呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用-急診搶救室55

呼吸機(jī)臨床應(yīng)用

急診搶救室一、呼吸機(jī)治療目的：維持適當(dāng)通氣量，滿足機(jī)體需要；改善氣體交換功能；減少呼吸機(jī)作功；肺內(nèi)霧化吸入治療；對呼吸衰竭的預(yù)防性治療。二、適應(yīng)癥一般認(rèn)為，當(dāng)患者位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣時，無心內(nèi)右向左分流疾病，而PaO2〔吸氧濃度50%〕＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg時即為呼吸衰竭。各種原因引起的呼吸衰竭，致通氣缺乏、換氣障礙。呼吸衰竭分類方法很多，如根據(jù)病因可分為：①泵衰竭②肺衰竭根據(jù)呼吸功能不全側(cè)重程度又分為：①氧合衰竭②通氣衰竭。COPD那么兩者兼有。三、禁忌癥使用呼吸機(jī)無絕對禁忌癥，需注意的是：窒息性呼衰時先祛除異物，如大咯血、嚴(yán)重誤吸等；張力性氣胸時先行胸腔閉式引流術(shù)。四、呼吸機(jī)類型一〕按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化方式分類定壓型定容型定時型流速控制呼吸機(jī)混合型多功能呼吸機(jī)二〕、按通氣頻率上下分類：1、常頻呼吸機(jī)2、高頻噴射呼吸機(jī)3、高頻振蕩呼吸機(jī)五、幾種常用通氣模式1、輔助-控制通氣〔A-C〕：即是AV+CV組合。2、同步間歇指令通氣〔SIMV〕3、分鐘指令通氣〔MMV〕4、壓力支持通氣〔PSV〕5、持續(xù)氣道內(nèi)正壓〔CPAP〕輔助-控制通氣〔A-C〕：即是AV+CV組合,也成為間歇正壓通氣〔IPPV〕。AV〔輔助通氣〕：吸氣由患者觸發(fā)，后由呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量、頻率、吸氣、呼氣時間將氣體送給患者。CV〔控制通氣〕：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，輸送預(yù)定潮氣量，即呼吸機(jī)完全代替患者自主呼吸。同步間歇指令通氣〔SIMV〕：由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，送氣次數(shù)由操作者決定，主要是用于自主呼吸病人，成為脫機(jī)前常用手段。分鐘指令通氣〔MMV〕：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預(yù)設(shè)的每分通氣量，不是局部由呼吸機(jī)提供。反之，呼吸機(jī)那么不再送氣。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機(jī)時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，防止通氣缺乏的發(fā)生。〔注意：自主呼吸頻率過快者不宜使用MMV〕。壓力支持通氣〔PSV〕：由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)釋放一個預(yù)定的壓力，此壓力持續(xù)到呼氣開始，主要用于脫機(jī)。預(yù)設(shè)壓力支持水平通常為5-10㎝H2O。目前臨床實踐說明，SIMV+PSV是一個很好的撤機(jī)方式。持續(xù)氣道內(nèi)正壓〔CPAP〕：在氣道內(nèi)呼吸機(jī)釋放一個其等于整個呼吸周期的壓力，即吸氣相和呼氣相均使氣道內(nèi)保持正壓水平，應(yīng)注意是在病人有自主呼吸的的根底上應(yīng)用。適應(yīng)于：ARDS、急性肺水腫、哮喘發(fā)作期、睡眠呼吸暫停綜合癥。