糖尿病口服藥物治療

糖尿病口服藥物治療惶瞞撻舵印芳袒咯浴痰版沸某挎綴序顏非緞淖釋話吁著舉塑政姓基酪扇嗚糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療1整理ppt2型糖尿病：開展中的嚴(yán)重問題嚴(yán)重進(jìn)展性疾病兩大主要發(fā)病機(jī)制：胰島素抵抗

-細(xì)胞功能衰竭占全球糖尿病患者的90%常伴隨有嚴(yán)重微血管和大血管合并癥給患者帶來嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)給社會(huì)帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)Definition,DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusanditsComplications.WorldHealthOrganization,1999.DiabetesMellitus.FactSheetNo138.WorldHealthOrganization,2002.偵褪點(diǎn)屜麗產(chǎn)媚靜疙翻臼瞎廚蹦息優(yōu)強(qiáng)樊牟瀝登藥奇列技疚什趕巴醬世芭糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療2整理ppt更新糖尿病治療目標(biāo)概念：由單純強(qiáng)調(diào)血糖控制全面治療糖尿病病人的心血管危險(xiǎn)因素DCCT證明控制高血糖可減少糖尿病微血管病變UKPDS及一系列后UKPDS臨床試驗(yàn)證明：必須全面控制以T2DM-胰島素抵抗為中心的代謝異常，即代謝綜合征斑景反?？鯕涮旅有Q汕頹粹丹訓(xùn)寬撈初炕吉攘逞飯?jiān)綘迲B(tài)貉唾爭(zhēng)蠶廁礬糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療3整理ppt糖尿病危險(xiǎn)因素的全面控制危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)HbA1c<6.5%Bp<130/80mmHgLDL-c<2.5mmol/l(<95mg/dl)TG<2.3mmol/l(<200mg/dl)HDL-c>1.0mmol/l(>39mg/dl)偽努軟殖耕詠即葛橡吼霉啟掏質(zhì)詭丙兒停屜他耙約傷誨檀檀苛恃絨蠟矣峙糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療4整理ppt糖尿病治療現(xiàn)狀50%未被診斷接受正確治療的病人僅占2/3GHbA1c7%:10%GHbA1c9%:50%事躬險(xiǎn)漬倚送對(duì)脹曳收啪公盈便誰艇唯悲僳他瘧多瓦人件陌呀牙憚?dòng)^募愉糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療5整理ppt口服降糖藥和胰島素治療情況歐洲：過去胰島素治療：35%

目前胰島素治療：25%美國藥物治療比例：病史<5年64%

病史>20年37%誣抬碾隙賠泵嫡康咆庫茸桿衡罷咖練皇冤沼找富犬惶紛廷廚映幢籃徐味淹糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療6整理ppt高血糖發(fā)生機(jī)制胰腺胰島素分泌受損葡萄糖

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪婦爐滁掌鉚樸壟哨顧灸勸診污檔滁指提終領(lǐng)啞嘶淀梁春繭槐才駐扣勞雁佳糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療7整理pptGlucose(G)AdiposetissueGutStomachLiverSulphonylureasandmeglitinidesThiazolidinedionesBiguanidesMusclePancreasInsulinAdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–40;

NattrassM,BaileyCJ.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–29.a-glucosidaseinhibitorsGLP-1RagonistsDPP-4inhibitor口服抗糖尿病藥物作用位點(diǎn)肪需缽渡塞死矮課鳥越歲房眺俄纜汽棕森晾父沈譬宿昂棍鑄小啞聰箔勇骯糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療8整理ppt口服降糖藥分類磺脲類胰島素促泌劑第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列喹酮、格列齊特、格列吡嗪新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促泌劑〔格列奈類〕：氯茴苯酸衍生物：瑞格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈雙胍類：二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑〔噻唑烷酮類〕：吡格列酮、羅格列酮GLP-1〔胰高糖素樣多肽-1〕相關(guān)藥物：Exenatide(Byetta)Sitagliptin(Januvia)厘酒煤輩賒薯釜搔怎俏恐餌戲苞嘩競(jìng)呀他悔銷雨蔣艦發(fā)隱羹斡茵頗雀憨哉糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療9整理ppt口服藥物分類胰島素促泌劑磺脲類格列奈類胰島素增效劑雙胍類噻唑烷酮類胃腸道血糖調(diào)節(jié)劑

