微創(chuàng)手術(shù)治療高能量脛骨平臺(tái)骨折

微創(chuàng)手術(shù)治療高能量脛骨平臺(tái)骨折

高能量脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)和治療是一項(xiàng)復(fù)雜而挑戰(zhàn)的工作，其困難在于骨折復(fù)位和固定的復(fù)雜性。對(duì)于這種骨折傳統(tǒng)的手術(shù)為了達(dá)到穩(wěn)定的固定,常常取前正中切口,采用廣泛的骨膜剝離和直接粗暴的復(fù)位手法進(jìn)行雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)鋼板內(nèi)固定,但此方法常有切口感染、壞死及骨不連等并發(fā)癥。我們自2003年1月-2004年6月采用微創(chuàng)鋼板治療高能量脛骨平臺(tái)骨折27例,明顯減少了這些并發(fā)癥,并取得滿意的療效。1數(shù)據(jù)和方法1.1schazeare型本組27例,男19例,女8例;年齡21～59歲,平均36歲。左側(cè)12例,右側(cè)15例。致傷原因:車禍傷16例,墜落傷5例,擠壓傷4例,跌倒傷2例。按Schatzker分型:Ⅴ型9例,Ⅵ型18例。其中合并前交叉韌帶撕脫骨折3例,后交叉韌帶斷裂2例,半月板損傷3例。1.2治療方法1.2.1跨空纖維,低血壓入院后常規(guī)行跟骨牽引,置于托馬斯(Thomas)架上以抬高患肢,密切注意足背動(dòng)脈情況,警惕血管損傷。待腫脹充分消退后再考慮手術(shù),平均等待時(shí)間為12.6d。常規(guī)CT檢查,便于術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)。1.2.2外固定固定患者在硬膜外阻滯或全麻下行微創(chuàng)鋼板固定。仰臥位,大腿根部上空氣止血帶。常規(guī)使用膝枕,保持患肢屈膝45°。手術(shù)切口:采用膝前外側(cè)切口(一般5～10cm),沿半月板下緣切開關(guān)節(jié)囊,并在半月板邊緣韌帶上縫1針,提起半月板暴露關(guān)節(jié)面,通過(guò)“骨折窗”清理關(guān)節(jié),恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖,對(duì)雙髁分離明顯的加用骨栓或松質(zhì)骨螺釘,骨質(zhì)壓縮明顯的需取自體骨或人工骨植骨。對(duì)干骺端骨折不作直接暴露,采用間接復(fù)位,必要時(shí)用臨時(shí)外固定支架作牽引復(fù)位臨時(shí)固定。對(duì)于簡(jiǎn)單內(nèi)側(cè)柱骨折需聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口,用有限接觸加壓鋼板(LC-DCP)固定骨折;對(duì)于粉碎嚴(yán)重、范圍較大的內(nèi)側(cè)柱骨折則用帶關(guān)節(jié)的外固定支架間接復(fù)位及固定。經(jīng)C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好后,將置于瞄準(zhǔn)器上的接骨板由外側(cè)小切口插入,經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下,貼近骨膜至骨折遠(yuǎn)端,C形臂X線機(jī)透視下將接骨板調(diào)整到合適的位置,沿鋼板路徑,在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下近、遠(yuǎn)端分別擰入4～5枚自攻型、自鉆型鎖定螺絲釘(lockingheadscrews,LHS)。固定完成后對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重的常規(guī)作深筋膜切開,防止術(shù)后出現(xiàn)骨筋膜室綜合征;并行膝關(guān)節(jié)側(cè)向應(yīng)力試驗(yàn),了解關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況。術(shù)中攝片了解復(fù)位及力線情況。本組3例半月板損傷,2例給予修補(bǔ),另1例部分切除;3例前交叉撕脫骨折給予鋼絲固定;2例后交叉韌帶斷裂行Ⅱ期手術(shù)。1.2.3注意手術(shù)設(shè)備切口處常規(guī)放置負(fù)壓引流48～72h,術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶包扎,并抬高患肢,注意腫脹及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后第3天開始行CPM鍛練,其中3例前交叉韌帶撕脫骨折延期到3周后開始功能鍛煉。1.3x線臨床癥狀本組病例均采用門診定期預(yù)約復(fù)診的方法進(jìn)行隨訪,術(shù)畢即時(shí)及術(shù)后2周、1、3、6個(gè)月、1年隨訪患者,行攝片及關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查,術(shù)后1年參照HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,具體評(píng)分方法:①疼痛(30分):任何時(shí)候均無(wú)疼痛30分;行走時(shí)無(wú)疼痛15分;行走時(shí)輕微疼痛10分;行走時(shí)中度疼痛5分;行走時(shí)重度疼痛0分;休息時(shí)無(wú)疼痛15分;休息時(shí)輕微疼痛10分;休息時(shí)中度疼痛5分;休息時(shí)重度疼痛0分。②功能(22分):行走、站立無(wú)限制22分;行走2500～5000m10分;行走500～2500m8分;行走少500m4分;不能行走0分;能上樓梯5分;能上樓梯,借助支具2分;屋內(nèi)行走5分;屋內(nèi)行走,借助支具2分。③活動(dòng)度(18分):每活動(dòng)8°得1分,最高18分。④肌力(10分):優(yōu):完全能對(duì)抗阻力10分;良:部分對(duì)抗阻力8分;中:能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)4分;差:不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)0分。⑤屈膝畸形(10分):無(wú)畸形10分;小于5°得8分;5°～10°得5分;大于10°不得分。⑥穩(wěn)定性(10分):正常10分;輕微不穩(wěn)(<6°)8分;中度不穩(wěn)(6°～15°)5分;嚴(yán)重不穩(wěn)(>15°)0分。