚴(yán)重Remarks

(註)干啰音(Rhonchi)

+/-中/大氣道痙攣及有分泌現(xiàn)已不常用此分類c) 語音共鳴Voice

Soundi)

正常語音正常語音是傳到胸壁的說話聲音ii)異常語音/耳語音當(dāng)肺部變得實(shí)質(zhì)化時(shí)，聲音傳輸較好，說話聲音及音量變得明亮而清楚語音類型羊鳴音“E”音變做“A

”低語音耳語音說

123或

99時(shí),音質(zhì)變得大而向亮支氣管語音正常語音說123或

99時(shí),音質(zhì)變得大而向亮羊鳴音

健康肺部病人說“E”,會(huì)聽到“E”.

實(shí)質(zhì)化肺部病人說“E”,會(huì)聽到“A”B)

進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)去評(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估SpO2 反映什么?1)

SpO2氧氣運(yùn)送血紅蛋白輸送97.5%氧氣血漿輸送

2.5%氧氣氧流量公式氧流量=Q [(Hgb

xSaO2 x1.34)+(PaO2x

0.003)]氧氣運(yùn)送血紅蛋白所攜帶的氧氣量溶化在血槳中的氧氣量心排量氧流量=

Q [(HgbxSaO2x1.34)+(PaO2x

0.003)]血紅蛋白所攜帶的氧氣量(97.5%)溶化在血槳中的氧氣量(2.5%)心排量火車的運(yùn)客量=車速[車輛數(shù)目x每輛車的載客量}氧流量=

Q [(HgbxSaO2x1.34)+(PaO2x

0.003)]血紅蛋白所攜帶的氧氣量(97.5%)溶化在血槳中的氧氣量(2.5%)心排量如果患者:Hgb低(貧血)SaO2下跌血壓低都會(huì)嚴(yán)重影響氧氣運(yùn)送

出現(xiàn)缺氧血癥SpO2反映什么?SpO2反映血紅蛋白攜帶氧氣份子的數(shù)量SpO2下降，表示動(dòng)脈內(nèi)血紅蛋白攜帶氧氣份子的能力下降血紅蛋白解離曲線高氧濃度范圍低氧濃度范圍高氧的親和力低氧的親和力組織肺部穩(wěn)定的氧合氧合下降O2血紅蛋白解離曲線高氧濃度范圍低氧濃度范圍高氧的親和力低氧的親和力組織肺部88%氧合穩(wěn)定氧合急劇下降右移表示氧氣較易從血紅蛋白中釋放出來左移表示氧氣較難從血紅蛋白中釋放出來左移右移SpO2不準(zhǔn)確的原因:外周組織灌注低

(最常見)異常血紅蛋白太多（如碳氧血紅蛋白）高膽紅素,

造影劑指甲油強(qiáng)光例子在一氧化碳中毒的病人，他的血液中含有:

帶

氧

血

紅

蛋

白

O2-Hb(48%),

脫

氧

血

紅

蛋

白

Deoxy-Hb(2%),碳氧血紅蛋白CO-Hb

(50%)

血氧飽和度測定儀只能測量帶氧血紅蛋白和脫氧血紅蛋白,而不會(huì)檢讀帶了其他物質(zhì)的血紅蛋白.SaO2

= O2Hgb

(50#)

x100%=

100%O2-Hb(50#)+

Deoxy-Hb(0#)但事實(shí)上，病人嚴(yán)重缺氧.COCOCOCOCOO2O2O2O2O2評(píng)估:評(píng)估PaO2

(氧分壓)及FiO2(氧濃度)之關(guān)系.2)

PaO2/FiO2

Ratio(PF比)案例—名病人使用氧氣面

罩(FiO2=0.5), 但

PaO2 只有

130mmHg.這是否正常

?肺分流圖這名病人有嚴(yán)重的分流問題，15％的分流。輕度分流中度分流嚴(yán)重分流PaO2 mmHg/ FiO2

RatioPF

ratio

>

476

mmHg

=

正常PF

ratio

<300

=急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)氧合指數(shù)P/F

RatioPaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(0.21)

=476

(正常)PaO2(100mmHg)

:

FiO2

(0.28)

=357(低氧血癥)PaO2(100mmHg)

:FiO2(0.33)=300(輕度ARDS)PaO2(100mmHg)

:FiO2(0.5)=200(中度ARDS)PaO2(100mmHg)

:FiO2(1.0)=100(嚴(yán)重

ARDS)例子SaO2PaO2氧合狀態(tài)治療>95

%>

10Kpa正常沒有治療<90

%<

8Kpa輕微低氧血癥O275-85

%4-8Kpa中度低氧血癥高

O2+/-

IPPV(間歇性正壓通氣模式)<60

%<

4Kpa嚴(yán)重低氧血癥IPPV+

PEEP(呼氣末正壓通氣模式)低氧血癥常見處理方法護(hù)理重點(diǎn)把動(dòng)脈血液氣體調(diào)查結(jié)果與病人的臨床表現(xiàn)相聯(lián)起來考慮分流的程度如何改善氧合狀態(tài)增加O2濃度增加PEEP，Ti增加血紅蛋白低氧血癥常見處理方法檢查