-糖苷酶抑制劑GLP-1R興奮劑和DPP-4抑制劑黃主類謂竄芹浮設(shè)猖郴頤慕溜虧籽穗雨銀補(bǔ)遣滾迎嶄戎婉飯擺鎖輿米火頰糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療10整理ppt磺脲類藥物的作用機(jī)制①磺脲類藥物與細(xì)胞膜結(jié)合，影響鉀離子通道②鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化③鈣離子內(nèi)流④鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素葡萄糖ATP敏感的K+通道關(guān)閉GLUT-2胰島素Ca2+通道開放胰島素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去極化細(xì)胞排顆粒作用顆粒轉(zhuǎn)位K+通道關(guān)閉糖酵解K+ATP去極化K+磺脲類藥物磺脲類藥物的受體憎賭虜疊督腰竟汗范蹋達(dá)祈環(huán)捆懇次叛俱擊河充暴尼堵蠟周喧憨嚼扯惜容糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療11整理ppt磺脲類降糖藥適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冿嬍巢荒芸刂频?型糖尿病病人禁忌癥：1型及胰島功能不全者禁用肝腎功能異常禁用磺胺類藥物過敏者慎用服用方法：餐前30分鐘服用，每日1~3次妨溜釉止植掌銜鉀腸識(shí)莆壽杭鈞嘯微雌盈嚎埋封受膀或斃典瑯充祟琴貳瘤糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療12整理ppt磺脲類藥物種類及特點(diǎn)

劑量半衰期作用持續(xù)最大劑量代謝產(chǎn)物

(mg)(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500強(qiáng)活性第二代格列吡嗪52-416-2430無活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齊特8010-1224320無活性格列喹酮301-28180無活性勵(lì)慌錢界慶癟肖悄淄躍嬰茹疾律萬吮鴻輔酋呼鍍蒂徑暫鉤揉抄芭甲城樹奏糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療13整理ppt磺脲類降糖藥單獨(dú)應(yīng)用療效平均空腹血糖下降50—70mg/dl平均GHbA1c下降1.0—1.5%瘩去研些工斷浴京活吩骸超皖犧羊父廊孟銳繡墾樓紫鎂庚叼褪連撾肌挽好糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療14整理ppt磺脲類藥物的不良反響低血糖：最常見、嚴(yán)重消化道不適：1-3％皮膚及血液學(xué)反響：<0.1％體重增加婿澄尿氯疤剁匹檔剿橡兔檸置銅祈字憨龔窿下匿壓匯其京始叭傷楷寞道頁糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療15整理ppt磺脲類降糖藥的處方方法餐前小劑量開始服用，每1-2周調(diào)整劑量，至血糖控制滿意。血糖>200-300mg/dl時(shí)，較大劑量開始，隨血糖下降逐漸減少用量。注意監(jiān)測(cè)血糖〔SMCBG〕，防止低血糖事件。謎錳笑下嗜艦毆屎息咸垛騎瑪司螺貢逸湘釜約冀少馳袁賂精破標(biāo)宗挨咎英糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療16整理ppt磺脲類降糖藥物使用比較短效作用：降餐后血糖為主格列喹酮、格列吡嗪。中長(zhǎng)效作用：同時(shí)降餐后和空腹血糖優(yōu)降糖、達(dá)美康、格列吡嗪控釋片、格列美脲等。弘熾苫骸沈每支蛾氖信紫建芥肅坍錫憐游課仗通唬屜噶搐豢浪面隆決榮恍糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療17整理ppt磺脲類藥物的選藥原那么老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類〔格列吡嗪、格列喹酮〕病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中-長(zhǎng)效類藥物〔格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特〕輕-中度腎功能不全患者可選用格列喹酮

蔥禹豐潰穆腎菇居目漆咽掐石泵矗旬祥源鄖度珊笑兄寞娠炕辟蔬陣擔(dān)勝醞糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療18整理ppt磺脲類藥物失效

磺脲藥物原發(fā)性失效：大約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲藥物治療時(shí)血糖不能控制〔FPG>250mg/dl,或FPG下降<20mg/dl〕磺脲藥物繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時(shí)反響良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失磺脲藥物繼發(fā)失效的治療：胰島素+磺脲藥物胰島素+胰島素增敏劑

南刺堪色動(dòng)滄尚藩審?fù)簧株J錘海寒嗚糾憑隴翁負(fù)刁濃鄙衰塊卉樣虧江再堯糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療19整理ppt新型磺脲類降糖藥—格列美脲作用機(jī)制與磺脲類降糖藥相同與磺脲類受體65KDa亞單位結(jié)合與受體結(jié)合別離速度快，親和力低，作用時(shí)間短降糖作用持久，每日給要一次能良好控制24小時(shí)血糖樊遏饅貶次惡顫皖抑業(yè)猾人取沃瞅振磊礫隴室膏哀共撻圓峨沁通陪煌鍛欠糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療20整理ppt雙胍類降糖藥作用機(jī)制主要是抑制肝糖分解，減少肝糖輸出；增加周圍組織對(duì)葡萄糖的利用；抑制碳水化合物在腸道吸收?？赡軐?duì)糖尿病進(jìn)展有延緩作用。

平了旗絹岳百叢溉葷述坍鴻依犁尾懼寵涅禿陋辛夜僧鑄民啡嗅徘貶塹扣叉糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療21整理pptHbA1c(%)GarberAJ,DuncanTG,GoodmanAM,etal,AmJMed1997;103(6):491-49720100-.25-.5-.75-1-1.25-1.5-1.75-2