六、機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整1、潮氣量〔Vt〕2、呼吸頻率〔R〕3、吸呼時比〔I：E〕4、氣道壓力〔P〕5、吸入氧濃度〔O2〕6、觸發(fā)靈敏度7、吸氣流速和波形8、吸氣末暫停時間潮氣量〔Vt〕成人8-12ml/kg，假設(shè)需防止高潮氣量，那么應(yīng)設(shè)置8-10ml/kg兒童5-6ml/kg呼吸頻率〔R〕成人12-16次/分兒童16-25次/分嬰兒28-30次/分新生兒40次/分吸呼時比〔I：E〕一般I：E按1：1.5-1：2調(diào)節(jié)假設(shè)設(shè)置吸氣時間的呼吸機(jī)，I：E為1：2，吸氣時間占整個呼吸間期的33%。氣道壓力〔P〕定壓型呼吸機(jī)靠調(diào)節(jié)氣道壓力來獲得適當(dāng)潮氣量，通氣時壓力的最低值是以能維持的潮氣量，同時又不影響循環(huán)為原那么，成人一般12-20cmH2O，兒童那么8-20cmH2O。定容型呼吸機(jī)的通氣壓取決于潮氣量、氣流速度、呼吸道阻力及肺胸順應(yīng)性的綜合效果，不能單獨調(diào)節(jié)。高壓報警設(shè)置：氣道峰壓之上10cmH2O低壓報警設(shè)置：平均氣道壓力低5-10cmH2O吸入氧濃度〔O2〕以最低O2濃度維持PaO2正常范圍常用FiO2在40%左右注意：100%純氧時間應(yīng)控制在30min-1h80%FiO2時間應(yīng)小于6小時，防止O2中毒〔氧中毒表現(xiàn)：①頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白②胸骨角壓痛③兒童視網(wǎng)膜剝離〕觸發(fā)靈敏度適用于輔助通氣和有自主呼吸的患者，兩種觸發(fā)機(jī)制：①壓力觸發(fā)：-0.5～-2cmH2O〔-0.5～-1.5cmH2O〕②流速觸發(fā)(流量傳感器感應(yīng))：1～5L/min(1～3L/min)吸氣流速和波形流速成人一般40-60L/min.流速波有三種：方波、減速波、正弦波，流速越大，吸氣時間越短，氣道峰壓和胸內(nèi)壓越高，有利于氣體交換，但易造成氣壓傷；低流速使氣道峰壓和平均壓降低，使氣體在肺內(nèi)分布均勻均勻，但吸氣時間延長。方波比減速波的氣道峰壓要高，平均壓低；減速波使氣體在肺內(nèi)分布較好，病人-呼吸機(jī)協(xié)調(diào)性較好。吸氣末暫停時間有利于氣體進(jìn)一步分布和彌散，但時間過長使平均氣道壓升高，加重病人心臟負(fù)擔(dān)，影響血流動力學(xué)。一般設(shè)置0-2，主張不超過呼吸周期的20%。七、關(guān)于呼氣末正壓〔PEEP〕呼吸機(jī)加在正壓通氣呼氣末期的壓力。1〕作用①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，有利于氧氣向血液內(nèi)彌散②使萎陷的肺泡復(fù)張③改善V/Q比例④減輕肺水腫⑤增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功2〕副作用①增加氣道峰壓及平均氣道壓，增加氣壓傷的危險。②使回心血量下降，心輸出量下降，血壓下降，臟器血流灌注下降③使靜脈壓升高，顱內(nèi)壓升高。3〕適應(yīng)癥①低氧血癥：當(dāng)氧濃度＞60%，而血氧分壓仍低于60mmHg，如ARDS。②肺炎、肺水腫③大手術(shù)后預(yù)防，治療肺不張。④COPD患者，利于二氧化碳排出。⑤連枷胸：胸腔內(nèi)支撐，防止胸腔塌陷，反常呼吸。4〕禁忌癥①嚴(yán)重循環(huán)衰竭②低血容量③肺氣腫④氣胸的支氣管胸膜瘺5〕使用方法應(yīng)用PEEP應(yīng)從低水平〔3-5cmH2O〕開始，逐步增加，再次增加幅度不超過2-3cmH2O，直至FiO2≤0.6、PaO2≥60mmHg,一般10cmH2O左右，多數(shù)病人為4-6cmH2O，不超過15cmH2O。八、常見報警原因和處理報警項目常見原因處理方法氣道壓下限1）通氣回路脫接2）氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道；套囊適量充氣或更換導(dǎo)管。氣道壓上限1）呼吸道分泌物增加2）通氣回路、異物堵塞、氣管導(dǎo)管曲折、積水3）胸肺順應(yīng)性降低4）人機(jī)對抗5）嘆息通氣無菌吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)節(jié)報警上限；藥物對癥處理。氣源報警