A-aDO2/A-a

O2梯度要鑒定因VQ比異常，分流或彌散異常所導(dǎo)致的低氧血癥A-aDO2 =PAO2-

PaO2正常= < 10 mmHg(<1.33

Kpa)3)

A-aDO2

(肺泡-動(dòng)脈氧分壓梯度)PAO2PaO2肺泡氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(A-a)DO2=

PAO2 –

PaO2PAO2=(94.8kpax

FiO2)–

(PaCO2 kpax

1.25)(A-a)PO2=[(94.8xFiO2)–(PaCO2x1.25)]–

PaO2正常=

<

1.33

Kpa肺泡氣體方程式低氧血癥

(低

PaO2/SaO2)檢查

A-aDO2高

A-aDO2如:

VQ不匹配(哮喘,慢性阻塞性肺病)分流

(肺炎，肺膨脹不張，心內(nèi)分流)擴(kuò)散缺陷（急性肺水腫）正常

A-aDO2(<

1.33

Kpa)如:低O2濃度,通氣不足給100%

O2PaO2/

SaO2增加PaO2/SaO2很少或沒有反應(yīng)VQ不匹配(如:

COPD,哮喘

–

肺泡關(guān)閉)或

擴(kuò)散缺陷(e.g.急性肺水腫)肺分流(e.g.肺部萎陷–

肺泡內(nèi)充滿液體)低氧血癥決策流程圖檢查

PaCO2高

CO2正常

CO2通氣不足低O2濃度案例男性/32歲,肺部感染,

FiO2 0.4pH

7.35PaCO2 5.3

KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%分析1)

是否缺氧?男性/32歲,肺部感染,

FiO2

0.4pH

7.35PaCO2 5.3KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%是的PaO2 8.1

Kpa;SaO2 90%2)

計(jì)算A-aDO2A-aDO2=[(94.8xFiO2)–(PaCO2x1.25)]–

PaO2男性/32歲,肺部感染,

FiO2

0.4pH7.35PaCO2 5.3KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%A-aDO2

=

23.20

(正常

1.33)然后,給予100%

O2 但PaO2

依然沒有上升，這會(huì)是什么?這可能是肺內(nèi)分流(如:

肺部萎陷或肺部實(shí)質(zhì)化)評(píng)估:觀察任何異常:呼吸率>

35

bpm

=呼吸窘迫

(Respiratory

distress)表示心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、代謝功能可能會(huì)出現(xiàn)問題。4)

呼吸率PaCO2

:正常范圍:4.7–6Kpa (35-45

mmHg)PaCO2

增加

更酸中毒慢性阻塞性肺病患者始終有較高的PaCO2，所以監(jiān)測其pH比較好5)

PaCO2ETCO2

是一個(gè)連續(xù)的二氧化碳監(jiān)控裝置。心肺功能不好的病人，

ETCO2 不能準(zhǔn)確反映其PaCO2ETCO2對(duì)于以下情況非常有用 :確認(rèn)氣管內(nèi)的氣管內(nèi)管的位置運(yùn)送病人高ICP患者監(jiān)測CPR成效6)

ETCO2C)

進(jìn)行血?dú)夥治鋈ピu(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估

動(dòng)脈血液氣體(Arterial

Blood

Gas,

ABG)測量動(dòng)脈血液內(nèi)的:

酸堿度(pH)

氧氣(O2)

二氧化碳(CO2)

碳酸氫根(HCO3)適應(yīng)癥

急性發(fā)作的呼吸困難/心動(dòng)過速

原因不明的精神狀態(tài)改變

呼吸窘迫/衰竭

機(jī)械通氣

手術(shù)前評(píng)估ABG

分析動(dòng)脈血氧合狀態(tài)肺泡通氣狀態(tài)酸堿狀態(tài)1)

動(dòng)脈血氧合狀態(tài)人體細(xì)胞需要氧氣來維持生命。通過評(píng)估的PaO2 &

SaO2反映身體內(nèi)是否有足夠的氧氣。專門用語–

PaO2動(dòng)脈血氧分壓/

動(dòng)脈內(nèi)氧氣的壓力.正常范圍

:

75-100

mmHg?(10-13

Kpa)

O2

高氧血癥

O2

低氧血癥注意

:

P/F

ratio476

=

正常<300=mild

ARDS<200=moderate

ARDS<100=Severe

ARDS

1Kpa=7.5

mmHg例子1)PaO213Kpa(100

mmHg);FiO2 0.21PFratio=

4762)PaO2

13Kpa(100mmHg);FiO2 0.5PF

ratio

=

200

(呼吸窘迫綜合癥)3)PaO2

13Kpa(100mmHg);FiO2 1.0PF

ratio

=

100

(嚴(yán)重呼吸窘迫綜合癥)分流圖專門用語–

SaO2動(dòng)脈氧氣飽和度反映血紅蛋白的攜氧能力正常范圍

:

>

94%O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 O2O2 O2O2 O2 O2SaO2正常SaO2下跌SaO2PaO2氧合狀態(tài)治療>95

%>

10Kpa可接受的沒有治療<90

%<

8Kpa輕微低氧血癥O2治療75-85

%4-8Kpa中度低氧血癥高

O2治療+/-

IPPV(正壓通氣)<60

%<

4Kpa嚴(yán)重低氧血癥IPPV

+PEEP(呼氣末正壓)護(hù)理重點(diǎn)把動(dòng)脈血液氣體調(diào)查結(jié)果與病人的臨床表現(xiàn)相聯(lián)起來用病人吸入的O2濃度去決定PF

比如何改善氧合狀態(tài)增加O2濃度增加PEEP，Ti增加血紅蛋白(輸血)2)

肺泡通氣狀態(tài)肺部的主要功能之一是將過多的代謝廢物排出體外，包括二氧化碳。人體適應(yīng)于一個(gè)狹窄的CO2范圍CO2水平的改變會(huì)擾亂人體的體內(nèi)平衡專門用語–

PaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓/動(dòng)脈內(nèi)二氧化碳的壓力

CO2

+H2O

= H2CO3

(碳酸)

CO2

pH

(酸中毒)

由肺部調(diào)控

正常范圍 : 35-45mmHg (4.7-6

Kpa)

通氣不足

PaCO2

(酸中毒)

通氣過度

PaCO2

(堿中毒)

PaCO2

決定呼吸性酸堿平衡失調(diào)高碳酸血癥(通氣不足)臨床特征呼吸困難，煩躁不安，嗜睡，精神錯(cuò)亂，昏迷成因中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，藥物過量，肺炎，肺水腫，氣胸，限制性肺部疾病治療治療病因增加通氣低碳酸血癥(通氣過度)臨床特征心動(dòng)過速，肢體麻木，四肢發(fā)麻，頭昏眼花，手足搐搦成因焦慮，恐懼，疼痛，發(fā)熱，哮喘，癔癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂治療治療病因減少通氣3)酸-堿狀態(tài)身體細(xì)胞在一個(gè)良好控制的體內(nèi)環(huán)境存活及發(fā)揮功能體內(nèi)環(huán)境的pH值維持在7.35-7.45氫離子

(pH

) =酸中毒氫離子

(pH

)

=堿中毒專門用語-

pH

小字母p = 強(qiáng)度或濃度。

pH =血液中氫離子的強(qiáng)度

pH

1/H+ 離子濃度

酸-堿范圍由0至 14.

人體正常范圍7.35– 7.45

pH <7.35 :酸中毒

pH >7.45 :堿中毒pH

calculationHenderson-Hasselbalch

Equation

pH=6.1+log[HCO3/PaCO2x

0.03]Simplified

EquationHCO3mmol/l/PaCO2mmHg=Hit

LOG3)+7.62ExampleCOPDptwithHCO3(30mmol/l)&PaCO2(55mmHg)1)30/55=

0.54542)HitLOG=

-0.26323)-0.2632+7.62=7.3567

(7.36)專門用語–

PaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓/動(dòng)脈內(nèi)二氧化碳的壓力

CO2

+H2O

=

H2CO3

(碳酸)

CO2

pH (酸中毒)

由肺部調(diào)控

正常

范圍

:

35-45mmHg

(4.7-6Kpa)

通氣不足

PaCO2

(酸中毒)

通氣過度

PaCO2

(堿中毒)

PaCO2

決定呼吸性酸堿平衡失調(diào)專門用語–

HCO3

血液中的碳酸氫根的濃度

碳酸氫是一種由腎臟調(diào)控的堿

HCO3

堿中毒

HCO3

酸中毒

HCO3決定代謝性酸堿平衡失調(diào)

范圍 :22-26

mmol/l專門用語–

BE

Base

excess

(BE)

是指正常及衍生堿之間的差異,是一個(gè)計(jì)算值.