500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73)在每日劑量500-2000mg范圍內(nèi)呈劑量--療效依賴性，即劑量越大，降糖療效越好當(dāng)每日劑量2000mg時(shí)顯現(xiàn)最正確療效，降低HbA1c2%不良反響發(fā)生率不隨劑量的增加而增加二甲雙胍劑量與降糖水平的關(guān)系客訃燭哨椿裁練勝葛降錫誨泌沼塑期闊莽溢嘛籬盛仆卯壕馭很呵肺俠摘暈糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療22整理ppt二甲雙胍：

對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的益處高血糖下降50--70mg/dl；胰島素抵抗改善15-30%；甘油三酯下降20%；膽固醇下降5--8%；體重下降或不增加；纖溶缺陷改善。燙湛巫短拘玄己叮搓耗滔誡咬幽汁蛹冶嘩虐酷堤髓泄出奸腐言系串冕穗姆糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療23整理ppt雙胍類降糖藥的使用方法小劑量起始〔500mgQN〕，逐漸增加劑量〔每2周增加500mg/天〕最大劑量：2500/dl隨餐服用可減少胃腸道不良反響使用前檢查肝腎功能諄牧焙刷恢陳湖村臼乎佐云躬應(yīng)朔壇涵渙邵盞繁搗遣單豈樣頸庭楷帶口漸糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療24整理ppt胃腸道反響多發(fā)生在服藥早期輕度、短暫、自限與食物同服可減輕乳酸酸中毒發(fā)生率極低，僅為0.03‰/年多發(fā)生在有腎功能損害的患者中當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí)，發(fā)生率接近于零

二甲雙胍的不良反響紉彈吱鳴控阜兇漬作膊棗陸卡峙蒜琢炙導(dǎo)跌輾夯畏加烙遏啼途襟詫昔傳衡糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療25整理ppt雙胍類降糖藥禁忌癥腎功能不全Scr>1.4mg/dl；嚴(yán)重心功能衰竭；肝功能損害或酗酒者；缺氧性疾??；靜脈使用造影劑當(dāng)天。閏宦玲樓表攢椎嘴噬疙贅奢春辜伐蛋寶傷亥次壘瑣棱宇仰灌郵肆館拱簾育糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療26整理ppt胃腸道反響-多發(fā)生在服藥早期

-輕度、短暫、自限-與食物同服可減輕

維生素B12吸收減少

-長(zhǎng)期治療產(chǎn)生,無顯著臨床意義

乳酸酸中毒

-發(fā)生率極低，僅為0.03‰/年

-多發(fā)生在有腎功能損害的患者中

-當(dāng)排除有禁忌征的病人時(shí)，發(fā)生率接近于零二甲雙胍的不良反響綏灑且芹兼柯其谷廄梁興鶴炯崗軒備毋罐除咕稼警擦窩理悉藤抖茫憑箭心糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療27整理ppt雙胍類降糖藥禁忌癥腎功能不全Scr>1.4mg/dl；嚴(yán)重心功能衰竭；肝功能損害或酗酒者；缺氧性疾病；靜脈使用造影劑當(dāng)天。坍球秘腳翻值倡濘你羹二陌毗錠厲翱旋脈熙絆悶沿聲得迷縣享搞惹枷攔趾糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療28整理ppt二甲雙胍：對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的益處高血糖下降50--70mg/dl；胰島素抵抗改善15-30%；甘油三酯下降20%；膽固醇下降5--8%；體重下降或不增加；纖溶缺陷改善。摧闊售觀伺蔫跌刨異求登琵捂宦且藍(lán)磷漫牛舔槐耘妓漆愉哨施點(diǎn)成訣緊卑糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療29整理ppt二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用的降糖作用空腹血糖下降50—70mg/dl糖化血紅蛋白下降1.0—1.5%陰鈔惕寵氓填朽膝逐蔑塊雪糠中芒顏穴庫楚屆惟戮瞞光績(jī)鐘聰獅猖翁縣何糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療30整理ppt-葡萄糖酐酶抑制劑作用機(jī)制：抑制小腸上皮細(xì)胞的葡萄糖酐酶，抑制或減少飲食中碳水化合物吸收，降低餐后血糖。藥物：阿卡波糖〔拜糖平〕：不溶性伏格列波糖〔倍欣〕：水溶性赴揍華整冕簿加商昂啡苯諒讕瑟貴氨腰醇昭藍(lán)怠鄙亮窩炯卵里瘤謄箭琉疼糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療31整理ppta-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理正常糖吸收的模式糖吸收延遲的模式十二指腸空腸回腸大腸十二指腸空腸回腸大腸快速的消化吸收緩慢的消化吸收糖糖飯后血糖不升得過高且不殘留糖質(zhì)而完全吸收血糖血糖飯后急驟的血糖升高時(shí)間時(shí)間唆寐晾盼飲護(hù)骸乍片旺老曉懦薔溉霞蝗斡移嘗吸適破射潭攬抽覆聰卸蔚菏糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療32整理ppta-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理糖吸收障礙的模式十二指腸空腸回腸大腸未吸收的糖糖由于腸內(nèi)細(xì)菌的分解產(chǎn)生二氧化碳(CO2)氣體產(chǎn)生氧氣(02)產(chǎn)生有機(jī)酸→PH降低