壓縮空氣和氧氣壓力不對稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）

對因處理電源報警

外接電源故障或蓄電池電力不足

對因處理報警項目

常見原因

處理方法

TV或MV低限

1）氣道漏氣2）機(jī)械輔助通氣不足3）自主呼吸減弱

對因處理；增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸；TV或MV高限

1）自主呼吸增強(qiáng)2）報警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)

適當(dāng)降低機(jī)械通氣量；調(diào)整報警限

氣道溫度過高

1）濕化器內(nèi)液體過少2）體溫過高

加適當(dāng)蒸餾水；對癥對因治療

吸入氧濃度1）氣源故障（壓縮泵或氧氣）2）調(diào)節(jié)FiO2對因處理呼吸暫停

自主呼吸停止或觸發(fā)敏感調(diào)節(jié)不當(dāng)

對因處理九、機(jī)械通氣患者效果觀察項目

通氣良好

通氣不足

意識

穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)

逐漸惡化

末梢循環(huán)甲床紅潤，循環(huán)良好

有發(fā)紺現(xiàn)象或面部過度潮紅

血壓、脈搏

穩(wěn)定

波動明顯

胸廓起伏

平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難

血氣分析

正常

PaO2↓PaCO2↑PH↓

IV或MV正常

降低

人機(jī)協(xié)調(diào)

協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗

血氣分析與機(jī)械通氣應(yīng)用機(jī)械通氣的指標(biāo)：PH＜，PaO2〔吸氧濃度50%〕＜50mmHg，PaCO2＞50-60mmHg，應(yīng)根據(jù)病情而定，不能死扣這些標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)血氣分析示通氣過度，可調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)參數(shù)：①減慢呼吸頻率②延長吸氣時間③適當(dāng)減少潮氣量〔在滿足機(jī)體生理需要量的前提下〕。不必三個參數(shù)同時調(diào)整，可根據(jù)情況先調(diào)整一個或兩個參數(shù)，半個小時后再根據(jù)血氣分析結(jié)果來調(diào)整。當(dāng)血氣分析示通氣缺乏，那么調(diào)節(jié)的呼吸機(jī)參數(shù)相反?？稍试S性高碳酸血癥：在調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)時，一般病人Pco2很快下降。但ARDS、哮喘，尤其是COPD的病人先行控制性低通氣，允許Paco2高于正常水平，其下降速度控制在每小時〈10mmhg，因機(jī)體已適應(yīng)高碳酸血病癥態(tài)，并通過腎臟等的調(diào)節(jié)，增加堿儲來代償二氧化碳的升高，以維持正常的PH值。假設(shè)使二氧化碳排出過快，那么會形成堿中毒狀態(tài)，對機(jī)體造成嚴(yán)重影響。因此要適當(dāng)掌握分鐘通氣量，勿出現(xiàn)呼堿。十、使用呼吸機(jī)本卷須知1〕經(jīng)常添加濕化罐內(nèi)蒸餾水，使之保持在所需刻度處；2〕集水瓶底處于朝下方向，隨時傾倒集水瓶內(nèi)的水，防止水返流入機(jī)內(nèi)或患者氣道內(nèi)；3〕觀察吸入氣的溫度，保持在32-36℃，防止溫度過高燙傷患者呼吸道粘膜或溫度過低使呼吸道粘膜過于枯燥；4〕調(diào)節(jié)呼吸機(jī)機(jī)臂時，先取下呼吸機(jī)管道，調(diào)節(jié)以后再安裝，以免在調(diào)節(jié)過程中將氣管內(nèi)導(dǎo)管拉出；5〕每日沖洗壓縮泵及呼吸機(jī)的過濾網(wǎng)；6〕每日更換呼吸機(jī)管道；7〕消毒管道：A、藥物浸泡消毒：常用2%戊二醛溶液，1：100施康溶液；B、氣體熏蒸消毒：甲醛熏蒸，環(huán)甲乙烷氣體消毒。一般病人，一次性物品燃燒，管道先清洗后用1：100的施康浸泡消毒超過半小時后涼干，送供給室環(huán)氧乙烷消毒滅菌。傳染病病人，使用一次性管道，用后燃燒。機(jī)器用消毒毛巾擦拭后用紫外線照射消毒。十一、人機(jī)對抗人機(jī)對抗即病人的自主呼吸和機(jī)械呼吸產(chǎn)生的對抗；一旦呼吸機(jī)與病人呼吸發(fā)生對抗，不僅減少通氣量、增加體力消耗，不利于糾正缺氧和二氧化碳潴留，還會增加心臟負(fù)擔(dān)。