⑦減分項(xiàng)目:單手杖減1分;單拐減2分;雙拐減3分;伸直滯缺5°減2分;伸直滯缺10°減3分;伸直滯缺15°減5分;每5°外翻減1分;每5°內(nèi)翻減1分。臨床療效:優(yōu)>85分,良70～84分,中60～69分,差≤59分。通過(guò)X線、臨床癥狀來(lái)確定骨折愈合時(shí)間,并記錄患者完全負(fù)重行走時(shí)間。在術(shù)后、術(shù)后2周、1、3、6個(gè)月、1年X線片上測(cè)定脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(膝關(guān)節(jié)正位片上,脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸的內(nèi)側(cè)夾角)及后傾角,了解膝關(guān)節(jié)力線情況。1.4統(tǒng)計(jì)處理所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS10.0版本的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件處理;用配對(duì)t檢驗(yàn)檢定兩組數(shù)據(jù)差異的顯著性,若P<0.05,則差異具有顯著性。2術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)hss評(píng)分本組27例隨訪12～18個(gè)月,平均14個(gè)月,其中15例術(shù)中行關(guān)節(jié)面下植骨,11例用人工骨,4例用自體髂骨。本組2例術(shù)后切口滲出,考慮人工骨反應(yīng),無(wú)一例出現(xiàn)切口皮膚壞死、感染和骨髓炎;無(wú)一例出現(xiàn)骨筋膜室綜合征;無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂和折彎出現(xiàn)。術(shù)后脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)平均為89.9°(85°～98°);及脛骨平臺(tái)后傾角(PA)的平均值為5.1°(1°～11°)。術(shù)后1年脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)平均為89.2°(83°～96°);脛骨平臺(tái)后傾角(PA)的平均值為4.5°(1°～11°)?；颊咝g(shù)后與術(shù)后1年TPA及PA平均值的差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(TPA:t=1.012,P=0.356;PA:t=0.667,P=0.521)。骨折愈合時(shí)間10～27周,平均15.6周,無(wú)骨不連、再骨折發(fā)生;完全負(fù)重8～24周,平均14.2周。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分:優(yōu)15例,良7例,中4例,差1例,以優(yōu)良為滿意標(biāo)準(zhǔn),本組病例總體滿意率為81.5%。典型病例見圖1。3微創(chuàng)鋼板組合lc-dcp雙柱固定治療股骨粗高能量脛骨平臺(tái)骨折往往涉及干骺端及骨干,骨折粉碎嚴(yán)重,術(shù)中需對(duì)關(guān)節(jié)面有良好的暴露;同時(shí)骨折處軟組織挫傷也較嚴(yán)重,極易出現(xiàn)皮膚和深部軟組織感染、壞死等并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)取正中切口因剝離廣泛,致使并發(fā)癥發(fā)生。通過(guò)對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)和反思,對(duì)骨折內(nèi)固定理念的改變,采用間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位,盡量保護(hù)骨折部位的血運(yùn),強(qiáng)調(diào)有效的固定而非堅(jiān)強(qiáng)固定,以達(dá)到骨折合理的生理固定,即生物接骨術(shù)(BO)原則。微創(chuàng)鋼板就遵循了此原則,接骨板橋接骨折端且未對(duì)骨面產(chǎn)生壓迫,這就防止了對(duì)骨血運(yùn)的破壞,明顯減少了骨不連的發(fā)生。并采用聯(lián)合切口,用前外側(cè)切口暴露外側(cè)脛骨平臺(tái),通過(guò)外側(cè)骨折窗復(fù)位內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面,同時(shí)在后內(nèi)側(cè)取小切口,暴露內(nèi)髁骨折端,用LC-DCP固定,微創(chuàng)鋼板接骨板經(jīng)外側(cè)切口插入,這大大減少了手術(shù)暴露,又避開了脛前缺血區(qū),從而減少了手術(shù)并發(fā)癥;內(nèi)側(cè)切口既保證了與外側(cè)切口間足夠?qū)挼钠?又有利于后側(cè)肌群對(duì)內(nèi)植物的覆蓋,這也有利于減少并發(fā)癥。本組無(wú)一例出現(xiàn)皮膚感染和壞死,就體現(xiàn)了這點(diǎn)。當(dāng)然手術(shù)時(shí)機(jī)的把握也很重要,本組平均在傷后12.6d手術(shù),有利于對(duì)軟組織正確的評(píng)價(jià),制定正確的手術(shù)方案。本組病例均涉及雙髁骨折,單獨(dú)外側(cè)鋼板難以達(dá)到穩(wěn)定固定,容易導(dǎo)致Ⅱ期內(nèi)翻移位,本組有1例因內(nèi)髁嚴(yán)重粉碎骨折采用帶關(guān)節(jié)外支架固定,其余患者內(nèi)髁均用LC-DCP固定,大大增加了平臺(tái)骨折的即時(shí)穩(wěn)定性,術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵硬,如平臺(tái)骨折內(nèi)固定后結(jié)合膝關(guān)節(jié)制動(dòng),可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬。本組隨訪結(jié)果證實(shí)了微創(chuàng)鋼板組合LC-DCP雙柱固定嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折有長(zhǎng)期穩(wěn)定效果。當(dāng)然,微創(chuàng)鋼板也有其一定的自限性,因微創(chuàng)鋼板沒(méi)有復(fù)位固定作用,所以要待關(guān)節(jié)面復(fù)位后,同時(shí)在牽引或外支架臨時(shí)固定下,確定