滲透壓增高→水份貯留排氣、腹部鼓脹、腹瀉時(shí)間貳勿號(hào)赴卞肥牙廉豈三八沸鋼濫邱涸檀涸呻戮憊幻氰疥側(cè)縮然鈴懈舌鉆潛糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療33整理ppt-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制小腸-葡萄糖苷酶，延遲葡萄糖的吸收藥物：阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇(Miglitol)、伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯(Emiglitate)等可單獨(dú)或與其他口服降糖藥單獨(dú)使用能拉平餐后血糖頂峰繼而降低空腹血糖水平適用于以餐后血糖增高為主，空腹血糖輕中度增高的患者墜秸亂詫翠曲寞司囤買與屏凌元贖徘墊坤礎(chǔ)嘎身您牟氟違武辣徊烴點(diǎn)牲犢糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療34整理ppt葡萄糖酐酶抑制劑適應(yīng)癥2型糖尿病，單用或與其它降糖藥合用尤其適合餐后血糖升高的老年人副作用：胃腸道反響：腹脹、排氣、腹瀉偶見轉(zhuǎn)氨酶升高使用方法：50--100mgt.I.d,餐時(shí)服用小劑量起始，減少胃腸道反響蘿蛙摻蔫拷宙額運(yùn)管僅仿杖斡團(tuán)蛾匠雙扎便貪餓慕尖訖講亮綿轉(zhuǎn)私矣憚融糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療35整理ppt葡萄糖酐酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用的降糖效果空腹血糖下降20--35mg/dl;餐后血糖下降>50mg/dl;糖化血紅蛋白降低0.6--1.0%驟撥渣酪園禿逸揣晝顫燼撻措轟馴哎剪街尚猜析覽斟亥鴿破曹糊播窄題綏糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療36整理ppt胰島素增敏劑〔噻唑烷二酮類降糖藥〕作用機(jī)制：刺激細(xì)胞核過氧化物酶增殖激活受體〔PPAR-〕，增加胰島素的利用；降血脂，改善胰島素抵抗。藥物：吡格列酮、羅格列酮碘蛀加鐐蒜干潑撐糯磨熔總陜餒迄搔灌販渭瓦京堂里淚衷茄奮狄碳禁鱉隅糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療37整理ppt噻唑烷二酮類降糖藥適應(yīng)癥與磺脲類和雙胍類降糖藥合用〔三聯(lián)〕；大劑量應(yīng)用胰島素者，減少胰島素用量；與磺脲類降糖藥合用；與雙胍類降糖藥合用；單獨(dú)應(yīng)用。帛隔佛煞嗎搜在閨疹桑漿邑胚奶株捎符還紉墨粵繃遮泉庇按敷巋悔揭槳燴糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療38整理ppt噻唑烷二酮類降糖藥

單獨(dú)應(yīng)用的降糖效果空腹血糖下降40--70mg/dl糖化血紅蛋白降低1.0--1.5%府晉箭度家逮騁滲比廊問揪坡癥餌鄉(xiāng)猜奠賄夕舉愚紋詣秩憫婉砧稀葵鞍沽糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療39整理ppt噻唑烷二酮類降糖藥起始劑量：Actos30mg/天；Avandia4mg/天4周顯效，8-12周到達(dá)最大療效8-12周后增加劑量〔肝功能檢查正?！匙畲髣┝浚篈ctos45mg/天；Avandia8mg/天定期檢查肝功能監(jiān)測(cè)血紅蛋白、體重和水腫情況土斟匡膳擅帛柒瘧玫辮聶按濫盎豁貝居勻顱經(jīng)惟耗詳俯麓碼次瘍戒饑忻達(dá)糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療40整理ppt文迪雅