人機(jī)對抗時處理：〔1〕手法過度〔2〕當(dāng)其微弱的自發(fā)呼吸并不干擾呼吸機(jī)工作時注意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)使之合拍?！?〕適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑〔4〕對那些應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定藥物仍難以使之合拍的病人，可采取肌松藥來消除自發(fā)呼吸十二、機(jī)械通氣并發(fā)癥1〕過度通氣或通氣缺乏2〕低血壓3〕肺不張4〕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷5〕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6〕呼吸道梗阻、氣管食道瘺、氣管粘膜壞死7〕精神障礙、興奮、自殺、痙攣、肌萎縮8〕出血傾向、營養(yǎng)不良、貧血、水腫、肝腎功能障礙及水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)十三、使用呼吸機(jī)根本步驟1〕連接好呼吸機(jī)主機(jī)，空氣壓縮泵，濕化器電源并開機(jī)；2〕連接高壓氧氣及壓縮空氣或開關(guān)；3〕根據(jù)病情調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的通氣方式和各參數(shù)；4〕呼吸道濕化，調(diào)節(jié)濕化器；5〕用監(jiān)測呼吸囊與呼吸機(jī)連接試行通氣，并確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)；6〕隨時監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、潮氣量、每分通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、吸入氣體溫度等變化；7〕聽診雙肺呼吸音，檢查通氣效果；8〕人工通氣半小時后做血氣分析檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整限定的通氣參數(shù)。十四、呼吸機(jī)撤離撤離指標(biāo)脫機(jī)拔管指標(biāo)應(yīng)當(dāng)能夠評價患者呼吸能力，以提示臨床醫(yī)師及時脫機(jī)、拔管，有助于減少機(jī)械通氣并發(fā)癥。傳統(tǒng)指標(biāo)有自主呼吸頻率﹤30次/分，肺活量﹥2倍的潮氣量，最大吸氣壓力〔MIP〕﹥-20cmH20,每分鐘通氣量〔MV〕>0.1L/kg,氧合指數(shù)﹥300mmHg。撤機(jī)的方法：⑴T管試驗⑵SIMV+PSV⑶PSV⑷CPAP⑸續(xù)貫性機(jī)械通氣⑹其他十五、拔管指征⒈咳嗽、吞咽反射活潑。⒉自主呼吸良好，即呼吸空氣或少量氧氣的情況下呼吸規(guī)那么有力，呼吸頻率、通氣量及血氣等指標(biāo)恢復(fù)正常。⒊循環(huán)穩(wěn)定。十六、呼吸機(jī)清潔消毒⒈消毒種類：①日常消毒②終末消毒⒉常用消毒方法：①藥物浸泡消毒法：500-1000ug/l含氯消毒劑、醫(yī)用酒精消毒、過氧乙酸消毒②氣體熏煮消毒：環(huán)氧乙烷消毒⒊部位：氣源和主機(jī)過濾網(wǎng)十七、保養(yǎng)⑴專人保管呼吸機(jī)，保證各種管道消毒后備用，儀器外部保持清潔；⑵濕化器用完后應(yīng)徹底清潔，消毒備用；⑶定期檢查，更換氧電池、活瓣、皮囊、細(xì)菌過濾器等零備件；⑷定期通電試驗：綜合檢查呼吸機(jī)功能。十八、幾種常見疾病的機(jī)械通氣1．COPD機(jī)械通氣治療2．危重支氣管哮喘機(jī)械通氣3．心源性肺水腫4．神經(jīng)肌肉疾病5．ARDS

COPD機(jī)械通氣治療①相對高潮氣量：8ml/kg低頻通氣12次/分吸呼比為1：2-1：3，以減少呼吸肌功耗和提高肺泡通氣量②逐漸增大潮氣量：12-16ml/kg低頻：12-16次/分③用PEEP對 PEEPI：PEEP的設(shè)定值為PEEPI的75-85%，為2-5cmH2O

，起到良好的氧合和通氣效應(yīng)危重支氣管哮喘機(jī)械通氣①高潮氣量：5-8ml/kg重癥患者------300-400ml以下，控制高壓，防止氣壓低〔哮喘致支氣管痙攣，氣道阻力小，肺過度充氣〕②低頻：〈=10-12次/分③延長呼氣時間，縮短吸氣時間，增加吸氣流速④PEEP：3-5cmH2O心源性肺水腫①頻率：20-30次/分②呼吸比：1：1.5③PEEP的設(shè)定：從0開始，短期內(nèi)增加到5cmH2O,間隔20分鐘增加一次，再次升高2cmH2O，可升壓10-15cmH2O④