正常

范圍:

0

+/-

2

+BE反映了堿積累

-

BE反映了酸積累

急性酸堿平衡失調(diào):呼吸性失調(diào): BE 0+/- 6代謝性酸中毒代謝性堿中毒: BE 非常負(fù):

BE

非常正酸堿平衡失調(diào)圖BE酸堿平衡失調(diào)圖BEpHPaCO2BEAnalysis分析<

7.35Acidosis酸中毒HighNormalResp

AcidosisHighNegativeRespAcid+Meta

AcidNormalNegativeMetaAcidosis>

7.45Alkalosis堿中毒LowNormalResp

AlkalosisLowPositiveRespAlka+Meta

AlkaNormalPositiveMetaAlkalosis7.35-7.45Normal

pH正常NormalNormalNormal

Acid-BaseHighPositiveRespAcid+Meta

AlkaLowNegativeRespAlka+MetaAcid103Henderson-Hasselbalch方程式該方程反映pH值與HCO3和CO2的關(guān)系pH

HCO3

(堿/腎

/代謝性)CO2

(酸 /肺部/ 呼吸性)酸CO2堿HCO3pH酸中毒酸CO2堿HCO3酸中毒堿中毒酸CO2堿HCO3堿中毒酸堿失調(diào)類型類型急性酸堿平衡失調(diào)慢性酸堿平衡失調(diào)(要用方程式推算)混合性酸堿平衡失調(diào)(要用方程式推算)4.1

急性酸堿平衡失調(diào)4種常見的急性酸堿平衡失調(diào):pHHCO3CO2代謝性酸中毒

(主要原因)

(補(bǔ)償)代謝性堿中毒

(主要原因)

(補(bǔ)償)呼吸性酸中毒

(補(bǔ)償)

(主要原因)呼吸性堿中毒

(補(bǔ)償)

(主要原因)a]代謝性酸中毒代謝性酸中毒是因代謝過程異常酸積累堿流失pH

HCO3

(主要原因)CO2

(代償)成因a)酸積累DKA，乳酸中毒，水楊酸中毒，甲醇中毒，腎功能衰竭b)堿流失腎流失-腎小管酸中毒消化道流失-小腸瘺，腹瀉，膽和胰瘺酸CO2堿HCO3酸中毒臨床特征神志清醒度改變（疲勞，精神錯(cuò)亂，昏睡，昏迷）低血壓，心律不整，休克心動(dòng)過速或過度通氣冷或濕冷的皮膚高鉀血癥治療治療病因治療高鉀血癥（如果有的話）給予碳酸氫鈉NaHCO3 (如有需要)尤其是腎小管酸中毒，經(jīng)胃腸道損失HCO3觀察HCO3拼發(fā)癥陰離子間隙(Anion

Gap,

AG)AG是指血清中所測定的陰陽離子總數(shù)用來找出代酸之原因AG=(Na)– (HCO3+

Cl)正常 AG<14

mmol/lIf

AG

>

14

mmol/l,這意味著，代謝性酸中毒是由于某種酸的累積案例-

1一名患糖尿病的35歲男士，因deep

signing

respiration送院檢查。

FiO2 0.4ABG顯示

:7.233.3

KpapHPaCO2HCO3BEPaO2SaO212

mmol/l-1019

Kpa98

%這名病人患有什么失調(diào)?案例-

17.23

(酸中毒)ABG顯示

:pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO23.3 Kpa

(呼吸代償)12 mmol/l

(代謝性)-101998Kpa(142.5

mmHg)%PFRatio

356案例-

1要確定代謝性酸中毒的原因，應(yīng)測量AG。下面是可用的數(shù)據(jù):Na142

mmol/lCl110

mmol/lHCO3 12

mmol/lAG 是多少?案例Study

-

1AG

是:AG=(Na)-

(Cl+HCO3)=(142)-

(110+12)=

20mmol/l>14

mmol/l這是由于酸積累高AG酸中毒因此，確認(rèn)了DKA的診斷.b]代謝性堿中毒代謝性堿中毒是因代謝過程異常堿積累酸流失pH

HCO3

(主要原因)CO2

(代償)成因a)堿積累給予過多的碳酸氫根或堿性溶液b)酸流失經(jīng)腎損失，如利尿劑或醛固酮增多癥，或經(jīng)腸胃導(dǎo)損失，如鼻胃管引流過多、嘔吐酸CO2堿HCO3堿中毒臨床特征煩躁不安，情緒激動(dòng)反射亢進(jìn)肢體抽搐，手足抽搐，痙攣昏迷治療治療病因檢查血清氯水平，如果低的話就

給予氯離子以償還其損失如:

NaCl,

HCl,

NH4Cl可以考慮給予碳酸酐酶抑制劑，增加HCO3排泄，如:Acetazolamide

(Diamox)給予氯離子以治療HCO3過度，因?yàn)镠CO3的平衡及Cl的平衡成反比HCO3Cl案例Study

-

2pH7.57PaCO26.2KpaHCO335

mmol/lBE+12PaO210

KpaSaO295

%一名34

歲女士患有十二指腸潰瘍(DU),

送院接待檢查.其后插入鼻胃喉作抽吸及引流，并給予氫氧化鋁作為抗酸劑?，F(xiàn)在，她有淺呼吸，其呼吸頻率為8bpm。

FiO2

0.21ABG顯示

:??????這名病人患有什么失調(diào)?案例Study

-

2ABG顯示

:pH7.57

(堿中毒)6.2 Kpa

(呼吸代償)35 mmol/l

(代謝性)+12PaCO2HCO3BEPaO2SaO210Kpa(75

mmHg)95

%PFRatio

357

c]

呼吸性酸中毒由于通氣不足pH

HCO3

(補(bǔ)償)CO2

(主要原因)成因中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制（頭部外傷，鎮(zhèn)靜劑）神經(jīng)肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力）限制性肺疾病（肺部纖維化）阻塞性肺部疾?。ǚ螝饽[）呼吸衰竭氣管阻塞胸壁失調(diào)機(jī)械通氣不足臨床特征呼吸困難，發(fā)紺心動(dòng)過速頭痛，震顫，肌肉抽搐，陣攣性運(yùn)動(dòng)，嗜睡和昏迷治療治療病因增加通氣案例-

3pH7.21PaCO27.2

KpaHCO329

mmol/lBE-4PaO28.2KpaSaO288

%一名18歲少女因嗎啡過量被送入院FiO2 0.21ABG顯示

:??????這名病人患有什么失調(diào)?案例-

37.21

(酸中毒)7.2

Kpa (呼吸性)ABG顯示

:pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO229 mmol/l

(代謝代償)-48.288Kpa(61.5

mmHg)%PFRatio

292d]

呼吸性鹼中毒由于通氣過度pH

HCO3

(補(bǔ)償)CO2

(主要原因)成因1)呼吸中樞刺激焦慮，發(fā)熱，疼痛，藥物2)過度通氣綜合征哮喘,歇斯底里3)肺病肺栓塞，肺炎臨床特征神經(jīng)肌肉過敏性反射亢進(jìn)肌肉痙攣抽搐空氣饑治療治療病因減少通氣案例-

4PaCO24KpaHCO320mmol/lBE+2.5PaO2SaO210

Kpa96%

一名47歲女士因哮喘被送入院.，戴上30%氧氣面罩。她的呼吸率為

30bpm.

ABG

顯示

:pH 7.5?????

這名病人患有失調(diào)?案例-

47.5

(堿中毒)4

Kpa (呼吸性)20 mmol/l

(代謝代償)+2.51096Kpa (75

mmHg)%

ABG顯示 :pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO2PF

Ratio 2506個(gè)步驟解讀動(dòng)脈血液氣體

(基本分析)1)首先檢查pH

去確認(rèn)酸中毒或堿中毒2)檢查HCO3

&

CO2

去確認(rèn)主要原因.3)檢查

BE

去確認(rèn)急性或慢性改變及評(píng)估其嚴(yán)重性檢查

thePaO2

,SaO2

&

PFR

去確定是否有足夠的動(dòng)脈氧合把ABG結(jié)果與病人的病史、臨床表現(xiàn)及之前的ABG結(jié)果結(jié)合起來去找出可能成因作出診斷.如要作進(jìn)一步分析:找出代償,混合性或慢性酸堿失衡,要用方程式推算.ENDABG分析進(jìn)階[H+]=24xPaCO2(Kpa)x

7.5HCO31)ChecktheinternalconsistencyofpH&

H+3202852542261591421261126.506.556.606.656.70

2016.75

1796.806.856.906.957.00

100IfpH&H+ionsarenot

consistent,theABGhassometechnicalerror,andneedtore-doagain.pH H+mmol/l pH H+

mmol/l7.05

897.10

797.15

717.20

637.25

567.30

507.35

457.40

407.45

357.50

327.55

287.60

257.65

22<7.35is

acidosis>7.45is

alkalosisBut,evenpHisabnormal,therecanbethepresence

ofacid-baseimbalance.2)CheckpHforacidosisor

alkalosisRespiratory

Cause

ThechangeofpHduetochangeof

PaCO2Metabolic

Cause

ThechangeofpHduetochangeof

HCO33)CheckPaCO2&HCO3forResporMetabolic

causes4)Checkifthereiscompensationormixed

disordera)ForRespdisorderastheprimary

causepH[HCO3-]PaCO2Acute

respiratoryacidosisFalls0.06Rises0.8mmolforevery1kPa

riseinPaCO2ChronicrespiratoryacidosisFalls0.02Rises3.0mmolforevery1kPa

riseinPaCO2Acute

respiratoryalkalosisRises

0.06Falls1.5mmolforevery1kPafall

inPaCO2ChronicrespiratoryalkalosisRises

0.02Falls3.8mmolforevery1kPafall

inPaCO2Forrespdisorder,identifyforacuteorchronicdisorder

first.△

pH

/

△

PaCO2

0.06acute;