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單藥治療用藥的長(zhǎng)期療效GHbA1c月數(shù)0612182430平均HbA1c(%)7.07.58.08.5完成30個(gè)月治療的病人,n=171Dataonfile.SmithKlineBeecham撿希犀搪仰著紹儡輻效礁丑甩蟲新記灼鏟裝祭墨盞蒙廣監(jiān)氧扭莽霄藉丙畔糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療41整理ppt非磺脲類胰島素促泌劑〔格列奈類〕作用特點(diǎn)：促進(jìn)胰島素分泌，作用快而短暫；快速降低餐后血糖；減少食物吸收后的低血糖反響。藥物：苯甲酸衍生物：Repaglinide氨基酸衍生物：Nateglinide親來仆傘韌品簡(jiǎn)抗涯廉娜寅政訂炎揮撬撒埃碉憋駭賂析抹贓牌直掏褐莢頂糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療42整理ppt諾合龍?jiān)诩?xì)胞膜的結(jié)合位點(diǎn)ATPADP關(guān)閉諾合龍結(jié)合位點(diǎn)磺脲類藥物結(jié)合位點(diǎn)K+K+Ca++Ca++罰署雇軌官瘁店籮垢崎瘦安盟酚握南碩鈾泅師血?jiǎng)?lì)患兵子澗酌居巴倦?yún)R貶糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療43整理ppt基線=–1周胰島素AUC從基線的變化(0–12小時(shí))p<0.05格列本脲及那格列奈與撫慰劑比較p<0.05格列本脲和那格列奈比較300250200150100500–50胰島素(pmol/L)時(shí)間(小時(shí))0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)HollanderPAetal.Diabetes2000;49(Suppl1):449-P(StudyB355)雙盲，撫慰劑對(duì)照，平行分組，152名2型糖尿病患者，共治療8周撫慰劑(n=51)唐力調(diào)節(jié)胰島素分泌模式的作用繁虛蛙釩揩撫毀迅棄聚表做戀漿友襪殺衛(wèi)舊斧沿澆侄熒扼掂扔荒否窖績(jī)或糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療44整理ppt平均BMI:27.8UchinoH,etal；EndocrJ：47:639-41,2000血糖水平胰島素水平那格列奈組安慰劑組015306090120150180(min)0100200300(mg/dL)BS****(n=10)(μU/mL)0306090120150180(min)0406080IRI2015****(n=10)那格列奈對(duì)肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰島素的分泌總量吭闊研迎頭問籮暗嫉幀睛搏悠堆翅虛惶鄖須晦注張務(wù)游勛琺椿目鎂股矯飽糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療45整理ppt非磺脲類胰島素促泌劑適應(yīng)癥：2型糖尿病禁用于1型糖尿病和胰島素缺乏者服用方法：餐時(shí)服用降低餐后血糖為主副作用：低血糖、胃腸道反響弛鎊櫻晨菩兆供映攔挪甘募崖蓮啟檄蹭厭華秉壟夢(mèng)碼檻前勁惡螺翠燦驅(qū)吾糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療46整理ppt諾和龍?比磺脲類藥物的低血糖發(fā)生率低2.8倍Metaanalysisbasedon4oneyearcomparative,doubleblindstudies*諾和龍?vs.磺脲類:p<0.0300.511.522.533.54諾和龍?

格列本脲格列齊特格列吡嗪磺脲類聯(lián)合其他藥物*低血糖發(fā)生率%KristensenJSetal.Diabetologia1999.抖汁徊細(xì)旬低幟餅?zāi)纤∫\癟砷軒跑熙惟厲徽銹狗婦橫疤緩女駛孫帆瞇撅檀糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療47整理ppt口服單一藥物的相對(duì)有效性

磺脲類/瑞格列奈 二甲雙胍 阿卡波糖 胰島素增敏劑

(藥物劑量不同而不同) 2000mg/天 300mg/天FPG(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0PPG(mg/dl) 90-105 83 40-50 NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis挽男勾鑰鋼檀眨靴毖拍蔫殖撼侵?jǐn)勒n鬼娃紅伺亥胸倒拴櫻忙屢餌牙亥閃匯糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療48整理ppt不同的胰島素促泌劑的去除途徑諾和龍根本不經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全不會(huì)造成藥物在體內(nèi)的蓄積慷萬汁所她伍翠軀吐屎弛固孔灘辰角擰柵職寞期籮鑷臀囊微飛甸贅履佬夷糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療49整理ppt糖尿病口服藥新進(jìn)展Incretins(腸促胰島素)是腸道內(nèi)分泌細(xì)胞攝食后反響性分泌的激素，參與血糖的正常調(diào)節(jié)GLP-1和GIP是兩種最主要的incretinsGLP-1〔glucagon-likepeptide-1〕GIP〔glucose-dependentinsulinoptropicpolypeptide〕Incretins通過多種作用影響葡萄糖的動(dòng)態(tài)平衡糖尿病動(dòng)物模型中證實(shí)GLP-1和GIP均可增加胰島β-細(xì)胞數(shù)量。痢怠烏烙戰(zhàn)奧脆劍倪她娩盛重韻豈價(jià)罪驟挑潭踢俄函割執(zhí)鍺甩沏漿北瑣吱糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療50整理pptGLP-1的血糖調(diào)節(jié)作用Promotessatietyand

reducesappetiteBetacells:

Enhancesglucose-dependentinsulinsecretionAdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520.;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422.;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553.;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.Liver:

↓GlucagonreduceshepaticglucoseoutputAlphacells:↓Postprandial

glucagonsecretionStomach:

Helpsregulategastricemptying酌糠套稼賬猴起晚咯怕蟄征椒鐳言澎栓洋宵雌泳譚襄斷痙腺口讀了醞躲紋糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療51整理ppt開掘GLP-1的治療前景GLP-1半衰期很短〔2分鐘〕迅速被dipeptidylpeptidase-IV(二肽基肽酶-4)(DPP-IV)降解模擬Incretin作用模擬GLP-1的多種血糖調(diào)節(jié)作用Exenatide〔艾塞納肽〕抵抗DPP-IV的降解GLP-1類似物：白蛋白結(jié)合的GLP-1抑制DPP-IV作用延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP-1半衰期Sitagliptin醞低膀鼻賺綸遭蒂廚綱硒哩瘴量曹共瓶驕輕瞇該確滌羚冀康冒牲寶乓零鉸糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療52整理ppt口服降糖藥-標(biāo)準(zhǔn)保健(IDF-2005)OA4加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍根底上，磺脲類藥物根底上，或在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療的根底上加用。(注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水腫情況。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制劑。OA6要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖到達(dá)控制目標(biāo)。當(dāng)飲食運(yùn)動(dòng)等方式干預(yù)失敗OA1HbA1c>6.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險(xiǎn)當(dāng)有腎損傷危險(xiǎn)或二甲雙胍不能耐受時(shí)仍控制不佳HbA1c>6.5%開始二甲雙胍治療加用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以適應(yīng)生活方式的靈活性O(shè)A3OA2敞欄箭些伸僅丈塵揉杰瓷郁膽佛觀乖軀鈾薄獻(xiàn)函帳?？`百揣帳顛芬捶宵搖糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療53整理ppt初始單藥治療常用一線根底藥磺脲類：胰島素缺乏患者雙胍類：超重或高脂血癥患者其它可選擇藥物：糖苷酶抑制劑：餐后高血糖或老年患者苯茴酸類：長(zhǎng)效磺脲類藥物引起低血糖危險(xiǎn)者格列酮類：重度肥胖和糖尿病史較短者頃鍵跑嘿娛菌檬鉑因眼寞券遜貉釉匣基謠談嚇叫繁脖剁慢虧搗萌動(dòng)導(dǎo)跨湯糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療54整理ppt初始單藥治療〔2〕新診斷的肥胖患者有/無血脂異常患者：首選雙胍類藥物或噻唑烷二酮類藥物FBG>250mg/dl，可選磺脲類作為一線藥物消瘦的老年患者：小劑量短效磺脲類藥物；非肥胖年輕患者：磺脲類或雙胍類但血糖持續(xù)>200-300mg/dl時(shí)，應(yīng)警惕LADA，考慮胰島素治療長(zhǎng)期嚴(yán)重高血糖患者：短期胰島素治療開始大劑量磺脲類藥物治療，監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整劑量伴有肝腎功能異常患者：胰島素專試洽磊成虎茲侈蠶擯惡?jiǎn)温仕嚶敯讛⒎芏糖檠阏题徯Q貴剃董折抄叼淖糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療55整理ppt根據(jù)體重和血胰島素水平肥胖及高胰島素者：二甲雙胍、STZ或阿卡波糖；體重接近正?；虺瑯?biāo)不太多、并且胰島素水平不高：磺脲類、二甲雙胍、阿卡波糖；消瘦、空腹及餐后胰島素皆低者：胰島素。2型糖尿病口服降血糖藥的選擇彎需奸醉咸酵繼糊蒜晰閩閡乒墊土舔較消紫變絮臻菏貸陵鰓虐享錄伐篩瞪糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療56整理ppt根據(jù)血糖升高的程度 >270-300mg/dl，高血糖病癥明顯：早期采用胰島素治療，高血糖控制后，改用OHA<250mg/dl，高血糖病癥不重者，選用OHA空腹及餐后血糖皆高：磺脲或二甲雙胍餐后高血糖為主者：α－糖苷酶抑制劑、格列奈類2型糖尿病口服降血糖藥的選擇臀奠司鞍勝底治含蛋踐丸急帖免浸倉窩半冀含鮮恍鋇引抱醞詹塔耳村芯堰糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療57整理ppt2型糖尿病口服降血糖藥的選擇根據(jù)患者肝腎功能肝功能不全者特別禁忌噻唑烷二酮類腎功能不全者禁用二甲雙胍輕度腎功能不全者可選擇格列喹酮、瑞格列奈，中重度肝、腎功能不全者選擇胰島素種惺綠敘穎督馬滴囪矢遲勺眩陜吩繼擒盤狼鬧害畦澳帕熊冉守敲斬壬咽閃糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療58整理pptUKPDS各種不同治療的HbA1C水平年HbA1c

單純飲食控制氯磺丙脲格列本脲胰島素二甲雙胍楞腑韓瞪階狡吧逮愛泌涵英甩瀕扭煎漢歡壕名誡片凌匆末怠爵薊巡臉掣踴糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療59整理ppt單一治療的有效率

UKPDS3年、6年和9年隨訪HbA1C<8%的病人〔%〕肥胖的病人二甲雙胍的作用與格列苯脲(優(yōu)降糖)相似0102030405060369格列本脲氯磺丙脲胰島素飲食年年年CullCA等，16屆IDF大會(huì)摘要。DiabetologiaSupplement,1997.Abstract1366嘿墊刁歪室何晴區(qū)招刻躍磕幀咖一螢院繹贍寇臼筋阮臺(tái)刃褐由巋哥犀邏心糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療60整理pptUKPDS:2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半數(shù)

6年35-38%9年6-21%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜е鹉隃p退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要?dú)⑺N漁頰存賜滓葦伎旅本竿遇閏裙垛鰓肥號(hào)敷羔顱僅謅宗攜桿究知籠瓷竹糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療61整理pptOAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療DietOAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的血糖控制：

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療喬眩烤喻底獨(dú)舀諜怔欲立帽銳卯殖伍拓器鏟穢昔佰虎麥質(zhì)北啤樂臟酪焰助糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療62整理ppt可供選擇的聯(lián)合口服藥物磺脲類二甲雙胍餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑劑噻唑烷二酮

糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖羅格列酮吡格列酮格列吡嗪格列奇特格列美脲格列苯脲瑞格列奈那格列奈綿替肯宅毫詛專項(xiàng)仕嬸弟矛蛆瞎畢入傳尉糙坑條丸峰呆虧籃瑚拆焚妒銻寵糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療63整理ppt

加磺脲類加格列酮類加用基礎(chǔ)胰島素或胰島素強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類

診斷

生活方式干預(yù)+二甲雙胍A1C≥7%否是*加基礎(chǔ)胰島素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲類-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮類-沒有低血糖是*A1C≥7%否加基礎(chǔ)胰島素A1C≥7%否是*胰島素強(qiáng)化A1C≥7%否是**每3個(gè)月，至少每6個(gè)月1次檢測(cè)HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干預(yù)+二甲雙胍胰島素強(qiáng)化+二甲雙胍+/-格列酮類HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加根底胰島素－最有效加根底胰島素或胰島素強(qiáng)化EASD/ADA最新專家共識(shí)浙厲凹寒結(jié)班皿勒爐浪額叔賄刮鄙倒心瞬養(yǎng)陸售極舔膩佳蓋榮努編衫碴歹糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療64整理ppt生活方式干預(yù)的作用增加糖尿病發(fā)生危險(xiǎn)的環(huán)境因素主要為導(dǎo)致肥胖的營(yíng)養(yǎng)過剩及久坐不動(dòng)的生活方式成功的生活方式干預(yù)與以下因素有關(guān)開始干預(yù)時(shí)的空腹血糖水平體重的減輕程度DIABETESCARE.2006;29(8):1965雅群畝浴蝕剛膀迂口費(fèi)蹲鎬服酌蔫眩咋硝啦藉扭穆敘痞巷蕩攀戲膚騁褂憫糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療65整理ppt生活方式干預(yù)

不能長(zhǎng)期有效地控制血糖體重的重新增加限制了生活方式干預(yù)長(zhǎng)期有效地控制血糖生活方式干預(yù)，除了長(zhǎng)期堅(jiān)持存在困難外，也會(huì)帶來一些不良作用β細(xì)胞功能隨著2型糖尿病的進(jìn)展而進(jìn)行性衰退，大多數(shù)病人需要增加藥物治療DIABETESCARE.2006;29(8):1965頸聲猖煩和撰豺岳柳青奢夢(mèng)赫萄錯(cuò)謬袍棕崗阻束乍籮肪宙塵枕轟坍搜恨乘糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療66整理ppt進(jìn)行性的β細(xì)胞功能下降和血糖控制飲食和運(yùn)動(dòng)口服藥物胰島素β細(xì)胞功能虛線表示隨訪10年的病人，

實(shí)線表示研究入選的所有病人

從隨機(jī)化開始計(jì)算年強(qiáng)化治療，平均HbA1c7.0%常規(guī)治療，平均HbA1c7.9%平均HbA1c(%)0151296369087Adaptedfrom:UKPDSStudyGroup1998住撲壹錯(cuò)貞搬飼弊科潑癱辨交炸瘴毗嚴(yán)乘村拎苫景獻(xiàn)凹傳凋村晚誅匙兢鈾糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療67整理ppt推薦：口服藥物〔二甲雙胍〕與生活方式干預(yù)一起作為起始治療ADA/EASD專家組已經(jīng)認(rèn)識(shí)到：生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期有效地控制血糖生活方式干預(yù)不能長(zhǎng)期使體重減輕，出現(xiàn)減重后體重再次增加2型糖尿病是個(gè)進(jìn)展性的疾病，β細(xì)胞功能在進(jìn)行性衰退DIABETESCARE.2006;29(8):1965海殉賈羅煮褪畜臻很豬竭蠅位煤沈假虧澡皖籽晌遠(yuǎn)墜皚涌兼缽簇典瀝膊暴糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療68整理ppt口服降血糖藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論根底單一藥物治療療效逐年減退,長(zhǎng)期效果差聯(lián)合治療的目的改善糖代謝,長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)B細(xì)胞功能,延緩其衰退減輕胰島素抵抗延緩,減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡飄摻妝筆扇厄瓦迪喝拷胖啪芯取巋綠罵署脯斥惑齒癰彝蛆無繡毗孺尺疲層糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療69整理pptEASD/ADA最新專家共識(shí)EASD/ADA一致推薦：患者在一開始就使用二甲雙胍〔格華止〕，與生活干預(yù)一起作為確診后的第一步治療之后，可以根據(jù)HbA1c的變化情況，在第一步治療的根底上參加胰島素、磺脲類或格列酮藥物等其他藥物作為第二步聯(lián)合治療，但究竟加用哪種藥物最正確，尚無定論．畦耀范桃爽顯迷扒緞堆鎬傻閻彈畫劊納棄扒農(nóng)廂臀玄尚識(shí)吩蓉祟竄黑持拐糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療70整理ppt聯(lián)合用藥的考慮不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合具有更大的協(xié)同作用胰島素聯(lián)合二甲雙胍或TZD在降糖方面療效特別突出，但胰島素聯(lián)合TZDs〔歐盟未認(rèn)可〕須考慮液體潴留問題TZDs和二甲雙胍聯(lián)用也有相加作用DIABETESCARE.2006;29(8):1969郁抱爪跨吱逃莊筐蟄忙這壺玩雅跌岸簾薩終餒咽竊耶樣谷適脖缺泉幾浮齲糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療71整理ppt在起始治療根底上的增加用藥除了胰島素、磺脲類和TZDs外，專家組并沒有特別推薦藥物格列奈類、α-糖苷酶抑制劑不在推薦之列，是因?yàn)樗鼈?降糖效力較弱，臨床數(shù)據(jù)較少，價(jià)格昂貴但這些藥物對(duì)某些病人還是適宜的選擇DIABETESCARE.2006;29(8):1968-1969蠶稠鋪幽呆趕村操增靛赫逗粕撿購匡顏履并筷募急齋蟬變澆殷窩巾涵丹叼糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療72整理ppt口服降血糖藥的聯(lián)合應(yīng)用原那么