0.02

ChronicThen,usePaCO2toestimatetheexpectedHCO3ForRespiratory

AcidosisWorkouttheexpectedHCO3WorkouttheExpectedHCO3forany

:Acute :24+[(PaCO2–5.3)x

0.8]Chronic:24+[(PaCO2–5.3)x

3.0]ForRespiratoryAlkalosisWorkouttheexpected

HCO3WorkouttheExpectedHCO3forany

:Acute :24-[(5.3-PaCO2)x

1.5]Chronic :24-[(5.3-PaCO2)x

3.8]b)Formetabolicdisorderastheprimary

causePrimary

changeCompensatorychangeMetabolicacidosisAccordingtoWinter’sformula,ExpectedCO2=(HCO3x1.5)+

8Fallin

[HCO3-]HCO3

10FallinPaCO2CO2

1.5

KpaWinter’sformula

forexpected

PaCO2Corrected[HCO3-]inanion-gap

acidosisMetabolicalkalosis

Risein

[HCO3-]HCO3

10Risein

PaCO2CO2

0.8

Kpa1.Difficulttopredict;usesuggested

formulaFormetadisorder

:UseHCO3toestimatetheexpected

PaCO2ForMetabolicAcidosis.WorkouttheExpected

CO2[(HCO3x1.5)+(8+/-2)]x

0.133For

Metabolic Alkalosis.WorkouttheExpected

CO2[(HCO3–24)x0.8]+5.3;

or10[(HCO3–24)x0.08]+

5.3TotalCations=Total

AnionsNa=Ci+HCO3+14Unmeasured

anionsAniongap=Na–(Cl+HCO3)=/<

14

Normalaniongap(Alkali

loss)Aniongap=Na–(Cl+HCO3)>

14

Highaniongap(Acid

gain)Serumalbuminwillaffect

AGLowserumalbuminwillresultinlow

AGToidentifythecauseofmetabolicacidosis

:Acid

accumulationAlkali

loss5)CalculatetheAnionGap(formetabolic

acidosis)CheckPaO2andSaO2foranyoxygenation

problem.ChecktheP/F

ratioChecktheA-a

Gradient6)CheckPaO2&SaO2for

oxygenationa)CorrelatetheABGfindingswithpatient’shistory,clinicalsigns&previousABGfindings;andidentifythepossible

cause.b)Makethe

diagnosis.7)CorrelatetheABGfindingwiththepatient,andmake

diagnosisD)分析

X缐胸片去評(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估1)

基本資料1895年德國物理學(xué)家Roentgen

(倫琴)

利用X射線作影像學(xué)檢查a)引言能在空氣中直線穿越約

兩米不會(huì)被折射或反射能穿透許多不同密度的物質(zhì)，并將其密度顯示在X光片上b)

X射線的特性X光片是負(fù)片,所以

:密度高的物質(zhì)，

例如骨骼，會(huì)阻擋X射線的穿透，并在X光片中呈現(xiàn)白色陰影密度低的物質(zhì)，

例如組織和肌肉較無法阻擋X 射線的穿透，所以在X

光片上呈現(xiàn)灰色陰影,若只穿透空氣則會(huì)呈現(xiàn)黑色負(fù)片正片從低到高的密度水平空氣脂肪液體組織骨骼上呼吸道和胸部心臟及縱隔上消化道骨與軟組織管和線的位置c)CXR(Chest

X-ray,

CXR) 能提供的5項(xiàng)信息獲取正確病人的數(shù)據(jù)-病歷及臨床癥狀確定正確病人和相關(guān)資料確定病人位置右側(cè)或左側(cè)投射方向(PA或

AP片)身體正列充足的X射線穿透力d)闡釋CXR時(shí)

的注意事項(xiàng)X射線標(biāo)記當(dāng)沒有X射線標(biāo)記時(shí)，可能會(huì)引起混淆從錯(cuò)誤的一邊觀看的X光片;或患者有右位心右位心正常e)CXR的布局解剖學(xué)

(

前）解剖學(xué)（后）均勻的黑色陰影(填滿空氣)伸延的肺紋理(肺血管).胸部擴(kuò)張的CXR肺上葉轉(zhuǎn)移(Upper

Lobe

diversion)上葉轉(zhuǎn)移或肺血流量的重新分配是指突出的上葉肺靜脈。常見原因:二尖瓣狹窄e)

肺區(qū)域的布局f)心臟及縱隔的布局2)

基本原則練習(xí)a)哪一個(gè)是AP片,哪一個(gè)是PA片?AB答案PAAPA是PA

片肩胛骨在肺區(qū)域外B

是

AP片肩胛骨在肺區(qū)域內(nèi)在AP片中,心臟的大小會(huì)被放大.更多….b)