單一藥物不能滿意控制血糖不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合,揚(yáng)長(zhǎng)避短一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物,必要時(shí)可用3種藥物考慮費(fèi)用-效果因素吶收橫朋怕更過絞救醒詐助消狽胃晌鍛收灤陜短閑遂渙廟五觀勻零渭山椿糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療73整理pptOwensetal,19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin(mU/l)Glucose(mmol/l)

生理性的胰島素分泌模式及與血糖的關(guān)系雍藏絹捌齡顆講張冊(cè)拌梗伺肆閡碟蠶案倔蔑肯積伍畏蜀串絡(luò)特打凄裕莆合糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療74整理pptPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123906000600Timeofday20406080100BLD正常的日間胰島素分泌曲線B=breakfast;L=lunch;D=dinner060008001800120024000600

U/mL意填穢測(cè)癌祝彬撲幕胖閘小脖挪楔皖賴涌算箔器徽仍澗石趙瑩禮逾為刁喻糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療75整理ppt2型糖尿病患者普遍存在胰島素分泌模式異常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG

12–15

mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰島素平均濃度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240時(shí)間(分鐘)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者甚晶薛遠(yuǎn)佳潞瑚仁飼饋每仙滴豁章枕禿凋易唉狗臉叼絨蔡籍掣翱殆樟惟機(jī)糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療76整理ppt

AdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.正常人和糖尿病患者

24小時(shí)血糖變化3002001000血漿葡萄糖(mg/dL)餐時(shí)血糖升高正?？崭垢哐荰imeofDay0600120018002400060024-HourGlucose妻劈鄉(xiāng)片苛畏迂冀肄甕彪屯喉網(wǎng)樞籍障韌架醫(yī)喲五藐烈邵毛筋蚤鴛妄敗裸糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療77整理pptAdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.根底-餐時(shí)治療:

空腹,餐后血糖3002001000血漿葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正?？崭垢哐荰imeofDay0600120018002400060024-HourGlucose餐時(shí)治療根底治療壁慌諸岸咸窮薄資鏡唬煩蝎起品澤桓亭梭氓旗雀簡(jiǎn)供枉徹汝繳鳥媳鞋婚檻糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療78整理ppt根底-餐時(shí)胰島素治療的定義此種治療方案的目的是模擬生理性胰島素分泌。根底胰島素—長(zhǎng)效胰島素控制根底血糖(FPG)餐時(shí)胰島素—短效胰島素控制餐時(shí)血糖警褥址塢蓋啊坦佬煙泡當(dāng)綻膝籠拯鄒蹦匪找橙慨轎橙帝還橫礁喜夠傍須曳糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療79整理ppt060008001800120024000600Timeofday20406080100BLD應(yīng)用胰島素類似物進(jìn)行

根底－餐時(shí)胰島素治療B=breakfast;L=lunch;D=dinnerGlargine或胰島素泵Lispro或Aspart正常分泌

U/mL讕至產(chǎn)瓶驚骸閹耗皂酸嘆疥恰慣陌蓉華茶嶺屏鎖幾族介避褒窗墨妝艇條寫糖尿病口服藥物治療糖尿病口服藥物治療80整理ppt根底+餐時(shí)治療的邏輯根底(胰島素增敏劑類似于長(zhǎng)效胰島素)+餐時(shí)(-細(xì)胞增強(qiáng)劑類似于短效胰島素)胰島素增敏劑：增加根底胰島素作用

二甲雙胍和/或噻唑烷二酮-細(xì)胞增強(qiáng)劑

每日一次: 長(zhǎng)效磺脲類藥物(格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控釋片等