哪一張CXR有較好的身體正列(對(duì)齊)?AB答案身體扭動(dòng)身體正列首先確定人體中線兩邊鎖骨內(nèi)側(cè)端與中線的距離是相等的身體扭動(dòng)身體正列身體極端扭動(dòng)CXR

Film問題

:肺容量改變心臟的形狀變得不規(guī)則c)哪一張CXR:穿透過度overpenetrated(曝光過度) /穿透不足underpenetrated

(曝光不足)?AB答案穿透不足過分穿透X射線的穿透力

Penetration

(曝光Exposure)

:如何確定?穿透不片正常穿透過分穿透穿透不足不能看見在橫隔膜以上及以下的椎間盤陰影大部分的東西不能被穿透(一切都變成白色)適當(dāng)穿透或適當(dāng)曝光能看見在橫隔膜以上及以下的椎間盤陰影穿透過度能看見在橫隔膜以上及以下的椎間盤陰影所有肺組織被穿透(消失或變黑)d)

哪一張CXR是

吸氣片,哪一張是呼氣片?AB答案吸氣片呼氣片用于識(shí)別 吸入呼吸道異物之位置吸入異物一側(cè):于呼氣時(shí)容量及空氣也較多你能指出哪里是第四條前肋骨嗎?e)肋骨計(jì)算e)

肋骨計(jì)算第四條前肋骨首先確定第一條肋骨=

杯耳.如何做肋骨計(jì)算?前肋骨后肋骨3)氣道及胸部問題練習(xí)案例

1男性/39歲最近體重下降

(但胃口好)、

焦慮，對(duì)熱無法忍受,極度活躍

&心悸。你看到了什么?答案

:氣管向右偏差(由甲狀腺腫塊引致)氣管向右偏差縱隔上部增寬導(dǎo)致氣管偏差常見成因

:甲狀腺腫塊張力性氣胸大范圍胸腔積液肺腫瘤案例

2男性/43歲咳嗽，黃痰，

持續(xù)幾天發(fā)燒你看到了什么?答案

:

肺炎右中區(qū)

肺部模糊或滲潤增多肺部模糊或滲液增多代表該部位空氣較少

,成因包括:液體

/黏液組織纖維化肺不張/萎陷發(fā)炎肺炎大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎更多關(guān)于肺炎

…e.g.

細(xì)菌感染e.g.

病毒和真菌感染案例

3男性/45歲胸口痛咳血持續(xù)痰咳超過三個(gè)星期全身癥狀包括發(fā)燒，發(fā)冷，盜汗，食欲不振，消瘦，臉色蒼白，很容易疲勞這病人可能患了?答案

:

肺結(jié)核(PTB)常見于肺頂分散的白色斑塊有氣穴PTB與肺纖維化及氣穴案例

4長期吸煙者長期氣促噘唇呼吸及中央發(fā)紺這病人可能患了?B答案:

肺氣腫(慢阻性肺病)–

肺泡破壞，容積增大B過份膨脹的胸部(過分充氣)過度透光的胸部

(較正常肺片黑)瘦長的胸部橫隔膜下降及變平某些地方失去肺紋理出現(xiàn)肺大泡案例

5男性/53歲咳,痰,及氣促每次3個(gè)月,持續(xù)兩年反復(fù)發(fā)作偶有胸痛，發(fā)熱和疲勞這病人可能患了??答案:

慢性支氣管炎(慢阻性肺病)–慢性細(xì)支氣管發(fā)炎案例

6男性/63歲患有肝硬化胸部疼痛，呼吸困難，咳嗽右胸呼吸音及擴(kuò)胸活動(dòng)減弱你看到了什么?答案

:

胸腔積液(滲液由腹腔滲出)密度均勻角消失橫隔膜消失心影消失Exudate

=

由炎癥引起的滲液Transudate

=

由靜水壓力和膠體滲透壓的變化引起的滲液更多關(guān)于胸腔積液…病人側(cè)臥的CXR較準(zhǔn)確，能顯示低至50毫升的積液病人胸腔最少要有300毫升積液才能在直立的CXR顯示出來

(如:鈍肋膈角).當(dāng)積液超過500毫升病人會(huì)出現(xiàn)檢測到的臨床癥狀,如呼吸音及擴(kuò)胸活動(dòng)減弱更多關(guān)于胸腔積液…更多關(guān)于胸腔積液…坐起來的胸片仰臥的胸片案例

7男性/59歲接受了腹部手術(shù)氣管已拔去多痰但難咳出輕度胸痛輕度氣促SaO2

90%這是什么?右上肺葉萎陷答案

:

右上肺葉萎陷/肺不張

(由術(shù)后黏液栓引起)什么是心影標(biāo)記?更多關(guān)于肺不張…右上肺葉萎陷/肺部膨脹不全右中肺葉萎陷三角形狀的密度右下肺葉萎陷左上肺葉萎陷三角形狀的密度左下肺葉萎陷心臟變得不透明案例

8男性/46歲咳嗽，有痰，持續(xù)幾天發(fā)燒最近開始?xì)獯僭谟曳紊先~可聴到異常支氣管呼吸音這病人可能患了?答案

:

右上肺葉肺炎與肺組織實(shí)變右上肺葉變白并出現(xiàn)充氣支氣管造影淺色范圍表示實(shí)變的部份案例

9男性/38歲已知馬凡氏綜合征患者突出氣促右胸呼吸音及擴(kuò)胸活動(dòng)減弱右胸部出現(xiàn)叩響音增強(qiáng)這病人可能患了?答案

:右側(cè)氣胸肺的邊界或肺部腫塊出現(xiàn)在肺邊界外肺紋理消失案例

10男性/48歲患有肺氣腫因氣促被送入院CXR

(A)顯示氣胸并已插入一條胸腔引流管。病人氣促得不到舒緩，再接受了CXR(B)CXR（B）怎么了?穿透過度CXR片AB答案

:

左邊高壓性氣胸縮回的肺邊境或肺部腫塊在肺邊界外沒用了肺紋理患側(cè)肺容積增加由于壓力作用，氣管，心臟和橫隔膜被移位。AB更多關(guān)于高壓性氣胸…More

about皮下氣腫案例

11男性/56歲昨晚突然胸痛和氣促被送往急癥室心電圖顯示ST提高氧氣面罩及BiPAP呼吸機(jī)亦不能提高血氧飽和度需要插喉及使用呼吸機(jī)這病人可能患了?雙邊肺紋理增多（蝙蝠翅膀）突出的右葉間裂出現(xiàn)克利線

Kerley

Line答案

:

心原性急性肺水腫(C-APO)更多關(guān)于C-APO…Kerleylines=oedematous

LN案例

12男性/49歲急性胰臟炎并拼發(fā)敗血病被送人院突然惡化P/Fratio

<200CXR顯示雙側(cè)浸潤中央靜脈壓正常這病人可能患了?雙側(cè)胸部浸潤答案

:

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

-

(非心原性的急性肺水腫)更多關(guān)于ARDS…18案例

13男性/52歲長期吸煙者除了體重下降及疲倦之外，沒有其他癥狀這病人可能患了?答案

:

肺腫瘤硬幣式樣病變腫瘤缺血性組織健康的肺組織更多關(guān)于肺腫瘤…更多關(guān)于肺腫瘤…案例

14男性/35歲酗酒幾個(gè)星期前曾經(jīng)試過過量飲酒致失去知覺，并拼發(fā)吸入性肺炎現(xiàn)咳嗽，發(fā)燒，發(fā)抖及盜汗這病人可能患了?答案

:

肺膿腫硬幣式樣病變?+/-液體案例

15男性/50歲割石工人氣促，發(fā)燒及發(fā)紺這病人可能患了?答案

:

肺塵病片狀間質(zhì)浸潤或

蜂巢狀病變肺塵癥類型煤塵病-碳?jí)m煤工肺塵病(也稱為“黑肺”)

-煤塵石棉病-石棉粉塵硅肺病-硅塵鋁土病-鋁土礦灰塵鈹肺癥-鈹粉塵鐵塵肺-鐵屑棉塵病-棉塵鐵硅塵肺-鐵硅塵拉布拉多肺(加拿大拉布拉多的礦工身上發(fā)現(xiàn))

-混合鐵、硅和直閃石粉塵,石棉病一種案例

16你可以看到有什么異常的地方?答案

:

右支氣管內(nèi)有異物（假牙）更多關(guān)于異物…E)分析呼吸機(jī)波形去評(píng)估呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)綜合評(píng)估1) 呼吸機(jī)通氣模式 (基本模式)(BreathingPattern

)主流模式全控式通氣VCVPCV半控式通氣SIMV(VC)+

PSSIMV(PC)+

PS輔助式通氣PS自發(fā)式通氣CPAP基于呼吸機(jī)對(duì)病者的控制程度分類SomepeoplemaycallVCVasCMV,but

itis

debatable.基于通氣型態(tài)分類容控式自發(fā)式壓控式VCVA/CSIMV

(VC)MMVPSV/

ASBCPAPPCVSIMV

(PC)PRVCBIPAPBi-phasicBi-levelBi-VentAPRVBIPAP==

BiPAPPT曲線:三相位曲線,壓力可變化FT曲線:恒速型流量(Vt

是預(yù)設(shè),所以流量固定)VT曲線:固定潮氣容積有吸氣平臺(tái)(1)容控式VCV

Mode設(shè)定:

R/R,